Abstract

Background/Aspecte/Obiective. Studiile privind disgenesia gonadică parțială 46,XY (PGD) s-au axat pe caracteristicile moleculare, gonadice, genitale și hormonale; se cunosc puține lucruri despre urmărire. Scopul nostru a fost de a analiza rezultatele pe termen lung ale PGD. Metode. Studiu longitudinal retrospectiv efectuat la un serviciu de referință din Brazilia. Zece pacienți au fost evaluați pentru prima dată în anii 1990 și au fost urmăriți până în anii 2010; urmărirea a variat între 13,5 și 19,7 ani. Toți au fost crescuți ca bărbați și aveau cel puțin un testicul scrotal; doi purtau mutații NR5A1. Principalele rezultate au fost: condițiile asociate, dezvoltarea pubertății și creșterea. Rezultate. Toți pacienții au avut o dezvoltare motorie normală, dar trei au prezentat tulburări cognitive; cinci au avut diverse afecțiuni asociate. La sfârșitul perioadei prepubertare, FSH a fost ridicat sau înalt-normal la 3/6 pacienți; LH a fost normal la toți. La ultima evaluare, FSH era ridicat sau înalt-normal la 8/10; LH era ridicat sau înalt-normal la 5/10; testosteronul era scăzut la unul. Înălțimea finală în nouă cazuri a variat de la -1,57 la 0,80 SDS. Toți au avut pubertate spontană; doar unul a avut nevoie de terapie androgenică. Concluzii. Există un prognostic bun pentru creștere și dezvoltare pubertară spontană, dar nu și pentru fertilitate. Deși sunt necesare studii suplimentare, este recomandabil screeningul pentru tulburări de învățare.

1. Introducere

Disgeneza gonadică parțială (PGD), una dintre tulburările 46,XY de dezvoltare sexuală (DSD) , este o tulburare rară caracterizată prin ambiguitate sexuală datorată unor grade variabile de disgeneză testiculară la indivizi fără un tablou sindromatic care au un cariotip masculin normal.

Histologia testiculelor disgenetice poate varia de la gonade cu câteva structuri tubulare și predominanța țesutului fibros până la cele cu anomalii ușoare, cum ar fi reducerea diametrului tubular mediu și a numărului mediu de celule germinale și de celule Sertoli pe profil tubular . Testiculele disgenetice pot fi găsite bilateral sau pot fi asociate cu gonade striate, iar gradul de disfuncție embrionară a celulelor Sertoli și Leydig determină gradul de virilizare a organelor genitale interne și externe . Astfel, fenotipul genital poate varia în mod predominant de la masculin la feminin, inclusiv cazuri de ambiguitate sexuală marcată .

PGD a fost inițial considerată de mulți autori ca o variantă a disgenesiei gonadice complete 46,XY (CGD), care se caracterizează prin gonade striate bilaterale și organe genitale interne și externe feminine. Cu toate acestea, mutațiile în gena SRY (regiunea de determinare a sexului Y), care au fost descrise în multe cazuri de CGD XY , sunt rareori observate în PGD . În ultimii ani, atât mutații heterozigote cât și homozigote în gena NR5A1 (Nuclear Receptor Subfamily 5, Group A, Member 1), care codifică proteina SF1 (steroidogenic factor 1), au fost găsite la aproximativ 15% dintre pacienții cu PGD .

Există un risc ridicat de neoplazie a celulelor germinale în gonadele striate ale acestor indivizi, care poate ajunge la 35% ; ca urmare, este indicată gonadectomia profilactică . Tumorile pot apărea, de asemenea, în testiculele disgenetice, în special în cele cu disgeneză marcată, care nu sunt localizate în scrot . Astfel, atunci când pacienții sunt crescuți ca masculi, conservarea testiculelor trebuie evaluată cu atenție.

Principalul diagnostic diferențial al PGD este disgenesia gonadică mixtă (MGD), unul dintre DSD asociate cu anomalii ale cromozomilor sexuali . PGD și MGD împărtășesc caracteristici gonadale și genitale similare; cu toate acestea, în MGD există mozaicism cu o linie celulară 45,X și una sau mai multe linii cu un cromozom Y normal sau anormal din punct de vedere structural . În consecință, pacienții cu MGD pot prezenta trăsături clinice ale sindromului Turner, inclusiv statură scurtă, dismorfisme și malformații cardiovasculare și renale.

Distingerea PGD de MGD depinde de cariotip, care trebuie să includă analiza unui număr suficient de celule pentru a exclude mozaicismul cu un grad ridicat de încredere .

Majoritatea studiilor privind PGD s-au concentrat asupra caracteristicilor sale gonadice și genitale și a hormonilor sexuali și, de asemenea, asupra căutării de mutații în genele implicate în diferențierea testiculară; cu toate acestea, se cunosc puține lucruri despre alte aspecte ale tabloului său clinic, inclusiv creșterea, pubertatea și posibilele afecțiuni clinice asociate. În consecință, atunci când se pune diagnosticul, este dificil să se ofere informații complete părinților cu privire la prognostic.

Între 1996 și 1998 am avut ocazia să evaluăm 13 pacienți cu PGD, toți crescuți ca masculi, folosind aceleași criterii clinice și histopatologice . Acești pacienți au fost, de asemenea, supuși acelorași evaluări citogenetice și moleculare , iar mulți dintre ei au fost urmăriți în spitalul nostru universitar de atunci. Scopul acestui studiu a fost de a analiza urmărirea pe termen lung a acestor pacienți, pentru a stabili mai bine prognosticul acestei afecțiuni.

2. Pacienți și metode

Dece dintre cei 13 pacienți raportați anterior de grupul nostru (Scolfaro et al.) au fost urmăriți în Spitalul Universitar și au fost incluși în acest studiu. Șapte dintre ei au fost urmăriți în mod regulat în serviciul de endocrinologie pediatrică, iar ceilalți trei au fost văzuți recent de noi. Aceste zece cazuri, descrise în tabelul 1, corespund cazurilor 1, 3-9, 11 și 13 ale lui Scolfaro et al.

Pacienții au fost consultați pentru prima dată la noi în anii 1990, cu vârste cuprinse între 14 zile și patru ani; nouă au fost trimiși în primul an de viață. În Scolfaro et al.’s, diagnosticul de PGD a fost susținut de constatările de genitalitate ambiguă, un cariotip 46,XY cu bandă G cu analiza celulelor 16-32, răspuns negativ al testosteronului la testul hCG fără creștere a precursorilor sintezei de testosteron (progesteron, dehidroepiandrosteron și androstendion), niveluri scăzute de AMH, prezența unei gonade striate la doi pacienți și, în toate cazurile, cel puțin o gonadă cu caracteristici histopatologice compatibile cu disgenesia testiculară (diametru tubular mediu anormal, hipoplazie tubulară severă, indice de fertilitate tubulară scăzut, hipoplazie germinală severă și/sau hiperplazie a celulelor Sertoli).

În momentul primei vizite la serviciul nostru, evaluarea hormonului luteinizant (LH), a hormonului de stimulare a foliculilor (FSH), a progesteronului, a androstendionului, și dehidroepiandrosteron fusese efectuată prin radioimunodozare în serviciul nostru, iar cea a hormonului anti-müllerian (AMH) printr-un test imunoenzimatic, folosind anticorpi împotriva AMH recombinant uman, în laboratorul Unité de Recherches sur l’Endocrinologie du Developpement (INSERM), Montrouge, Franța. Testul cu gonadotropină corionică umană (hCG) fusese efectuat prin măsurarea nivelului de testosteron total înainte și la 24 de ore după ultima dintr-o serie de 3 injecții intramusculare zilnice de 2000 UI de hCG (Profasi, Serono) și a fost considerat normal atunci când pacientul a prezentat o creștere a nivelului de testosteron mai mare de 4.9 nmol/L (1,4 ng/mL) .

Vârsta mamei la naștere a variat între 19 și 46 de ani (media 28 de ani), iar a tatălui între 16 și 52 de ani (media 31,1 ani). În cadrul a nouă gestații la termen, greutatea la naștere a variat de la 2470 la 3750 g (media 3097 g) și lungimea de la 46 la 51,5 cm, cu o medie de 48,4 cm. Niciun pacient nu a avut părinți consangvini și doar doi au avut antecedente familiale de ambiguitate genitală: cazul 2 (un văr primar îndepărtat o dată) și cazul 5 (mătușa maternă și mătușa mare).

Meatul uretral a fost cel mai frecvent penian (6/10). Testiculele disgenetice bilaterale au fost găsite în 6/10 cazuri și testiculul disgenetic cu streașină contralaterală a fost găsit în două cazuri. În restul cazurilor a existat un testicul disgenetic unilateral; într-unul dintre cazuri, gonada contralaterală era absentă, iar în celălalt nu fusese biopsiat. Derivații müllerieni au fost găsiți la doi pacienți. Toți pacienții au fost crescuți ca băieți și aveau cel puțin un testicul în scrot. Toți prezentau absența mutațiilor în genele SRY sau WT1 (Wilms Tumor 1) . Doi dintre ei (cazurile 2 și 3) prezentau mutații heterozigote ale NR5A1, o p.Lys38* și, respectiv, o p.Ser32Asn.

La momentul ultimei evaluări clinice în serviciul nostru, vârsta pacienților a variat între 15,5 și 19,8 ani (media 18 ani); timpul mediu între prima și ultima evaluare clinică în serviciul nostru a fost de 17,3 ani (intervalul 13,5-19,7 ani). Datele de urmărire au fost obținute din dosarele medicale și au inclus dezvoltarea neuromotorie, tulburările de învățare, malformațiile congenitale, bolile dobândite, concentrațiile hormonului foliculostimulator (FSH), hormonului luteinizant (LH) și testosteronului total (determinat prin electrochimiluminiscență), analiza materialului seminal și apariția neoplaziei testiculare. Intervalul normal de pubertate masculină pentru FSH, LH și testosteron a fost, respectiv, de 1,5-12,4 UI/L, 1,7-8,6 UI/L și 2,86-8,10 ng/mL. Analiza materialului seminal a fost efectuată în conformitate cu cele mai recente orientări ale Organizației Mondiale a Sănătății .

Datele de creștere au fost, de asemenea, colectate din fișele medicale, precum și datele privind dezvoltarea pubertății, care a fost evaluată luând în considerare vârsta de apariție a primelor semne de pubertate și progresia acesteia. Înălțimile pacienților au fost exprimate ca scor de deviație standard (SDS) folosind datele de referință de la CDC (NCHS/CDC 2000). Înălțimea finală a fost considerată atunci când rata de creștere a fost ≤1,0 cm/an la pacienții care au finalizat dezvoltarea pubertară (cel puțin stadiul Tanner 4). Ori de câte ori a fost disponibilă măsurarea părinților biologici, înălțimea țintă a fost calculată ca fiind (înălțimea maternă + înălțimea paternă + 12,5 cm)/2 ± 6,5 cm .

Consiliul de evaluare instituțională a aprobat acest studiu (776/2007).

3. Rezultate

Toți pacienții au avut o dezvoltare motorie normală, dar trei au prezentat tulburări de învățare de etiologie necunoscută (care au fost ușoare în două cazuri și moderate în unul). Cinci aveau diverse afecțiuni asociate, inclusiv reflux vezico-ureteral în două cazuri și dismorfisme faciale la un pacient. Hipotiroidismul primar cu anticorpi antitiroidieni negativi a fost diagnosticat la unul dintre pacienții cu mutație NR5A1 la vârsta de 12 ani (cazul 2); au fost observate, de asemenea, pierderea auzului din cauza infecțiilor urechii medii, probleme psihiatrice și obezitate (câte un caz fiecare) (Tabelul 2). Nu a existat niciun caz de neoplazie testiculară.

S-au analizat, de asemenea, rezultatele măsurătorilor gonadotropinelor (FSH și LH) și ale testosteronului în timpul urmăririi. Datele privind măsurarea gonadotropinelor la sfârșitul perioadei prepubertare, între zece și 12 ani, au fost disponibile pentru șase pacienți (cazurile 2, 4, 6, 7, 8 și 10). Nivelurile de FSH au fost în limita superioară a intervalului normal de pubertate masculină sau mai mari la 3/6 pacienți (cazurile 2, 6 și 7), în timp ce nivelurile de LH au fost normale în toate cazurile (figurile 1 și 2).

Figura 1

Nivelurile de FSH măsurate prin electrochimiluminescență la diferite vârste la pacienții cu disgenesie gonadică parțială. Valorile FSH sunt prezentate pe axa – pe o scară logaritmică. Liniile punctate de pe -axa reprezintă limitele normale superioare și inferioare ale nivelurilor FSH la băieții puberali (1,5-12,4 UI/L).

Figura 2

Nivelurile de LH măsurate prin electrochimiluminescență la diferite vârste la pacienții cu disgenesie gonadică parțială. Valorile FSH sunt prezentate pe axa – pe o scară logaritmică. Liniile punctate de pe -axa reprezintă limitele normale superioare și inferioare pentru nivelurile de LH la băieții aflați în pubertate (1,7-8,6 UI/L).

La ultima evaluare hormonală (medie 16.5 ani; interval 12,6-20,5 ani), concentrațiile de FSH au fost ridicate la 4/10 pacienți (cazurile 2, 3, 7 și 9), în limita superioară la patru (4, 5, 6 și 10) și normale la doi (1 și 8) (figura 1). La rândul lor, concentrațiile de LH au fost ridicate la 4/10 pacienți (cazurile 3, 6, 7 și 9), în limita superioară la unul (cazul 1) și normale la cinci (2, 4, 5, 8 și 10) (figura 2).

Măsurile de testosteron au putut fi obținute de la 9/10 pacienți aflați în intervalul de vârstă pubertară. Nivelurile au rămas normale în șapte cazuri, au rămas la limita inferioară a normalității la unul și au scăzut la un pacient (cazul 10), care a primit terapie de substituție androgenică (figura 3). Nouă pacienți atinseseră înălțimea finală, care a variat între -1,57 și 0,80 SDS, iar în două dintre cele opt cazuri pentru care erau disponibile informații privind înălțimea părinților, aceasta a fost mai mică decât intervalul prezis genetic (înălțimea țintă ±6,5 cm). Un pacient (cazul 4) era încă în creștere, cu o viteză normală și în intervalul țintă parental (tabelul 3).

Figura 3

Nivelurile de testosteron măsurate prin electrochimiluminescență la diferite vârste la pacienții cu disgenesie gonadică parțială. Valorile FSH sunt prezentate pe axa – pe o scară liniară. Liniile punctate de pe axa – reprezintă limitele normale superioare și inferioare pentru nivelurile de testosteron la băieții aflați în pubertate (2,86-8,10 ng/mL).

Pubarhia a avut loc la o vârstă medie de 12,0 ani (interval 9-15 ani). Opt pacienți au avut o dezvoltare pubertară completă și spontană (≥ stadiul Tanner 4), unul era în stadiul G4P4 la 15,5 ani (cazul 4), iar altul (cazul 10) a primit terapie androgenică la 17,6 ani, când dezvoltarea pubertară era G3P3; câteva luni mai târziu a ajuns în stadiul G4P4. Cei șapte pacienți care au fost urmăriți cu regularitate în serviciul nostru de endocrinologie pediatrică au avut o evoluție normală a pubertății; majoritatea aveau un volum testicular scăzut. Trei pacienți au avut un număr de spermatozoizi; toți aveau oligozoospermie severă și motilitate scăzută, iar doi aveau, de asemenea, o vâscozitate anormală a materialului seminal.

4. Discuție

În DSD, atribuirea sexului trebuie să se bazeze pe un diagnostic precis al etiologiei care stă la baza afecțiunii. Împreună cu aspectul genital și opțiunile chirurgicale, acest lucru va permite stabilirea unui prognostic privind necesitatea unei terapii de substituție pe tot parcursul vieții, fertilitatea potențială și riscul de malignitate și, de asemenea, posibilele afecțiuni asociate. Cu toate acestea, în cazul PGD, prognosticul nu este încă clar stabilit.

Rezultatele noastre au arătat că toți pacienții au avut o dezvoltare neuromotorie normală, că majoritatea au avut o creștere normală și că nu a existat un model consistent de afecțiuni asociate. Cu toate acestea, deși tulburările de învățare nu sunt de obicei o caracteristică a DSD, în acest eșantion ele au fost observate într-o proporție semnificativă de cazuri (aproape o treime), inclusiv la un pacient cu dificultăți moderate. Deși această asociere poate fi întâmplătoare, se poate lua în considerare și posibilitatea ca ambele afecțiuni, disgenesia testiculară și tulburările cognitive, să aibă aceeași origine.

Constatări interesante în ceea ce privește cei doi pacienți ai noștri purtători ai unei mutații NR5A1 sunt hipotiroidismul la unul dintre ei și schizofrenia la celălalt. Hipotiroidismul primar dobândit nu a fost descris ca o caracteristică a pacienților cu PGD, cu sau fără mutații NR5A1. Prevalența scăzută a acestor afecțiuni la tinerii cu vârste cuprinse între 11 și 18 ani (0,113%) și faptul că este și mai rară la bărbați, cu un raport de 1 : 2,8 între bărbați și femei , fac ca această constatare să fie demnă de luat în seamă, chiar dacă expresia ARNm NR5A1 în glanda tiroidă este foarte scăzută . Pe de altă parte, există o publicație recentă a două femei cu mutații în această genă care prezentau simptome psihiatrice .

Absența tumorilor testiculare în acest eșantion demonstrează că menținerea testiculelor în pliurile labioscrotale ale pacienților crescuți ca masculi este o procedură relativ sigură, cel puțin până la sfârșitul pubertății.

S-au obținut constatări relevante în ceea ce privește dezvoltarea pubertară. Deși la 4/9 pacienți s-au obținut rezultate pozitive la testele de stimulare cu hCG în sugar sau copilărie, dezvoltarea pubertară spontană a avut loc în toate cazurile. Întârzierea pubertății nu a fost observată, iar în 9/10 cazuri a existat o progresie normală a pubertății, ceea ce indică puternic faptul că există un prognostic bun în ceea ce privește pubertatea spontană la pacienții cu DGP crescuți ca masculi atunci când cel puțin un testicul poate fi păstrat în scrot.

De fapt, în 7/9 cazuri nivelurile de testosteron au fost în intervalul normal în timpul adolescenței, deși o creștere progresivă a LH în jumătate din cazuri ridică posibilitatea ca disfuncția celulelor Leydig să devină evidentă la vârsta adultă. Pe de altă parte, nivelurile ridicate de FSH la majoritatea pacienților, uneori observate la începutul adolescenței, au indicat că funcția de reproducere a fost afectată, ceea ce a putut fi demonstrat la acei pacienți la care s-a obținut numărul de spermatozoizi.

Câțiva pacienți cu mutații NR5A1 și PGD 46,XY s-au dovedit a avea o producție normală de testosteron în adolescență, inducând o virilizare spontană , deși urmărirea a indicat o insuficiență gonadică progresivă cu FSH ridicat în astfel de cazuri. O imagine similară a fost observată la cei doi pacienți ai noștri cu mutații NR5A1 (cazurile 2 și 3) și, de asemenea, la celelalte opt cazuri fără mutații în această genă. Cu toate acestea, după cunoștințele noastre, nu sunt disponibile alte studii privind urmărirea pe termen lung a pacienților cu PGD crescuți ca masculi care să permită o comparație cu eșantionul nostru.

5. Concluzii

Pacienții cu PGD crescuți ca masculi care au cel puțin un testicul în regiunea labioscrotală au un prognostic bun în ceea ce privește creșterea și dezvoltarea pubertară spontană, dar nu și în ceea ce privește fertilitatea spontană. Deși sunt încă necesare studii suplimentare, rezultatele noastre au indicat, de asemenea, că managementul indivizilor cu această afecțiune ar trebui să includă depistarea tulburărilor de învățare.

Conflict de interese

Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.

Recunoștințe

Autorii sunt recunoscători Laboratorului Clinic Principal al Spitalului Universitar și Laboratorului de Citogenetică al Departamentului de Genetică Medicală al Universității de Stat din Campinas (UNICAMP). Această lucrare a fost susținută de FAPESP (2008/54776-1 și 2011/02865-3) și CNPq (301980/2009-8).

.