În timp ce existența ADHD continuă să fie dezbătută în unele cercuri, descrierile sindromului datează încă din secolul al XVIII-lea, iar tratamentul său de la un raport al lui Charles Bradley din 1935.1 De atunci a ajuns să fie recunoscut pe scară largă de mulți ca fiind cea mai frecventă tulburare de neurodezvoltare a copilăriei. Este mai probabil să fie diagnosticat la băieți și afectează în mod negativ realizările academice și sociale. Netratată, afecțiunea își pune amprenta asupra stimei de sine și a încrederii în sine a copilului.

Comorbiditatea este regula, deoarece ADHD coexistă adesea cu alte simptome și tulburări, inclusiv ticuri, anxietate, dereglarea dispoziției, comportament disruptiv și/sau dificultăți de învățare. Mai mult decât atât, persoanele care au ADHD prezintă un risc crescut pentru o tulburare de consum de substanțe.

ADHD este o afecțiune cronică care poate dura toată viața. Aproximativ 50% dintre copiii cu această tulburare continuă să experimenteze simptome debilitante până la vârsta adultă. În timp ce hiperactivitatea și impulsivitatea notabile pot scădea, neatenția și deficitele de funcționare executivă persistă adesea. Adulții cu ADHD au rate semnificativ mai mari de divorț, șomaj, încălcări ale regulilor de circulație, consum de substanțe și arestări decât colegii lor neafectați.

În timp ce ADHD reprezintă în mod clar o povară semnificativă pentru individ, familie și societate în general, a existat o dezbatere cu privire la diagnosticarea și tratamentul său. Diagnosticarea excesivă este un motiv de îngrijorare, deoarece poate cauza medicalizarea variantelor normale din populație și poate duce la intervenții terapeutice inutile care pot avea un beneficiu mic sau deloc și care prezintă riscuri inacceptabile de efecte adverse. Tratarea excesivă nu numai că împovărează pacienții cu efecte adverse, dar deturnează și copleșește resursele medicale limitate și alte resurse esențiale pentru gestionarea celor cu boala reală.

Pentru a aborda preocupările legate de diagnostic și tratament, este esențial să se înțeleagă modul în care este diagnosticat ADHD. La fel ca în cazul majorității, dacă nu al tuturor tulburărilor neuropsihiatrice, nu există un gold-standard sau un test neuroimagistic stabilit pentru a confirma diagnosticul de ADHD; nici nu există biomarkeri bine stabiliți – diagnosticul și tratamentul sunt mai degrabă orientate spre simptomatologie decât spre etiologie. Prin urmare, diagnosticul depinde de fenomenologie, rapoarte subiective și observații clinice ale simptomelor afecțiunii care conduc la disfuncție.

Diagnostic

Diagnosticul contemporan de ADHD bazat pe criteriile DSM-5 necesită prezența a 6 sau mai multe simptome de neatenție și/sau 6 sau mai multe simptome de impulsivitate și hiperactivitate la copii. Criteriile pentru ADHD sunt ușor diferite pentru adulți: cei cu vârsta de 17 ani și peste trebuie să demonstreze doar 5 simptome pentru a îndeplini criteriile. DSM-5 stipulează, de asemenea, că simptomele trebuie să fie prezente în 2 sau mai multe medii, să înceapă înainte de vârsta de 12 ani, să cauzeze disfuncții notabile și să nu apară în principal în contextul unei boli psihotice sau să fie mai bine explicate de o altă tulburare mintală sau afecțiune medicală.

DSM-5 nu este singura nosologie de diagnostic. Deși este folosită în mod obișnuit în SUA, o mare parte a lumii folosește ICD-10. ICD-10 se referă la ADHD ca tulburare hiperkinetică (HD), iar diagnosticul necesită prezența simptomelor atât de hiperactivitate, cât și de neatenție, prezente înainte de vârsta de 6 ani. Având în vedere inconsecvențele criteriilor de diagnostic pentru această afecțiune la nivel mondial și de-a lungul timpului, ne putem aștepta la estimări discrepante ale prevalenței sale de la o regiune la alta și de-a lungul anilor.

Tabelele rezumă criteriile de diagnostic DSM și ICD.

Prevalența

În 2007, Polanczyk și colegii2 au realizat prima meta-analiză cuprinzătoare a prevalenței ADHD în rândul copiilor și adolescenților. Aceștia au încercat să evalueze prevalența cumulată la nivel mondial a ADHD sau HD prin includerea a 102 studii care au constat în 171.756 de subiecți cu vârsta de 18 ani și mai tineri din întreaga lume și care au utilizat criteriile DSM sau ICD pentru diagnosticare. Aceștia au constatat că prevalența cumulată la nivel mondial a ADHD/HD este de 5,29%, pe baza unor date semnificativ variabile.

În analiza lor, prevalența dintre studii a variat în primul rând din cauza diferențelor metodologice, inclusiv a criteriilor de diagnosticare utilizate, a surselor de informații și a aderenței la cerința ca afectarea să fie prezentă pentru a pune un diagnostic. De fapt, estimările de prevalență bazate pe DSM-IV au fost mai mari decât cele bazate pe ICD-10. În mod interesant, originea geografică a jucat un rol limitat. Deși estimările de prevalență din Africa și Orientul Mijlociu au fost mai mici decât cele din America de Nord, nu au existat alte diferențe geografice semnificative.

Erik Willcutt3 a publicat ulterior o meta-analiză cuprinzătoare pentru a estima prevalența ADHD pe baza criteriilor din DSM-IV. El a inclus 86 de studii cu copii și adolescenți și 11 studii cu adulți. El a constatat, de asemenea, o mare variabilitate a estimărilor de prevalență între studiile individuale. El a raportat că estimarea cumulată a prevalenței ADHD a fost de 5,9% până la 7,1% pentru copii și adolescenți. Acest lucru a fost valabil indiferent dacă ADHD a fost diagnosticat prin evaluări ale părinților în chestionare, evaluări ale profesorilor sau printr-o procedură de diagnosticare a celei mai bune estimări atunci când au fost aplicate toate criteriile de diagnosticare DSM-IV. Estimarea cumulată la adulții tineri a fost de 5,0% și s-a bazat pe măsurători de auto-raportare. Atunci când metodologia utilizată pentru diagnosticarea ADHD a fost controlată, nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește prevalența între țări sau regiuni ale lumii.

În 2015, Thomas și colegii4 au publicat o meta-analiză care a constat din 175 de studii eligibile pe o perioadă de 36 de ani la nivel mondial. Aceștia au demonstrat o prevalență globală cumulată de 7,2 % și au constatat că estimările de prevalență pentru ADHD au fost mai mici atunci când a fost utilizat DSM-IIIR, comparativ cu DSM-IV, și atunci când studiile au fost efectuate în Europa, comparativ cu America de Nord.

În 2015, Polanczyk și colegii5 au întreprins o meta-analiză pentru a determina prevalența la nivel mondial a diferitelor tulburări de sănătate mintală la copii, inclusiv ADHD. Pe baza a 41 de studii efectuate în 27 de țări între 1985 și 2012, aceștia au constatat o prevalență cumulată a ADHD de 3,4 %. S-a observat o variație notabilă între studii, ceea ce indică faptul că metodologia, cum ar fi reprezentativitatea eșantioanelor și utilizarea interviurilor de diagnosticare și a criteriilor de afectare, a avut un impact semnificativ asupra eterogenității, mai degrabă decât locația geografică sau anul de colectare a datelor. De fapt, nu a fost demonstrată nicio creștere a prevalenței ADHD în timp.

Preocuparea că modificările criteriilor de diagnosticare ar putea afecta identificarea precisă a ADHD i-a determinat pe McKeown și colegii6 să examineze efectul modificării criteriilor de diagnosticare de la DSM-IV la DSM-5 pe baza rapoartelor părinților și profesorilor elevilor din școlile primare din Carolina de Sud și Oklahoma. S-a demonstrat că estimările de prevalență bazate pe criteriile DSM-5 cu o vârstă de debut înainte de 12 ani au fost mai mari decât estimările de prevalență bazate pe criteriile DSM-IV cu o vârstă de debut înainte de 7 ani. Din nou, metodologia a afectat estimările de prevalență.

În SUA, rapoartele părinților cu privire la ADHD din copilărie diagnosticat de clinician au fost colectate prin intermediul unor anchete telefonice naționale periodice, începând cu 1996. Cele mai recente date au fost colectate în perioada 2007-2008 (2007) și 2011-2012 (2011) prin intermediul National Survey of Children’s Health (NSCH) al CDC, un sondaj transversal al părinților privind sănătatea fizică și emoțională a copiilor cu vârsta de 17 ani și mai mici.

Prevalența estimată în 2007 a fost mai mare decât aproximările din 2003. În 2007, s-a estimat că 7,2% dintre copiii de vârstă școlară aveau ADHD. Dintre acești copii, două treimi au fost tratați cu medicamente-4,8% dintre copiii americani cu vârste cuprinse între 4 și 17 ani. Datele sondajului din 2011 au indicat o prevalență națională actuală de 8,8% și o prevalență pe parcursul vieții de 11,1%, ceea ce reflectă o creștere a diagnosticării acestei tulburări. Dintre cei diagnosticați, 69% au fost tratați cu medicamente-6,1% dintre copiii din SUA.

Copiii cu ADHD netratat au fost descriși de părinții lor ca având o afecțiune moderată până la severă. Deși se pare că a existat o creștere a diagnosticului și a tratamentului, s-a constatat că estimările de prevalență au rămas aceleași sau au scăzut în anumite populații. De fapt, între 2007 și 2011, estimările de prevalență a ADHD au rămas statice în cazul adolescenților mai mari și au scăzut în cazul copiilor multirasiali sau de alte rase.7

Conținut conex:

Slideshow despre ADHD

În ciuda acestor constatări importante, este demn de remarcat punerea în perspectivă a datelor NSCH. Rezultatele sunt culese dintr-o singură întrebare adresată unui părinte: dacă i s-a spus vreodată de către un furnizor de servicii medicale că copilul său are ADHD. În plus, datele NSCH nu oferă o perspectivă asupra motivului care stă la baza scăderii numărului de diagnostice în unele populații și nici nu indică dacă cei care nu au fost tratați cu medicamente au primit o altă formă de terapie.

Studiile care examinează prevalența ADHD la adulți au folosit în cea mai mare parte criteriile pre-DSM-5 și se bazează, în general, pe auto-raportare. National Comorbidity Survey-Replication a arătat o prevalență actuală a ADHD de 4,4% în rândul adulților.8

Prevalență în creștere

Așa cum demonstrează aceste constatări, pare să existe o prevalență în general în creștere a ADHD în SUA. Această tendință ascendentă poate reflecta o mai bună educare și conștientizare a publicului cu privire la această tulburare. De asemenea, este posibil ca recunoașterea din ce în ce mai mare a subtipului neatent să determine unele dintre schimbările în prevalență.

Factori etiologici, cum ar fi presiunile de mediu, pot fi responsabili pentru creșterea prevalenței ADHD. Cercetătorii au explorat poluarea, prematuritatea și consumul de aditivi alimentari, printre diverse alte insulte de mediu, ca factori care contribuie la fiziopatologia ADHD.9 Nu au fost stabilite relații clare, iar investigațiile în curs de desfășurare sunt clar indicate.

O altă sursă de schimbare a estimărilor prevalenței poate proveni din diferențele metodologice și criteriile diferite. Cu toate acestea, există, de asemenea, preocupări realiste că prevalența în creștere a tulburării și a tratamentului acesteia ar putea fi artificială și ar putea reflecta practici de diagnosticare deficitare și un tratament care se bazează din ce în ce mai mult pe medicamente. Atunci când psihiatrii pentru copii și adolescenți sunt disponibili pentru a evalua copiii, este mai puțin probabil ca aceștia să inițieze tratamentul medicamentos imediat după diagnosticarea ADHD. Dar psihiatrii pentru copii și adolescenți reprezintă un procent mic de clinicieni, iar marea majoritate a cazurilor de ADHD sunt identificate și tratate de către medicii din asistența medicală primară.

Pentru a examina modul în care medicii din asistența medicală primară abordează evaluarea și tratamentul ADHD, Epstein și colegii10 au efectuat revizuiri aleatorii a 1594 de fișe de pacienți de la 188 de pediatri din 50 de cabinete diferite. Ei au descoperit o variabilitate semnificativă:

– Scalele de evaluare a părinților și profesorilor au fost folosite ca parte a evaluării doar în aproximativ jumătate din cazuri

– Criteriile DSM nu au fost documentate în mod universal

– 93.4% dintre pacienții cu un diagnostic de ADHD au fost tratați cu medicamente

– Doar 13% au primit vreo formă de intervenție psihosocială

Tratament

ADHD este o tulburare complexă care nu reprezintă doar suma unei liste de verificare a simptomelor. Consecințele sunt de anvergură din punct de vedere social, emoțional, comportamental și ocupațional. Prin urmare, este esențial ca procedurile de diagnosticare atente să fie puse în aplicare pentru a identifica cazurile adevărate. Cele mai bune practici în diagnosticarea ADHD sunt bine stabilite. Deși se știe că scalele de evaluare sunt sensibile, acestea nu au specificitate, ceea ce duce la o rată ridicată de fals-pozitivi pentru această tulburare. Scalele de evaluare trebuie, prin urmare, să fie combinate cu o evaluare cuprinzătoare a pacienților și, în cazul copiilor, a părinților acestora.

Obținerea de informații despre simptome în mai multe medii, cu ajutorul mai multor informatori, este esențială. De exemplu, este o bună practică clinică să se intervieveze profesorii și, uneori, să se efectueze observații în clasă înainte de a pune un diagnostic. Evaluarea meticuloasă pentru ADHD reduce identificarea greșită a afecțiunii atunci când simptomele sunt manifestarea unei alte tulburări, cum ar fi o tulburare de dispoziție, anxietate, consum de substanțe, învățare sau tulburare de comportament disruptiv. Afecțiunile care coexistă frecvent cu ADHD trebuie să fie, de asemenea, un punct central al tratamentului.

Studiile CDC au arătat că aproximativ 17,5% dintre copiii cu ADHD nu sunt tratați pentru această tulburare. Studiul Multimodal Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (MTA) a demonstrat superioritatea medicației pentru gestionarea pe termen scurt a simptomelor ADHD11. Cu toate acestea, efectele pe termen lung ale tratamentului, cum ar fi beneficiul terapeutic și povara efectelor adverse, au fost aprig dezbătute.

Există, de asemenea, o îngrijorare crescândă cu privire la utilizarea abuzivă a stimulentelor, în special în rândul adolescenților și al adulților tineri, deoarece există dovezi care sugerează că aceștia pot simula simptome de ADHD pentru a obține stimulente pentru îmbunătățirea performanțelor.12 Prin urmare, este imperativ să se evalueze atât simptomele actuale, cât și cele istorice și să se clarifice gradul de afectare funcțională. Monitorizarea atentă a tratamentului și a cererilor de prescripții este esențială.

Atât Academia Americană de Psihiatrie a Copilului și Adolescentului, cât și Academia Americană de Pediatrie au publicat ghiduri clinice pentru evaluarea și tratamentul ADHD.13,14 Tratamentul ar trebui să fie cuprinzător și să includă psihoeducație pentru pacient și familia sa, terapii cognitiv-comportamentale, adaptări și servicii academice în mediul școlar, precum și dezvoltarea funcțiilor executive și a abilităților sociale. Deși medicamentele pentru gestionarea ADHD se adresează simptomelor de bază, este din ce în ce mai mult recunoscut faptul că acestea trebuie să fie asociate cu alte intervenții terapeutice pentru a obține cel mai bun prognostic.

Dezvăluiri:

Dr. Jummani este profesor asistent clinic, director de educație și formare a rezidenților și director medical al Departamentului de psihiatrie a copilului și adolescentului, Campusul Long Island, Centrul de studiu al copilului de la Spitalul pentru copii Hassenfeld din New York, la Centrul medical Langone al Universității din New York. Doamna Hirsch este stagiar universitar și candidat la doctorat, Psihologie clinică, Universitatea Fordham, New York. Dr. Hirsch este profesor asociat, vicepreședinte pentru afaceri clinice, Departamentul de psihiatrie a copiilor și adolescenților și director medical, Child Study Center la Hassenfeld Children’s Hospital of New York la New York University Langone Medical Center, New York. Autorii nu raportează niciun conflict de interese în ceea ce privește subiectul acestui articol.

1. Bradley C. Comportamentul copiilor care primesc benzedrină. Am J Psychiatry. 1937;94:577-585.

2. Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL, et al. The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis. Am J Psychiatry. 2007;164:942-948.

3. Willcutt EG. Prevalența tulburării de deficit de atenție/hiperactivitate DSM-IV: o revizuire meta-analitică. Neuroterapie. 2012;9:490-499.

4. Thomas R, Sanders S, Doust J, et al. Prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder: a systematic review and meta-analysis. Pediatrie. 2015;135:994-1001.

5. Polanczyk GV, Salum GA, Sugaya LS, et al. Annual research review: a meta-analysis of the worldwide prevalence of mental disorders in children and adolescents. J Child Psychol Psychiatry. 2015;56:345-365.

6. McKeown RE, Holbrook JR, Danielson ML, et al. The impact of case definition on ADHD prevalence estimates in community-based samples of school-aged children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2015;54:53-61.

7. Visser SN, Danielson ML, Danielson ML, Bitsko RH, et al. Tendințe în raportarea de către părinți a diagnosticului de ADHD diagnosticat de furnizorii de asistență medicală și medicamentat: Statele Unite, 2003-2011. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2014;53:34-46.

8. Kessler RC, Adler L, Barkley R, et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry. 2006;163:716-723.

9. Scriberras E, Mulraney M, Silva D, Coghill D. Factorii de risc prenatal și etiologia ADHD-revizuirea dovezilor existente. Curr Psychiatry Rep. 2017;19:1-8.

10. Epstein JN, Kelleher KJ, Baum R, et al. Variabilitatea în îngrijirea ADHD în pediatria comunitară. Pediatrie. 2014;134:1136-1143.

11. The MTA Cooperative Group. Un studiu clinic randomizat de 14 luni de strategii de tratament pentru tulburarea de deficit de atenție/hiperactivitate. Arch Gen Psychiatry. 1999;56:1073-1086.

12. McCabe SE, Knight JR, Knight JR, Teter CJ, et al. Utilizarea nemedicală a stimulanților cu prescripție medicală în rândul studenților universitari din SUA: prevalență și corelații dintr-un sondaj național. Addiction. 2005;99:96-106.

13. Pliszka S. Grupul de lucru al AACAP pe probleme de calitate. Parametru de practică pentru evaluarea și tratamentul copiilor și adolescenților cu tulburare de deficit de atenție/hiperactivitate. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;46:894-921.

14. Subcomitetul pentru tulburarea de deficit de atenție/hiperactivitate, Comitetul director pentru îmbunătățirea și managementul calității. ADHD: ghid de practică clinică pentru diagnosticarea, evaluarea și tratamentul tulburării de deficit de atenție/hiperactivitate la copii și adolescenți. Pediatrie. 2011;128:1-16.