Dislocarea este o complicație frecventă și bine studiată după înlocuirea totală a șoldului (THR).1-5 Subluxația, deși menționată în mai multe studii privind instabilitatea,1,4,6-9 nu a fost examinată în mod sistematic.

Subluxația implică dislocarea incompletă sau parțială a unei articulații, iar în scopul acestei lucrări, a unei THR. Deși subluxația cronică a unei proteze de șold, în care capul rămâne permanent pe jantă fără a se deplasa în interiorul și în afara articulației, este posibilă, acest tip de instabilitate este exclus din acest studiu, deoarece ne-am concentrat pe episoadele tranzitorii de instabilitate.9 Deoarece diverse studii10-13 au arătat că subluxația subclinică este relativ frecventă în anumite tipuri de proteze de șold, ne-am limitat studiul la subluxația recunoscută clinic. Definiția noastră a subluxației exclude clicurile și pocniturile sau senzațiile care nu apar într-o poziție care ar fi putut duce la luxație.

Scopul acestui studiu a fost acela de a defini incidența subluxației după THR într-un cabinet cu un singur chirurg cu volum mare de activitate. Am examinat șansele de rezolvare sau de luxație ulterioară odată ce acest diagnostic a fost confirmat și am investigat dacă au existat factori de prognostic pentru subluxație în comparație cu o cohortă similară de înlocuiri stabile. În cele din urmă, am chestionat pacienții cu și fără subluxație în ceea ce privește preocupările și satisfacția lor după operație.

Aprobarea studiului a fost obținută de la comitetul de etică al instituției noastre.

Pacienți și metode

Toți pacienții care au fost supuși unei înlocuiri de șold de către un singur chirurg (BJM) începând cu august 1995 au fost înregistrați și urmăriți prospectiv la intervale anuale într-o bază de date care a inclus rezultatele și complicațiile, cum ar fi luxația și subluxația. În această perioadă, înlocuirile primare de șold nu au fost oferite pentru fracturi acute.

În 1768 din 1852 (95,5%) înlocuiri primare de șold, 174 din 191 (91,1%) de conversii și în 361 din 478 (75,5%) de înlocuiri de șold de revizuire, au fost folosite capete femurale de 26 mm sau 28 mm. Restul au avut capete de 32 mm sau mai mari. În toate operațiile, cu excepția a 24, s-a folosit o abordare posterioară. Niciuna dintre acestea din urmă nu a prezentat subluxație. În toate cazurile s-a încercat repararea primară a capsulei.

Am definit subluxația ca fiind orice senzație de luxație incompletă care a apărut cu flexia șoldului > 90° cu articulația genunchiului mai sus decât articulația șoldului, cu sau fără rotație internă, sau hiperextensia șoldului cu piciorul în spatele articulației șoldului cu genunchiul întins, cu sau fără rotație externă. Am constatat că subluxația nu a apărut în activități sportive neobișnuite sau în yoga, ci doar în activitățile de zi cu zi.

Pentru toate cele 2521 de proteze de șold cu doi ani de urmărire (tabelul I), incidența luxației a fost de 3.5% și incidența subluxației 1,2% (subluxație singură 0,99% și subluxație cu luxație ulterioară 0,24%) (tabelul II).

În cei 12 ani acoperiți de studiu, 31 de șolduri la 30 de pacienți au avut subluxație tranzitorie recognoscibilă. Au fost 12 înlocuiri stângi și 19 drepte. Diagnosticul inițial pentru fiecare dintre aceste șolduri a fost osteoartrită primară la 19, artrită posttraumatică la patru, osteonecroză a capului femural la trei, artrită reumatoidă la doi, artrită psoriazică la unul, hemocromatoză la unul și alunecare a epifizei femurale capitale la unul. Un total de 22 de operații au fost înlocuiri primare de șold, opt au fost revizii și una a fost o conversie la THR după rezecție pentru infecție. Dimensiunile capului femural au fost de 28 mm în 25 de șolduri, 32 mm în trei șolduri, 36 mm în două șolduri și 26 mm într-unul.

Când un pacient a raportat un episod de subluxație, mecanismul a fost revizuit cu acesta folosind un model anatomic al unei proteze de șold. Chirurgul (BJM) a dat instrucțiuni verbale explicite cu ajutorul modelului cu privire la modul de evitare a instabilității ulterioare. Într-un caz, pacientul a solicitat o orteză; în rest, nu s-a folosit orteza.

S-au analizat dosarele a 30 de pacienți cu 31 de șolduri subluxate pentru a determina data intervenției chirurgicale, partea, scorul preoperator al șoldului Harris (HHS),14 data primei subluxații, numărul de subluxații, rezultatul și durata de urmărire. Am contactat telefonic 28 de pacienți pentru a actualiza și completa înregistrările și pentru a calcula scorurile Harris hip modificate.15 Doi pacienți au decedat din cauze nelegate. Pentru pacienții care au suferit o revizie, data acestei proceduri a fost folosită ca ultimă urmărire, iar scorul Harris al șoldului înainte de revizie14 a fost utilizat. Pacienții au fost apoi întrebați cât de îngrijorați erau în legătură cu luxația, folosind o scală Likert în zece puncte16 , unde 0 era „deloc îngrijorat” și 10 era „extrem de îngrijorat”, cât de des își schimbau comportamentul din cauza acestei îngrijorări, precum și satisfacția generală față de șoldul lor, folosind o scală Likert în zece puncte, unde 0 era „deloc satisfăcut” și 10 era „extrem de satisfăcut”. Scorurile de satisfacție și răspunsurile în ceea ce privește îngrijorarea cu privire la luxație pentru cei patru pacienți care au fost supuși unei revizii pentru instabilitate au fost calculate înainte de revizuirea lor.

Analiza radiologică a fost efectuată pe șoldurile pacienților cu subluxație. Unghiurile de abducție acetabulară17 și de anteversie17, decalajul femural18 și lungimea piciorului19 au fost măsurate din cea mai recentă radiografie pelviană anteroposterioară, iar ultimele două au fost comparate cu partea opusă. Unghiul de abducție sau de înclinare a fost măsurat ca fiind unghiul dintre linia inter-teardrop și linia produsă de marginile componentei acetabulare. Anteversiunea a fost calculată din dimensiunile relative ale diametrului major și minor al elipsei.17 Lungimea piciorului a fost definită ca fiind distanța perpendiculară dintre linia inter-teardrop și centrul trohanterului mic. Deplasarea femurală a fost măsurată ca distanța perpendiculară dintre centrul capului femural și axa centrală a femurului. S-a utilizat o medie a măsurătorilor efectuate de doi dintre autori (BJM, CPM) după ce coeficientul de repetabilitate20 a fost considerat satisfăcător. Toți pacienții au fost, de asemenea, evaluați pentru prezența uzurii de polietilenă21 > 2 mm.

Un grup de pacienți fără instabilitate a fost comparat în ceea ce privește vârsta, sexul, diagnosticul primar, urmărirea, dimensiunea capului femural, abordarea chirurgicală și tipul de intervenție chirurgicală (primară sau de revizie). Preocupările clinice, rezultatul și măsurătorile radiologice au fost apoi comparate cu grupul cu subluxație.

Analiză statistică.

Aceasta a fost realizată cu ajutorul software-ului GraphPad (GraphPad Software Inc., La Jolla, California). Textul exact al lui Fisher a fost utilizat pentru a compara variabilele independente nominale, iar pentru variabilele continue independente a fost utilizat un test t de două eșantioane nepereche. O valoare p de < 0,05 a fost considerată semnificativă.

Rezultate

Timp mediu de la operație până la prima subluxație a fost de 26,7 luni (de la 1 la 129), iar numărul mediu de subluxații per șold a fost de 5,5 (de la 1 la 20). La 25 de șolduri, subluxația a fost exclusiv posterioară, la cinci exclusiv anterioară, iar la unul a fost multidirecțională. Subluxația a două șolduri a apărut în urma unui traumatism, iar restul de 29 au fost spontane. Durata medie de urmărire a fost de 88,6 luni (24 până la 250).

Rata de subluxație (1,2%) a fost de aproximativ o treime din cea de luxație (3,5%; tabelul II). În comun cu cele care s-au luxat, protezele de șold revizuite au avut o rată mai mare de subluxație (1,7%) decât THR-urile primare (1,2%); dar, spre deosebire de luxații, această diferență nu a fost semnificativă din punct de vedere statistic (testul exact Fisher, luxații p > 0,001, subluxații p = 0,252). În total, 19% (6 din 31) dintre șoldurile care s-au subluxat au continuat să se luxeze, iar trei dintre acestea au fost revizuite pentru instabilitate. Cu toate acestea, 81% (25 din 31) dintre șoldurile care s-au subluxat nu s-au dislocat, iar la 76% (19 din 25) subluxația s-a rezolvat complet. În 24% (6 din 19) subluxația a continuat, iar un șold a fost revizuit pentru instabilitate.

Timpurile medii de la operație până la subluxație au fost ușor mai lungi la pacienții care s-au luxat în cele din urmă (44,2 luni, de la 5 la 129) decât la cei care nu s-au luxat (36,7 luni, de la 1 la 127), dar nu am putut demonstra nicio relație între timpul până la subluxație și rezultatul final. Direcția subluxației a părut să conteze, în sensul că toți cei cinci pacienți care au avut subluxație anterioară, s-au rezolvat spontan, în timp ce toți cei șase care s-au luxat ulterior au prezentat inițial o subluxație posterioară.

HHS pentru pacienții cu subluxație s-a îmbunătățit de la o medie de 48,4 (28 la 70) înainte de operație la o medie de 84,1 (45 la 100) după operație. Dintre cei 29 de pacienți cu subluxație, 11 erau îngrijorați de instabilitate, șase zilnic, unul la două zile și patru o dată pe săptămână. Nouă pacienți cu subluxație nu și-au modificat comportamentul, iar restul au încercat în mod regulat să evite pozițiile de instabilitate. Un pacient a purtat permanent o orteză. Satisfacția medie cu THR-ul lor a fost de 8,3 din 10 pe o scală Likert.

Analiza radiologică a evidențiat un unghi mediu de abducție de 45,5° (de la 31° la 63°) și de anteversie de 19,2° (de la 0° la 32°). Lungimea piciorului a fost de la 15 mm mai scurtă până la 20 mm mai lungă, iar decalajul femural de la 14 mm mai mic până la 20 mm mai mare, față de partea contralaterală. Uzura de polietilenă > 2 mm a fost prezentă doar în două cazuri (tabelul III).

Un grup de control de șolduri a fost comparat pentru caracteristicile demografice, clinice și chirurgicale cunoscute ca influențând stabilitatea șoldului, inclusiv vârsta, sexul, diagnosticul primar, urmărirea, dimensiunea capului femural, abordarea chirurgicală și dacă a fost o procedură primară sau de revizuire.22 Nu au existat caracteristici clinice sau radiologice care să diferențieze subluxatorii de șoldurile fără instabilitate. Datele comparative sunt prezentate în tabelul III.

HHS postoperator, preocuparea pentru instabilitate și modificările de comportament au fost semnificativ diferite pentru cele două grupuri și sunt prezentate în tabelul IV. Probabilitatea de revizuire a fost mai mare și satisfacția față de înlocuirea șoldului a fost mai mică pentru pacienții cu subluxații, dar nu s-a observat nicio diferență statistică între pacienții care au avut subluxații și grupul de control pentru aceste două rezultate.

Discuție

Instabilitatea după THR este o complicație importantă și este principalul motiv de revizuire în Statele Unite.23,24 S-a observat că este în creștere ca frecvență.25 Deși luxația francă a fost și continuă să fie bine studiată, subluxația tranzitorie nu a primit atenție până în prezent în literatura științifică. Incidența luxației în studiul nostru este în concordanță cu cea observată în alte studii mari, în care a fost utilizat un abord posterior.26,27 Acest lucru este valabil atât pentru subgrupul de pacienți primari, cât și pentru cel de revizuire. Se observă că ratele sunt mai mari26,28 în studiile care au o urmărire mai lungă.

Subluxația recunoscută este mai puțin frecventă decât luxația, dar are unele caracteristici similare. Apare mai rar după THR primară decât după revizie și nu pare să fie legată de parametrii radiologici specifici.29 Nu a existat nicio diferență între grupurile cu subluxație și cele fără subluxație în ceea ce privește unghiul de abducție acetabulară, anteversia, lungimea piciorului, decalajul și uzura de polietilenă de > 2 mm. Recunoaștem că, în această cohortă mică de pacienți, cu majoritatea componentelor poziționate în „zona sigură” de abducție și anteversie30 , este posibil să nu avem puterea statistică necesară pentru a sesiza asocierile subtile care ar putea fi importante în cele din urmă. Acești factori s-au dovedit a fi cauze potențiale importante ale luxației în multe studii.22 Considerăm că o investigație suplimentară în eșantioane mai mari multicentrice și multichirurgicale ar putea clarifica orice astfel de relații la pacienții cu subluxație.

Prezentarea clinică și rezultatul pacienților cu subluxație sunt importante de înțeles. În cohorta noastră, timpul mediu de la intervenția chirurgicală index până la prima subluxație a fost puțin peste trei ani. Numărul mediu de episoade de subluxație per șold a fost între cinci și șase, iar rezultatul ulterior a fost mixt: 19% dintre pacienți s-au luxat în cele din urmă și 81% nu s-au luxat. La aproximativ trei sferturi dintre pacienții care nu s-au dislocat, instabilitatea s-a rezolvat complet. Satisfacția postoperatorie și scorurile HHS au fost ambele mai scăzute la pacienții cu subluxație decât la pacienții de control: diferențele în ceea ce privește scorurile pentru șold au fost semnificative din punct de vedere statistic, în timp ce cele în ceea ce privește scorurile de satisfacție nu au fost semnificative (tabelul IV). O constatare similară a fost demonstrată la pacienții care se luxează după THR și care sunt evaluați cu ajutorul scorului de șold Oxford.5

Deși timpul până la subluxație nu a părut să aibă legătură cu rezultatul final, direcția subluxației a avut. Chiar dacă toți pacienții au fost supuși unui abord posterior cu repararea capsulei sau a pseudocapsulei, cinci dintre cei 31 de pacienți au avut subluxații anterioare și unul a avut subluxații multidirecționale. Instabilitatea anterioară după repararea capsulei posterioare a fost raportată anterior în urma unei intervenții chirurgicale de revizie.2 Toate cele cinci subluxații anterioare s-au rezolvat, una cu ortezare și patru doar cu educație. Pacientul cu instabilitate multidirecțională a continuat să aibă episoade intermitente de subluxație până în momentul decesului său, dar nu a ales alte intervenții chirurgicale.

Prețul psihologic al subluxației a fost observat atunci când am întrebat pacienții cu și fără subluxație despre preocupările lor și satisfacția finală cu șoldul lor. Peste o treime dintre pacienții cu subluxație au continuat să fie îngrijorați de instabilitate la urmărire, comparativ cu doar unul din 30 de pacienți al căror șold nu s-a subluxat. Două treimi și-au modificat comportamentul pentru a evita subluxarea șoldului, în comparație cu opt din 30 din grupul de control. Această constatare este similară cu măsurătorile calității vieții obținute de la pacienții cu luxație, unde 16% până la 27% dintre cei care s-au luxat au raportat că erau „extrem de anxioși/deprimați”, comparativ cu niciunul din grupul de control.5

Studiul nostru nu a abordat posibila corelație dintre impingementul măsurabil observat pe probele de prelevare și subluxația clinică. Tanino et al31 au constatat că afectarea măsurabilă a impingementului pe implanturi la intervenția chirurgicală de revizie nu a fost corelată cu un istoric de luxație, în timp ce Shon et al32 au constatat contrariul. Planificăm în viitor să evaluăm marginea acetabulară atunci când proteza de șold este revizuită pentru luxație după prezentarea inițială cu subluxație.

Există mai multe limitări ale acestui studiu. Dimensiunea relativ mică a cohortei reduce puterea statistică de a sesiza corelații potențiale, subtile. Definiția subluxației este oarecum subiectivă, deși am definit prospectiv un episod de subluxație clinică și am folosit această definiție pe toată perioada studiului. Am optat să nu testăm pacienții sub fluoroscopie pentru a confirma subluxația, deoarece acest lucru ar fi putut duce la luxații iatrogene. Nu am investigat anteversia componentei femurale, dar sugerăm că aceasta ar putea fi examinată în studiile viitoare pentru a ajuta la înțelegerea efectului poziției componentei femurale asupra ratei de subluxație.

Acest studiu este primul, după cunoștințele noastre, care examinează incidența și rezultatul subluxației după THR. Arătăm că subluxația este mai frecventă după intervenția chirurgicală de revizuire și se rezolvă cu educația pacientului de cele mai multe ori. O cincime dintre șoldurile care se subluxează se dislocă în cele din urmă și jumătate dintre acestea trebuie să fie revizuite. Pacienții cu subluxație după THR nu par să aibă caracteristici radiologice postoperatorii unice, dar au HHS postoperatorii mai mici și sunt mai îngrijorați de instabilitate decât un grup asortat fără subluxație.