CASĂ CLINICĂ
Sindromul glucagonomului la un câine* Sindromul glucagonomului la un câine
Marconi Rodrigues de FariasI; Carolina Zaghi CavalcanteII; Juliana WernerIII; Noeme Souza RochaIV; Thiago SillasV
Profesor adjunct I de Semiologie, Clinică și Chirurgie la animale de companie, Universitatea Pontificală Catolică din Paraná (PUCPR) São José dos Pinhais (PR), Brazilia
IIAsistent profesor de Semiologie, Clínica e Cirurgia em Animais de Companhia da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR)- São José dos Pinhais (PR), Brazilia
IIIMedical Veterinary Pathologist – Curitiba (PR), Brazilia
IVPhD Profesor asistent de patologie veterinară, Universidade Estadual Paulista (Unesp) Botucatu (SP), Brazilia
Rezident veterinar în clinica și chirurgia animalelor de companie la Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR) São José dos Pinhais (PR), Brazilia
Adresa poștală
RESUMAT
Eritemul necrolitic migrator este o dermatoză rară caracterizată prin leziuni erodo-ulcerative și cruste în zonele intertriginoase, joncțiunile mucocutanate, suprafețele articulare și suportul cronic, care a fost descrisă la om, câine, pisică și rinoceron. Etiologia sa a fost legată de neoplaziile pancreatice, în principal ale celulelor alfa producătoare de glucagon, și de bolile grave ale parenchimului hepatic sau gastroenteric. Raportăm cazul unui câine cu necroză epidermică metabolică secundară glucagonomului, care prezintă asemănări puternice cu sindromul glucagonomului la om.
Cuvinte cheie: Câini; Glucagonom; Neoplasme; Pancreas
ABSTRACT
Pliul unghiei Eritemul migrator necrolitic este o dermatoză cutanată rară caracterizată prin leziuni erozive și cruste în zonele intertriginoase, joncțiunile mucocutanate, zonele articulare și punctele de presiune. A fost descrisă la oameni, câini, pisici și rinoceri. Cauza acestei afecțiuni este legată de o tumoare a pancreasului cu celule alfa secretoare de glucagon, hepatopatie severă sau boli gastrointestinale. Aici, raportăm cazul unui câine cu eritem migrator necrolitic datorat glucagonomului, care seamănă foarte mult cu sindromul glucagonomului observat la om.
Locuri cheie: Câini, Glucagonoma; Neoplasme; Pancreas
INTRODUCERE
Erithema necrolytic migrans (ENM) este o dermatoză rară, de evoluție cronică și prognostic rezervat, apărută prin depleție proteică și necroză epidermică, care în general reprezintă, la om, un sindrom paraneoplazic asociat cu tumorile pancreatice secretoare de glucagon și, mai rar, este legată de ciroza hepatică sau de tumorile gastrointestinale neuroendocrine.1,2
O dermatoză similară a fost observată la câini, pisici și rinoceri negri. La câini, această afecțiune a afectat în principal animalele adulte sau vârstnice, fără predispoziție rasială și sexuală, și este denumită mai corect necroză epidermică metabolică (MNE)3 , având în vedere absența caracterului migrator al leziunilor, evidențiat la om. La specia canină, NEM a fost asociată în principal cu boli severe ale parenchimului hepatic (hepatopatii cronice, ciroză și neoplasme hepatice), fiind rareori asociată cu neoplasme pancreatice, producătoare sau nu de glucagon, și enteropatii ale intestinului subțire.4
Datorită similitudinilor acestei dermatoze între speciile canină și umană, merită raportat, pentru prima dată în Brazilia, un caz de NEM secundar glucagonomului la un câine, relatând aspectele sale clinicopatologice, terapeutice și de prognostic.
Raport de caz
O femelă canină de rasă nedefinită, în vârstă de șase ani, a fost internată în Unitatea de Spitalizare pentru Animale de Companie a PUC-PR cu un istoric de un an de dermatoză ulcerativă, tratată deja cu antibiotice, antifungice, antihistaminice și antiinflamatoare steroidiene, fără involuție clinică. Concomitent cu tabloul tegumentar, pacientul a prezentat un istoric de poliurie, polidipsie și emaciere severă (figura 1) asociate cu diaree cronică, caracterizată prin scaune voluminoase cu particule alimentare nedigerate.
La examenul clinic au fost observate leziuni erodate și eritematoase, circinate și confluente, asociate cu o descuamare laminară intensă, implicând zonele intertriginoase și cele susținute cronic (figura 2), la care se adaugă fisuri și keratoze ale pernuțelor palmo-plantare (figura 3) și leziuni erozive, surmontate de cruste keratozice și hematozice groase, pe puntea nazală și la nivelul joncțiunilor mucocutanate (figura 4).
Mai multe răzuiri ale leziunilor au dat rezultate negative pentru Demodex canis și Sarcoptes scabiei. La hemogramă s-a observat anemie și leucocitoză neutrofilă. Examenul de urină a evidențiat izosthenurie și glicozurie. Evaluarea biochimică serică a evidențiat hipoalbuminemie și hiperglicemie, fără alterări enzimatice care să indice o leziune hepatocelulară și colestază. Valoarea nivelului insulinemiei serice, evaluată prin radioimunodozare, a fost normală.
Evaluările histopatologice, cu colorație cu hematoxilină-eozină, au evidențiat hiperkeratoză paraceratozică marcată, vacuolizare a keratinocitelor din stratul de granuloză și hiperplazie epidermică regulată, subvenționând diagnosticul de NEM (figura 5). Examinarea ultrasonografică abdominală a evidențiat un nodul pancreatic cu diametrul de 2 cm, fără modificări ale parenchimului hepatic.
Apoi a fost stabilit diagnosticul de NEM secundar unei neoplazii pancreatice, iar animalul a fost supus laparotomiei exploratorii. În timpul procedurii, s-a observat prezența a trei noduli circumscriși și fermi, cu diametre variabile, localizați în corpul pancreasului și aderenți la peritoneu, și s-a efectuat o pancreatectomie parțială. Din cauza deteriorării tabloului clinic, animalul a evoluat nefavorabil până la moarte în perioada postoperatorie imediată.
Examenul histopatologic al nodulilor pancreatici a evidențiat prezența neoplaziei pancreatice endocrine (Figura 6). Studiul imunohistochimic prin tehnica avidin-biotin-peroxidază a nodulilor pancreatici a permis diagnosticul de neoplasm al insulelor pancreatice producătoare de glucagon, sinaptofizină (SY38) și cromogranină A (LK2H10).
DISCUȚII Eritemul necrolitic migrator a fost descris pentru prima dată la om în 1942, la un pacient cu carcinom pancreatic cu celule de insuliță. Incidența sa este de ordinul unuia la fiecare 30 de milioane de oameni pe an, cu o predispoziție mai mare pentru apariția sa la femele.5
Incidența NEM la câini este necunoscută și este considerată rară.6 Outerbridge et al. (2002),7 într-un studiu efectuat pe 36 de câini cu NEM, au observat că 27 (75%) erau masculi, 22 (61%) nu aveau o rasă definită, cu o prevalență la animalele de vârstă mijlocie sau în vârstă.
Patogenia NEM este slab înțeleasă. Majoritatea cercetătorilor sunt de acord că erupția cutanată rezultă din hiperglucagonemie și hipoaminoacidemie. 6,8 Glucagonul controlează, prin gluconeogeneză, metabolismul aminoacizilor și, la concentrații ridicate, poate provoca scăderea nivelului de aminoacizi din plasmă, depleția proteinelor epidermice și necroza pielii.6,9 Cauza degenerării epidermice rezultă probabil din foametea celulară sau din dezechilibrul nutrițional, fapt coroborat cu faptul că unii pacienți umani au prezentat o remisiune a afecțiunii cutanate după nutriția parenterală totală, în ciuda hiperglucagonemiei persistente. 1 În paralel, pacienții cu hiperglucagonemie sau cu insuficiență hepatică pot prezenta hipoalbuminemie, ceea ce scade eliminarea epidermică a radicalilor liberi și a mediatorilor inflamatori, ceea ce duce la necroza epidermică metabolică, predominant în zonele de suport cronic, locurile unde se formează cel mai frecvent.10
La om, leziunile tegumentare ale ENM predomină în regiunea neepilată a feței, perineu, regiunea mentoniană, punctele de proeminență osoasă și pe extremitățile membrelor, constând în eritem, eroziuni, leziuni vezicopustuloase, cu tendință de creștere centrifugă a leziunilor circuminate și hiperpigmentare reziduală în centrul leziunilor. Cheilita unghiulară și glosita au fost, de asemenea, frecvent observate. 11
La câini, NEM se caracterizează prin leziuni erozive sau ulcerate, solzoase, de obicei acoperite de cruste keratozice groase, pe suprafețele articulare, în punctele de proeminență osoasă și la joncțiunile mucocutanate. Pernele palmo-plantare sunt keratozice, edematoase, fisurate și cu cruste. 12
La om, erupțiile tegumentare pot precede alte simptome ale neoplasmelor pancreatice cu câțiva ani. Principalele manifestări sistemice ale sindromului glucagonomului includ pierderea în greutate, anemia, diabetul sau, în absența acestuia, intoleranța la glucoză.13
La câini, cele mai frecvent observate manifestări sistemice sunt emaciere marcată, sindrom de malabsorbție, anorexie, vărsături, dureri abdominale, poliurie și polidipsie asociate cu sindromul diabetic.14 În cele opt rapoarte din bibliografie despre glucagonomul canin, diabetul zaharat a fost găsit în 25% din cazuri.8 Sindromul glucagonomului la câini și la oameni a fost asociat cu hiperglucagonemie intensă și hipoaminoacidemie marcată.7,8
Examenul histopatologic este necesar pentru confirmarea ENM, iar constatările sunt similare atât la câini cât și la oameni, observându-se hiperkeratoză parkeratozică, vacuolizarea keratinocitelor, spongioză și, în leziunile cronice, hiperplazie epidermică, formarea de cruste superficiale și infiltrat inflamator interstițial lichenoid superficial.1
La câini, tratamentul de elecție pentru NEM secundar glucagonomului este rezecția chirurgicală completă a neoplasmului pancreatic. Este descrisă o remisiune completă a tabloului dermatologic și o normalizare a valorilor de laborator la un câine cu NEM la patru luni după excizia chirurgicală a glucagonomului. 8, 15 La om, vindecarea după excizia chirurgicală, a avut loc doar în 30% din cazuri, deoarece existau metastaze hepatice la 75% dintre pacienți în momentul diagnosticului.11 Ar trebui indicată suplimentarea dietei cu zinc, aminoacizi și acizi grași, ceea ce duce la reducerea leziunilor dermatologice atât la câini, cât și la oameni.
În ciuda îmbunătățirii tabloului dermatologic post-chirurgical și a suportului nutrițional în cazul a opt cazuri de NEM secundară glucagonomului la câini, șapte au fost eutanasiate, un câine având o supraviețuire de patru luni, ceea ce sugerează un prognostic slab pentru cazurile de NEM secundară tumorilor pancreatice la câini.8
Cazul de față prezintă multiple asemănări cu eritemul migrant necrolitic secundar glucagonomului la om, fiind un semn dermatologic al unei boli interne severe, iar NEM la câini poate servi ca model clinicopatologic pentru studii de medicină comparată.q
REFERINȚE
1. Scott DW, Miller WH, Griffin CE. Boli endocrine și metabolice. În: Scott DW, Miller WH, Griffin CE, editori. Miller & Kirk’s Small Animal Dermatology. 6 ed. Philadelphia: W B Saunders; 2001. p. 780-885.
2. Weismann K. Tulburări cutanate ca markeri ai tulburărilor interne. Dermatoze paraneoplazice. Ugeskr Laeger. 2000;162:6834-9.
3. Bond R, McNeil PE, Evans H, Srebernik N. Necroza metabolică epidermică la doi câini cu diferite boli subiacente. Vet Rec. 1995;136:466-71.
4. Turek MM. Sindroame paraneoplazice cutanate la câini și pisici: revizuirea literaturii. Vet Dermatol. 2003;14:279-96.
5. Remes-Troche JM, Garcia-de-Acevedo B, Zuniga-Varga J, Avila-Funes A, Orozco-Topete R. Necrolytic migratory erythema: a cutaneous clue to glucagonoma syndrome. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2004;18:591-5.
6. Angarano DW. Necrosis epidérmica metabólica. În: Griffin CE, Kwochka KW, Macdonald JM. Enfermedades dermatologicas del perro y el gato. Buenos Aires: Intermédica; 1994. p. 357-61.
7. Outerbridge CA, Marks SL, Rogers QR. Concentrații plasmatice de aminoacizi la 36 de câini cu dermatită necrolitică superficială confirmată histologic. Vet Dermatol. 2002;13: 177-86.
8. Langers NB, Jergens EA, Miles GK. Glucagonomul canin. Compendiu privind educația continuă pentru medicul veterinar practicant. 2003;25:56-63.
9. Gross TL, O’Brien TD, Davies AP, Long RE. Tumoră endocrină pancreatică cu producere de glucagon la doi câini cu dermatită necrolitică superficială. J Am Vet Med Assoc. 1990;197:1619-22.
10. Marinkovich PM, Botella R, Datloff J, Sangueza OP. Eritemul migrator necrolitic fără glucagonom la pacienții cu afecțiuni hepatice. J Am Acad Dermatol. 1995;32:604-9.
11. Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K, Wolff K, Polano MK, Suurmond D. Semnele cutanate ale cancerelor sistemice. În: Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K, Polano MK, Polano MK, Suurmond D. Atlas color și sinopsis de dermatologie clinică: boli comune și grave. 3 ed. New York: Mc Graw Hill; 1997. p.504-31.
12. Larsson CE, Salzo PS, Nahas CR, Michalany NS, Jerico MS, Ledon ALBP, Scott DW. Síndrome hepatocutânea em cães (Eritema necrolítico migratório)- relato de quatro casos em São Paulo, Brasil. Hora Vet. 1995;14:61-6.
13. Brown K, Kristopaitis T, Yong S, Chejfec G, Pickleman J. Cystic Glucagonoma a rare variant of an uncommon neuroendocrine pancreas tumor. J Gastrointest Surg. 1998; 2:533-6.
14. Byrne KP. Sindromul metabolic de necroză epidermică-hepatocuta neous. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1999; 29: 1337-55.
15. Torres SM, Caywood DD, O’Brien TD, O’Leary TP, McKeever PJ. Rezolvarea dermatitei necrolitice superficiale în urma exciziei unui neoplasm pancreatic secretor de glucagon la un câine. J Am Anim Hosp Assoc. 1997;33:313-9.
Adresa poștală:
Marconi Rodrigues de Farias
Spitalul Veterinar al Universității Pontificale Catolice din Paraná.
Campus of São José dos Pinhais, BR 376- km 14,
Costeira, PO Box 129
83010-500 – São José dos Pinhais – PR
Tel:(41) : 3299-4361
E-mail: [email protected]
Recepționat la 31.10.2005.
Aprobat de Comitetul consultativ și acceptat pentru publicare la 31.03.2008.