Sinonim: restricție de creștere fetală

Definiție

Restricția de creștere intrauterină (RCIU) este o afecțiune în care creșterea copilului încetinește sau încetează atunci când acesta se află în uter.

Este parte a unui grup mai larg – fetuși mici pentru vârsta gestațională (SGA) – care include fetuși care nu au reușit să își atingă potențialul de creștere și fetuși care sunt mici din punct de vedere constituțional.

Termenii IUGR și SGA sunt adesea utilizați ca sinonime. Cu toate acestea, există o diferență de semnificație:

• Definiția SGA se bazează pe evaluarea transversală (fie prenatală, fie postnatală) și acest termen a fost folosit pentru acei nou-născuți a căror greutate la naștere este mai mică decât percentila 10 pentru vârsta gestațională respectivă sau cu două deviații standard sub normele populației din graficele de creștere. Definiția ia în considerare doar greutatea la naștere, fără a lua în considerare creșterea in-utero și caracteristicile fizice la naștere.
• RMI este o definiție clinică și se aplică nou-născuților născuți cu caracteristici clinice de malnutriție și restricție de creștere in-utero, indiferent de percentila greutății lor la naștere.

Un bebeluș poate să nu fie SGA, dar poate fi totuși considerat ca având RMI dacă prezintă caracteristici de restricție de creștere in-utero și malnutriție la momentul nașterii. Prin urmare, nou-născuții cu o greutate la naștere mai mică decât percentila 10 vor fi SGA, dar nu vor fi IUGR dacă nu există caracteristici de malnutriție. Un nou-născut cu o greutate la naștere mai mare decât percentila 10 va fi un IUGR în ciuda faptului că nu este SGA, dacă sugarii au caracteristici de malnutriție la naștere.

Aproximativ 50-70% dintre fetușii cu o greutate la naștere sub percentila 10 pentru vârsta gestațională sunt constituțional mici. Cu cât este mai mică centila pentru definirea SGA, cu atât este mai mare probabilitatea de RCIU.

Etiologie

RCIU este rezultatul comun al unor factori materni, placentari, fetali sau genetici. Diferiți factori materni, cum ar fi vârsta mamei, intervalul dintre sarcini (mai puțin de 6 luni sau 120 de luni sau mai mult), sănătatea maternă, obiceiurile comportamentale și infecția maternă afectează creșterea fătului și sunt responsabili de producerea RCIU.

Orice nepotrivire între aportul de substanțe nutritive de către placentă și cererea fătului duce, de asemenea, la RCIU. Malformațiile fetale, erorile înnăscute ale metabolismului și anomaliile cromozomiale sunt responsabile de RCIU în câteva cazuri.

Incidența RCIU este de șase ori mai mare în țările subdezvoltate sau în curs de dezvoltare în comparație cu cea din țările dezvoltate.

• Factori materni:
• Vârsta mamei (mai puțin de 16 ani sau mai mult de 35 de ani).
• Statut socio-economic scăzut.
• Parțialitate (niciuna sau mai mult de cinci nașteri).
• Intervalul dintre sarcini mai mic de 6 luni sau un interval de 120 de luni sau mai mult).
• Nașterea anterioară a unui nou-născut SGA.
• Abusul de substanțe materne (fumat, alcool, droguri ilicite precum marijuana sau cocaină).
• Medicamentele mamei (de exemplu, warfarină, steroizi, anticonvulsivante, antineoplazice, antimetaboliți și antagoniști ai acidului folic).
• Maternă cu IMC înainte de sarcină mai mic de 20, greutate mai mică de 45 kg sau mai mare de 75 kg.
• Tehnologii de reproducere asistată.
• Gravidee: muncă fizică moderată până la grea, înfometare maternă severă, creștere slabă în greutate, hipoxie maternă și la altitudine mare, îngrijire medicală slabă.
• Dezordini medicale materne – de exemplu, astm, cardiopatie congenitală cianotică, tulburări hipertensive, preeclampsie, diabet asociat cu vasculopatie, boală renală cronică, lupus eritematos sistemic, sindromul antifosfolipidic, anemie falciformă; trombofilie dobândită – de exemplu, anticorpi anti-cardiolipină și lupus anticoagulant.
• Infecții și infestări parazitare materne: Sindromul TORCH (= toxoplasmoză, altele, rubeolă, citomegalovirus, herpes simplex), malarie, tuberculoză, infecții ale tractului urinar și vaginoză bacteriană).
• Factori fetali:
• Anomalii cromozomiale – de exemplu, trisomii 13, 18 sau 21, deleții autosomale, triploidie, cromozomi în inel și disomie uniparentală.
• Sindroame genetice – de exemplu, sindromul Russell-Silver, sindromul Rubinstein-Taybi, sindromul Dubowitz, sindromul Seckel, sindromul Fanconi.
• Anomalii congenitale majore – de exemplu, fistulă traheoesofagiană, cardiopatie congenitală, hernie diafragmatică congenitală, defecte ale peretelui abdominal (omfalocel sau gastroschisis), defect de tub neural (de exemplu, anencefalie), malformație anorectală.
• Gestație multiplă.
• Infecții congenitale (sindromul TORCH, malarie, infecție HIV congenitală, sifilis).
• Dezordini metabolice – de exemplu, lipodistrofie congenitală, galactozemie, ganglioză generalizată de tip I, hipofosfatază, fenilcetonurie fetală.
• Factori placentari – de exemplu, disfuncție placentară (inclusiv preeclampsie), dezlipire de placentă.
• Factori genetici: gene placentare, gene materne, gene fetale.

Clasificare

Există predominant trei tipuri de RCIU: RCIU asimetric (copii malnutriți), RCIU simetric (SGA hipoplastic) și RCIU mixt.

RIGU simetric

• Cauză de RCIU mai devreme în sarcină.
• Scanare antenatală: circumferința capului, circumferința abdominală, diametrul biparietal și lungimea fetală, toate reduse proporțional.
• Greutatea, lungimea și circumferința capului postnatale, toate reduse.
• Caracteristicile malnutriției sunt mai puțin pronunțate, dar prognosticul este relativ slab.

RCIU asimetric

• Cauză de RCIU mai târziu în sarcină.
• Scanare antenatală: circumferința abdominală redusă; diametrul biparietal, circumferința capului și lungimea femurului, toate normale.
• Postnatal: reducerea greutății; lungimea și circumferința capului normale (creștere cu economie de creier).
• Caracteristicile malnutriției sunt mai pronunțate, dar prognosticul este relativ bun.

RCIU mixt

• Rezultă atunci când RCIU precoce este afectat în continuare de cauze placentare la sfârșitul sarcinii.
• Neonații afectați au caracteristici clinice de RCIU atât simetrice cât și asimetrice la naștere.

Diagnosticarea unui făt mic pentru vârsta gestațională și a restricției de creștere fetală

• Circumferința abdominală fetală (AC) sau greutatea fetală estimată (EFW) <Centila a 10-a pot fi folosite pentru a diagnostica un făt SGA. Utilizarea unei referințe personalizate a greutății fetale poate îmbunătăți predicția unui nou-născut SGA și rezultatul perinatal.
• Când se utilizează două măsurători ale AC sau EFW pentru a estima viteza de creștere, acestea ar trebui să fie la o distanță de cel puțin trei săptămâni pentru a minimiza ratele fals pozitive pentru diagnosticarea RCIU.
• Dacă AC sau EFW fetale sunt <Centila a 10-a sau există dovezi de viteză de creștere redusă, femeilor trebuie să li se ofere o evaluare în serie a dimensiunii fetale și o scanare Doppler a arterei ombilicale.

Evaluare

La o populație cu risc ridicat, s-a demonstrat că utilizarea scanării Doppler a arterei ombilicale reduce morbiditatea și mortalitatea perinatală. A se vedea articolul separat Bebeluși mici pentru vârsta gestațională pentru mai multe informații despre evaluare, investigații și management.

Se recomandă internarea precoce la femeile în travaliu spontan cu un făt SGA, pentru a iniția monitorizarea continuă a ritmului cardiac fetal.

Complicații

Neonații cu RIGU la termen scurt

Nouții cu RIGU sunt predispuși la diverse complicații după naștere – de exemplu, asfixie perinatală, aspirație meconială, hipertensiune pulmonară persistentă, hipotermie, hipoglicemie, hiperglicemie, hipocalcemie, policitemie, icter, dificultăți de hrănire, intoleranță la hrană, enterocolită necrozantă, sepsis cu debut tardiv, hemoragie pulmonară.

Copiii cu RCIU pe termen lung

Copiii cu RCIU sunt predispuși să aibă rezultate slabe de creștere și neurodezvoltare atunci când ajung la vârsta școlară și la vârsta adultă. Problemele de neurodezvoltare includ:

• Scopuri mai scăzute la testele cognitive.
• Dificultăți generale și specifice de învățare: dificultăți în școli sau care necesită educație specială; competență socială scăzută; performanțe academice slabe; niveluri mai scăzute de inteligență.
• Paralizie cerebrală, disfuncție motorie grosieră și neurologică minoră.
• Probleme comportamentale: comportament hiperactiv, tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție.
• Performanțe perceptive slabe, percepție vizuo-motorie slabă.
• Sunt, de asemenea, mai susceptibili de a dezvolta boli cu debut la vârsta adultă în copilărie și adolescență – de exemplu, diabet, hipertensiune arterială, obezitate, sindrom metabolic, boli coronariene.

Vezi articolul separat Probleme la bebelușii mici pentru informații suplimentare.

Prognostic

Neonații cu RCIU sunt predispuși la complicații după naștere, inclusiv asfixie perinatală, aspirație de meconiu, hipertensiune pulmonară persistentă, hipotermie, hipoglicemie, hiperglicemie, hipocalcemie, policitemie, icter, dificultăți de hrănire, intoleranță alimentară, enterocolită necrozantă, septicemie cu debut tardiv și hemoragie pulmonară.

Există, de asemenea, un risc crescut de anomalii neurocomportamentale, creștere slabă și susceptibilitate crescută la boli cu debut la vârsta adultă în copilărie și adolescență, inclusiv obezitate, sindrom metabolic, diabet de tip 2 și boli cardiovasculare.

Vezi articolul separat Probleme la bebelușii mici pentru informații suplimentare.

Prevenirea fetușilor/neonaților de vârstă mică pentru vârsta gestațională

• Agenții antiplachetarieni pot fi eficienți în prevenirea SGA la femeile cu risc ridicat de preeclampsie, deși mărimea efectului este mică.
• La femeile cu risc ridicat de preeclampsie, agenții antiplachetarieni trebuie începuți la, sau înainte de, 16 săptămâni de sarcină.
• Nu există dovezi consistente că modificarea regimului alimentar, progesteronul sau calciul previn SGA.
• Intervențiile de promovare a renunțării la fumat pot preveni AGS și ar trebui oferite tuturor femeilor însărcinate care fumează.
• Terapia antitrombotică pare a fi o terapie promițătoare pentru prevenirea AGS la femeile cu risc ridicat. Cu toate acestea, nu există dovezi suficiente, în special în ceea ce privește efectele adverse grave, pentru a recomanda utilizarea acesteia.