Abstract

Context și obiective. Hemipelvectomia este o procedură chirurgicală majoră care se asociază cu morbiditate semnificativă, afectare funcțională și probleme psihologice și de imagine corporală. Reconstrucția defectului este o provocare, deoarece este nevoie de o cantitate mare de țesuturi compozite. Am dori să împărtășim experiența noastră de opt ani cu rezecția și reconstrucția pelviană masivă. Metode. O analiză retrospectivă a tuturor cazurilor de hemipelvectomie a fost efectuată în instituția noastră pe o perioadă de opt ani, acordând o atenție deosebită opțiunilor de reconstrucție și complicațiilor asociate. Rezultate. Au fost incluși 13 pacienți cu vârsta mediană de 39 de ani (intervalul 13-78) dintre care toți aveau tumori avansate cu stadiul IIb (54%) și stadiul III (46%). Hemipelvectomia externă a fost efectuată în toate cazurile, iar defectele rezultate au fost reconstruite cu diverse tipuri de lambouri. Acestea includ lambouri de coapsă, lambouri pediculate regionale de diferite modele și lambouri libere. Concluzii. Tumoarea pelviană masivă este rar întâlnită în populația noastră, dar poate fi observată în toate grupele de vârstă și, de obicei, din cauza prezentării târzii. Defectele ar trebui să fie reconstruite cu ajutorul unor lambouri locale sau regionale, încorporând componenta musculară pentru a îmbunătăți perfuzia lambourilor. Țesutul ar trebui să fie recoltat de la membrul amputat, deoarece poate limita morbiditatea locului donator.

1. Introducere

Tratamentul chirurgical al tumorilor osoase pelviene reprezintă o provocare atât pentru chirurgul oncolog cât și pentru cel reconstructiv. Hemipelvectomia externă se referă la amputarea osului inominal și este considerată ca fiind una dintre cele mai invazive și distructive proceduri chirurgicale din perioada actuală.

Decizia de a efectua hemipelvectomia este luată atunci când rezecția pelviană parțială nu permite o marjă chirurgicală sigură sau are ca rezultat un membru fără funcție. Chiar dacă hemipelvectomia are rezultate devastatoare, ea oferă posibilitatea de vindecare chirurgicală sau de paliație pentru tumorile pelvine maligne care altfel nu ar putea fi excizate cu conservarea membrului.

Rezecțiunea pelviană masivă poate avea ca rezultat o morbiditate semnificativă sau o afectare funcțională după operație, în funcție de mărimea, localizarea și pierderea de țesut compozit. Defectul poate fi mare, în special în cazul recidivelor și al tumorilor mari. Acoperirea fiabilă a lambourilor este importantă pentru a preveni hernierea organelor abdominale sau expunerea structurii osoase și a implanturilor. Prin urmare, chirurgii oncologici și chirurgii reconstructivi trebuie să lucreze mână în mână în managementul tumorii pelvine pentru a minimiza morbiditatea. Scopul acestei lucrări este de a discuta despre indicațiile, opțiunile de lambou pentru reconstrucția țesuturilor moi și rezultatele funcționale ale rezecțiilor pelvine masive în instituția noastră.

2. Metode

S-a efectuat o analiză retrospectivă a pacienților care au suferit rezecții pelvine majore în instituția noastră. Pe o perioadă de opt ani, între ianuarie 2000 și 2008, treisprezece pacienți cu tumori pelviene maligne au fost supuși hemipelvectomiei. Au fost revizuite fișele clinice și radiologice ale tuturor pacienților. Pacienții au fost stadializați în conformitate cu sistemul de stadializare al lui Enneking pentru sarcomul musculo-scheletal . Procedurile de hemipelvectomie au fost, de asemenea, clasificate în funcție de tipul de rezecție pelviană Ennekings . Tipul de lambou și alimentarea pediculului vascular al acestuia sunt descrise în detaliu. Complicațiile chirurgicale timpurii și întârziate sunt evidențiate, iar supraviețuirea finală a lamboului este menționată. Au fost înregistrate rezultatele tratamentului în ceea ce privește supraviețuirea și eșecul lamboanelor. Rezultatul funcțional și complicațiile majore au fost, de asemenea, prezentate.

3. Rezultate

În decursul perioadei de opt ani, au fost efectuate treisprezece hemipelvectomii externe. Vârsta medie a pacientului a fost de 39 de ani, variind de la 13 la 78 de ani, cu o vârstă mediană de 31 de ani. A existat un raport egal între bărbați și femei. Patruzeci și șase la sută au fost tumori maligne osoase și 53% au fost tumori maligne ale țesuturilor moi (a se vedea tabelul 1). Tumorile au fost stadializate folosind sistemul Enneking de stadializare chirurgicală a tumorilor osoase și ale țesuturilor moi la prezentare . Toți pacienții din seria noastră au prezentat o boală avansată, cu un stadiu IIB (54%) și un stadiu III (46%). Fiecare a fost o tumoare de grad înalt, local avansată, și aproape jumătate au avut metastaze la distanță.

Hemipelvectomia externă a fost indicată la toți pacienții, deoarece a existat o afectare a trei sau mai multe dintre structurile majore menționate mai jos. Aceste structuri sunt nervul sciatic, articulația șoldului, fasciculele neurovasculare femurale, vasele iliace externe și grosul mușchiului gluteu. La un pacient, a fost oferită o intervenție chirurgicală paliativă pentru hemoragia masivă din masa tumorală mal-odouroasă și fungică. Operațiile de conservare a membrelor au fost imposibile din punct de vedere oncologic sau ar fi făcut membrul lipsit de funcționalitate în toate cazurile.

Nouă pacienți au avut rezecții pelvine de tip I, II și III, trei au avut hemipelvectomie extinsă cu rezecție parțială a sacrului, de tip I-S, II și III, iar un pacient a avut rezecții pelvine de tip II și III conform clasificării Enneking și Dunham a rezecțiilor pelvine .

Deoarece membrul afectat a fost amputat în toate cazurile, nu a fost necesară reconstrucția osului pelvian. Cu toate acestea, trebuiau abordate defectul și acoperirea țesuturilor moi. În cazul simplu în care țesuturile moi imediate anterioare și posterioare nu au fost afectate și nu au existat radiații anterioare, se pot concepe lambouri cu model aleatoriu pentru a închide defectul pelvian. Acest lucru a fost posibil în trei dintre cazurile noastre. Din nefericire, acestea au fost complicate cu infecții ale plăgii și dehiscență în două treimi din cazuri.

În patru cazuri, au fost proiectate diferite tipuri de lambouri de coapsă de fileu în funcție de starea pacientului și de disponibilitatea țesutului pentru reconstrucție (tabelul 2). La primii doi pacienți (pacienții nr. 1 și 2), lamboul de fileu a fost proiectat pe fața anteromedială a coapsei pe baza perforatoarelor musculocutanate prin mușchii adductori, gracilis și sartorius, cu un mic pedicul de piele proximal la fața medială a inghinală. Ambele lambouri au supraviețuit complet cu o dehiscență minoră a plăgii, care a fost tratată în mod conservator (figura 1). La ceilalți doi pacienți (pacienții nr. 9 și 11), lamboul de fileu a fost conceput cu insulă de piele. Unul s-a bazat pe vasele femurale superficiale bazându-se pe perforantele musculocutanate, așa cum a fost descris în grupul anterior. Cu toate acestea, vena din lambou a trebuit să fie anastomozată din cauza unei leziuni în timpul rezecției tumorale. La acest pacient nu au fost observate complicații legate de lambou. La celălalt pacient, lamboul s-a bazat pe aceleași vase, dar s-a sprijinit pe perforatorii prin mușchii vastus și rectus femoris. Acest pacient a fost supus unor proceduri chirurgicale extinse (exenterație pelvină) și hemipelvectomie externă din cauza bolii avansate care invada vezica urinară, prostata, perineul și rectul. Utilizând o abordare multidisciplinară, i s-au efectuat hemipelvectomie externă, rezecții ale vezicii urinare, prostatei și rectului, crearea unei colostomii terminale, a unui conduct ileal pentru deviere urinară și reconstrucție a țesuturilor moi. A avut o perioadă de recuperare turbulentă, cu multiple probleme care au dus la vizite multiple în sala de operație. Printre complicațiile legate de lambou se numără congestia secundară comprimării pediculului din cauza herniei organului, care a fost ameliorată prin explorare, dehiscență și infecție a plăgii și necroză parțială tardivă a lambou (după șapte săptămâni de la operația inițială). Aceasta s-a complicat și mai mult cu hematom, scurgeri fecale și formarea unei fistule enterocutanate care au necesitat reexplorări. Ulterior, a dezvoltat o septicemie copleșitoare și, în cele din urmă, a cedat în urma stresului indus de septicemie și de insuficiența multiorganică.

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Figura 1

49-bărbat în vârstă de un an cu prezentare tardivă de osteosarcom care implică ilionul și ischiul. I s-a făcut hemipelvectomie și reconstrucție cu lambou de fileu de coapsă anteromedial. (a) Fotografie preoperatorie care arată o umflătură mare pe șoldul stâng și în zona gluteală. (b) Fotografie intraoperatorie care arată zona propusă pentru a fi prelevat un lambou de coapsă cu filet. (c) Lamboul a fost ridicat complet, inclusiv grupul de mușchi adductori, gracilis și sartorius. A rămas atașat de piele (zona anteromedială proximală a inghinală) și de pediculul său vascular principal. (d) Timpuriu după procedură (inserție – ziua 10 post operatorie).

Doi pacienți au avut un lambou perforator anteromedial și antero-lateral al coapsei, care au avut la bază vasele femurale superficiale și, respectiv, femurale circumflexe laterale. Acesta din urmă a fost ridicat ca un lambou insular și i-au fost disecate perforantele cutanate și trasate înapoi la vasul principal. Acest pacient suferea de congestie a lamboului ca urmare a compresiei unui hematom, dezvoltat în urma unei leziuni a arterei femurale la nivel proximal. Problema s-a rezolvat în urma explorării și revascularizării lamboului proximal față de vasul lezat. Primul pacient nu prezintă nicio complicație legată de lambou (figura 2).

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Figura 2

19-bărbat în vârstă de un an cu diagnosticul de sarcom neuroectodermal primitiv periferic. I s-a efectuat hemipelvectomie dreaptă și reconstrucție cu plasă și lambou fasciocutanat anteromedial pe bază de perforante din vasele femurale superficiale. (a) Fotografie preoperatorie a tumefacției mari de pe șold și din zona fesieră. (b) Disecția pediculului care arată perforatoarele cutanate intacte la nivelul pielii. Inserție – membrul amputat care arată zona în care a fost ridicat lambou. (c) Cavitatea peritoneală este susținută cu plasă. Inserția arată defectul și lamboul. (d) Fotografie postoperatorie imediată care arată inserția lamboului.

Ultimii patru pacienți au avut lamboul de hemipelvectomie de coapsă posterioară descris în mod tradițional care încorporează mușchiul gluteus maximus. Unul dintre ei a avut o necroză parțială a lamboului în care a fost ligaturat vasul iliac intern. De asemenea, a suferit un șoc septicemic sever care a necesitat inotropi multipli, ceea ce ar fi putut contribui, de asemenea, la eșecul lamboului. Între timp, celuilalt a avut un lambou modificat pentru a fi un lambou miocutanat gluteus maximus liber pe baza vaselor gluteale inferioare, deoarece vasele au trebuit să fie divizate deoarece originea din iliacul intern era înglobată în tumoare. Lamboul a supraviețuit bine, în afară de o congestie tranzitorie datorată formării unui hematom în jurul pediculului care a fost îndepărtat chirurgical.

La momentul revizuirii, opt pacienți erau încă în viață de la operație, cu o supraviețuire mediană de 5 luni, variind de la 2 luni la 9 luni. Cinci pacienți au decedat de la operație, cu o supraviețuire mediană de trei luni, cu o perioadă de supraviețuire cuprinsă între șase zile și optsprezece luni după operație.

În total, există șase pacienți care se deplasează cu cârje, unul cu un cadru de mers, unul cu un scaun cu rotile, iar patru sunt imobilizați la pat după operație. Cei care au fost imobilizați la pat au avut o reabilitare slabă și au murit devreme, în termen de trei luni de la operație. Niciunul dintre pacienții din seria noastră nu a avut o proteză montată pentru deambulare. În general, toți pacienții au o acoperire satisfăcătoare a plăgii și un aspect extern acceptabil.

4. Discuție

Rezecțiunea pelviană a oaselor innominate și sau a sacrului este o procedură rară, de obicei indicată pentru tumori, infecții severe sau, uneori, după traumatisme. În mod tradițional, hemipelvectomia va fi singura opțiune viabilă, dar odată cu apariția instrumentelor radiologice moderne și sofisticate, tehnici imagistice mai bune oferă mijloace pentru o intervenție chirurgicală mai puțin invazivă, fără a compromite rezultatul sau marja de siguranță. Acest lucru ar însemna că chirurgia de conservare a membrelor ar fi o opțiune în cazul în care structurile vitale nu sunt implicate .

Decizia pentru hemipelvectomia externă este adesea dificilă. Trebuie luați în considerare mulți factori, cum ar fi funcționalitatea, imaginea corporală, acceptarea emoțională și, mai presus de toate, eliminarea tumorii. În cazul în care economisirea membrului nu permite o marjă sigură sau va face membrul lipsit de funcționalitate, hemipelvectomia externă ar trebui să fie luată în considerare cu tărie.

Billroth a încercat pentru prima dată o hemipelvectomie în 1891. Din păcate, pacientul a murit la câteva ore după operație. Girard din Elveția a fost primul care a reușit să realizeze cu succes această tentativă în 1895 . De atunci, mortalitatea operatorie a scăzut de la un nivel inițial ridicat de 60% la mai puțin de 5% în prezent . Un chirurg englez, Hogarth Pringle, a stabilit tehnica esențială pentru hemipelvectomie în 1916. De atunci, au existat multe progrese în tehnica și opțiunile pentru lambouri .

Enneking și Dunham au propus o schemă de clasificare pentru descrierea diferitelor subtipuri de rezecții pelviene . Rezecțiile de tip I le desemnează pe cele care implică tot sau o parte a ilionului, cruțând acetabulul. Extinderea rezecției de tip I pentru a include o parte a sacrului sau a mușchiului gluteal sunt denumite „tip I-S” și, respectiv, „tip I-A”. Rezecțiile de tip II sunt cele care implică regiunea periacetabulară și care implică frecvent capul femural (tip II-A). Rezecția de tip III implică regiunea ischiopubiană a pelvisului (adică medial față de acetabul și lateral față de simfiza pubiană). Rezecția sacrală parțială sau completă de sine stătătoare este denumită rezecție pelviană de tip IV.

Pentru rezecția pelviană extinsă, cum ar fi hemipelvectomia externă, în cazul în care se ia în considerare amputarea, sunt disponibile mai multe opțiuni pentru reconstrucție. În funcție de localizarea tumorii sau de extensia locală a tumorii, pot fi utilizate hemipelvectomia cu lambou posterior și hemipelvectomia cu lambou anterior, descrise în mod tradițional . Includerea unei componente musculare (mușchii gluteali și mușchii compartimentului anterior al coapsei, respectiv) în aceste lambouri a scăzut incidența complicațiilor asociate cu lambourile, cum ar fi necroza și eșecul lambourilor .

Hemipelvectomia cu lambou posterior se bazează pe arterele gluteale inferioare și superioare care se nasc din artera iliacă internă. Cu toate acestea, în unele cazuri, este posibil ca vasul iliac intern să trebuiască să fie sacrificat dacă este implicat. În acest caz, poate fi utilizat în continuare lamboul posterior al coapsei, în funcție de alimentarea cu sânge a mușchiului gluteus maximus la originea sa sacrală, sau poate fi ridicat ca lambou liber, ca în cazul unuia dintre cazurile noastre. Incidența eșecului lambourilor posterioare este ușor mai mare la cei cu artera iliacă comună ligaturată, comparativ cu ligatura vaselor de la iliaca externă, dar nu sunt semnificative din punct de vedere statistic .

Hemipelvectomia cu lambou anterior este, în general, utilizată ca o alternativă la un lambou posterior, atunci când tumora este localizată în interiorul și în jurul feței posterioare a regiunii pelvine, ceea ce împiedică utilizarea acestuia. Lamboul anterior se bazează pe vasele femurale superficiale, care este o continuare a arterei iliace externe. Ca și în cazul lambourilor posterioare, includerea mușchilor din compartimentul anterior al coapsei a îmbunătățit perfuzia la nivelul lambourilor și a redus la minimum riscul de eșec al acestora.

A fost observată o rată ridicată de complicații ale lambourilor în cazul lambourilor cutanate subcutanate posterioare. Rata de complicații a fost de 80 %, cu 55 % necroză, după cum au raportat Douglass et al. După modificarea lamboului pentru a include mușchiul gluteus maximus, nu a existat necroză a lamboului, după cum au raportat Karakousis și Vezeridis et al. Frey et al. au descris pentru prima dată lamboul anterior care încorporează mușchii rectus femoris și vastus intermedius ca un lambou cutanat miocutanat (citat de Apffelstaedt et al.) . Karakousis a documentat ulterior că lamboul anterior fără mușchi este asociat cu o rată mare de eșec, care poate fi rectificată prin încorporarea mușchiului, așa cum a fost descris mai devreme .

În anumite cazuri, o opțiune locală de lambou simplu cu model aleatoriu poate fi utilizată în siguranță prin proiectarea corectă a lamboului cutanat și prin respectarea perforantelor întâlnite în timpul ridicării lambourilor. Acest lucru a fost utilizat în mai multe cazuri din seria noastră fără complicații majore.

Câteodată, defectul poate fi masiv și este necesară o acoperire mai mare a țesuturilor moi. În cazul pacienților supuși hemipelvectomiei externe sau amputării sfertului posterior, țesutul moale poate fi recuperat de pe membrul amputat. A mai fost descris anterior un lambou de coapsă cu filete, fie liber, fie pediculat și un lambou de picior inferior cu filete libere. Yamamoto et al. au descris o serie de cazuri de lambou de picior inferior cu fileu liber cu abordarea sa chirurgicală și au publicat ulterior o tehnică improvizată împreună cu rezultatele pe termen lung.

Legatul de coapsă cu fileu poate fi recoltat ca un lambou pedicular atunci când s-a luat în considerare amputarea membrului. Acest lucru se bazează pe conceptul de „piesă de schimb”, în care țesutul rezidual de la membrul amputat poate fi utilizat, eliminând astfel morbiditatea locului de donare a țesutului sănătos. Atunci când se ia în considerare hemipelvectomia, acest lambou se poate baza pe artera femurală superficială, care este principala sursă de sânge pentru mușchii și pielea din zona anteromedială a coapsei. Lamboul poate fi conceput ca un pedicul, un lambou insular sau un lambou liber, iar un lambou mare poate fi recoltat din întregul picior, așa cum au descris Küntscher et al. în seria lor , unde lambouri de cm și cm au fost ridicate pentru a acoperi defectul pelvian la doi pacienți. Rata complicațiilor în seria sa în cazul lambourilor de fileu de membru a fost de 19%, dintre care doar una a fost legată de supraviețuirea lambourilor (necroză parțială), iar restul au fost infecții ale plăgii și formări de fistule.

Într-unul dintre cazurile noastre (pacientul nr. 8-Figura 3), conceptul de lambou de coapsă cu fileu a fost utilizat cu o ușoară modificare, o insulă mare de piele a fost ridicată pe baza perforatoarelor care provin din artera femurală circumflexă laterală utilizând pielea de pe fața antero-laterală a coapsei. Inițial, acesta a fost ridicat ca un lambou pediculat, dar ulterior a trebuit să fie revascularizat ca un lambou liber din cauza unei leziuni proximale a arterei femurale care a cauzat hematom și congestie a lambou. Ulterior, nu au existat alte complicații legate de lambou, iar pacientul are un rezultat bun.

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Figura 3

Cazul de 24-doamnă în vârstă de 24 de ani cu osteosarcom recurent tratat anterior cu o intervenție chirurgicală de economisire a membrelor și artroplastie modificată de șold, a finalizat radioterapia și chimioterapia. A recidivat opt luni mai târziu și s-a făcut hemipelvectomie externă. (a) Preprocedură care arată o umflătură mare în zona fesei stângi. (b) Lamboul fasciocutanat de pe coapsa anterolaterală este ridicat pe pediculul său – vasele femurale circumflexe laterale. (c) Lamboul a fost ridicat complet pe pediculul său și inserat. (d) Vedere laterală și antero-posterioară la o lună după operație.

Schema miocutanată verticală a mușchiului drept abdominal (VRAM) a fost descrisă anterior pentru reconstrucția pelviană cu țesuturi moi și considerată a fi foarte fiabilă, cu o rată mai mică de complicații ale lamboului . Cu toate acestea, în cazul rezecției pelvine majore, utilizarea VRAM cu baza inferioară ipsilaterală a fost asociată cu rate ridicate de complicații (62,5%) . Acest lucru se poate datora disecției în apropierea pediculului său, ceea ce crește riscul de lezare sau compresie a vaselor. Utilizarea lamboului VRAM contralateral în această serie a prezentat complicații legate de lambo mult mai mici . Buchel et al. au publicat o serie mare de VRAM utilizate în reconstrucția pelviană (zona perineală), unde acest lucru arată că lamboul este fiabil, cu complicații minime legate de lambo și morbiditate la nivelul locului donator .

Jalțul musculocutanat gluteus maximus este bine descris și prezintă o alimentare vasculară fiabilă pe baza arterelor gluteale. Noua versiune a acestui lambou include lamboul fasciocutanat prin intermediul perforatorilor săi. În reconstrucția pelviană, este adesea nevoie de cea mai mare parte a mușchiului, ceea ce face ca tipul musculo-cutanat tradițional să fie o alegere preferată. Trebuie să se țină cont de acest lucru dacă se ia în considerare utilizarea acestui lambou atunci când vasele iliace interne sunt sacrificate, deoarece perfuzia poate fi compromisă. Există câteva modalități de a îmbunătăți supraviețuirea lamboului, fie ridicându-l ca un lambou liber, ca în cazul nostru, fie păstrând originea sacrală a gluteus maximus.

Lamboul miocutanat Latissimus Dorsi „inversat” a fost folosit de Muramatsu et al. pentru a acoperi și umple spațiul mort din fața posterioară a pelvisului . Acest lucru se bazează pe alimentarea secundară cu sânge a mușchiului latissimus dorsi, a cărui prezență și localizare a fost raportată într-un studiu anatomic de Stevenson et al. . Există trei perforante mari care provin din vasele intercostale nouă, a zecea și a unsprezecea, situate la cinci centimetri de linia mediană . Limitarea acestui lambou inversat este aceea a razei de acțiune și a dimensiunii paletei de piele.

5. Concluzii

Rezecțiunea pelviană masivă este o procedură cu o morbiditate considerabilă și reprezintă o provocare pentru chirurgii oncologi și reconstructivi. Evaluarea atentă și modalitățile imagistice adecvate ar trebui să fie utilizate ca parte a planificării preoperatorii combinate între chirurgi. Pe baza experienței noastre și a literaturii anterioare, aceste proceduri se asociază cu o mare morbiditate și complicații. Cea mai bună opțiune pentru reconstrucția defectului ar trebui să se concentreze pe utilizarea țesutului din partea amputată, dacă este posibil, pentru a minimiza morbiditatea donatorului. După cum am demonstrat, sunt disponibile mai multe opțiuni pentru ridicarea lambourilor. Ar putea fi vorba de un lambou pediculat sau liber, pielea ar putea fi atașată sau insularizată, iar mușchiul ar putea fi încorporat sau ar putea fi lăsat ca acesta să se bazeze doar pe perforantele cutanate. Sunt necesare discuții amănunțite cu pacientul și cu rudele apropiate, deoarece acest lucru va avea un impact asupra modului lor de viață, a imaginii corporale și a psihologiei. Hemipelvectomia externă poate oferi o șansă de paliație și, eventual, de vindecare atunci când au fost epuizate opțiunile chirurgicale mai puțin importante.

Dezvăluiri