Nu încape îndoială că cititorii JGIM au auzit un clinician exclamând, după ce a participat la un cod sau a asistat la suferința unui pacient resuscitat, „Ar trebui să am DNR tatuat pe piept!”. Pentru acele persoane care doresc cu tărie să nu fie resuscitate, ideea tatuajului este atrăgătoare. Prin natura sa, un tatuaj implică o preferință împotriva resuscitării atât de puternică încât persoana respectivă și-a gravat imaginea pe corp. Tatuajul este inseparabil de corp. Spre deosebire de hârtiile „Nu resuscitați” (DNR) sau de brățările de alertă medicală, acesta nu poate fi rătăcit, îndepărtat cu ușurință sau pierdut. Este puțin probabil ca echipele de intervenție de urgență să nu observe un tatuaj DNR pe piept înainte de a încerca resuscitarea.

În măsura în care ar trebui să găsim modalități de a respecta preferințele profunde ale persoanelor de a nu fi resuscitate, suntem de acord cu sentimentul, dacă nu și cu metoda. Clinicienii sunt obligați din punct de vedere moral și legal să respecte preferințele pacienților de a renunța la tratamentul de menținere a vieții.1 Noțiunea de tatuaj provine în parte din teama că astfel de alegeri nu vor fi respectate. Această teamă are o bază în realitate – în cadrul Studiului pentru înțelegerea pronosticurilor și preferințelor privind rezultatele și riscurile tratamentelor (SUPPORT), medicii au înțeles doar 46 % din preferințele pacienților spitalizați, grav bolnavi, de a renunța la resuscitarea cardiopulmonară (RCP).2 În cadrul unor interviuri calitative, medicii de urgență au descris suferința emoțională și morală cauzată de resuscitarea unui pacient, doar pentru a afla ulterior că pacientul avea un document legal, semnat, „Nu resuscitați”, care nu era accesibil în departamentul de urgență.3

Tatuarea efectivă a DNR pe pieptul cuiva este atractivă din punct de vedere intuitiv, dar eronată ca politică. Echipele de intervenție în caz de urgență și clinicienii din cadrul serviciilor de sănătate nu sunt obligați să respecte un tatuaj DNR. Pentru un pacient receptiv, ca în povestea lui Cooper și Aronowitz din acest număr al JGIM4 , un tatuaj ar trebui să provoace o conversație despre obiectivele, valorile și preferințele pacientului. Pentru un pacient care nu răspunde, un tatuaj ar putea provoca furnizorii de servicii de urgență să caute un document obligatoriu din punct de vedere juridic, cum ar fi un Ordin al medicului pentru tratament de menținere a vieții (POLST) sau un ordin DNR prespitalicesc aprobat la nivel local – dacă există timp. Dar, în cazul unui stop cardio-respirator, în absența unui astfel de document oficial, furnizorul de urgență sau clinicianul care răspunde ar trebui să procedeze la încercarea de resuscitare.

Prin imprimarea literelor DNR pe corp, o persoană care își face un tatuaj ar putea dori să crească certitudinea că decizia sa va fi respectată. Cu toate acestea, în mod paradoxal, un astfel de tatuaj poate exacerba incertitudinea celor care intervin în situații de urgență într-un moment critic. Formularele sancționate din punct de vedere legal, cum ar fi POLST, există cu un motiv: ele oferă certitudine celor care intervin în situații de urgență și care trebuie să fie decisivi în ceea ce privește încercarea sau renunțarea la încercarea de resuscitare. Un tatuaj DNR, însă, poate provoca confuzie chiar în momentul în care este nevoie de certitudine. În primul rând, semnificația sa poate fi ambiguă. Cel care intervine în situații de urgență se poate întreba: literele înseamnă „Do Not Resuscitate”? Sau Departamentul de Resurse Naturale? Sau inițialele cuiva? În al doilea rând, este posibil ca tatuajul să nu fie rezultatul unei decizii bine gândite de a renunța la resuscitare. Erorile de interpretare pot avea consecințe de viață și de moarte. Tatuajul din cazul prezentat de Cooper și Aronowitz a fost rezultatul unui joc de băut prost conceput, nu o declarație a unei convingeri profunde. Preferințele pacientului erau, de fapt, pentru încercarea de resuscitare. În al treilea rând, un ordin DNR trebuie să fie recunoscut din punct de vedere juridic pentru a oferi un adăpost juridic sigur pentru primii respondenți care îl pun în aplicare. În acest caz, dacă personalul de urgență ar fi refuzat resuscitarea, ar putea fi răspunzător din punct de vedere legal pentru o interpretare eronată a tatuajului.

În cele din urmă, ordinele DNR, ca toate ordinele medicale, trebuie să fie reversibile. Dacă pacienții sunt angajați permanent în preferințele exprimate la un moment dat, ei pot fi reticenți în a-și exprima orice interes de a renunța la intervenții. Studiile documentează faptul că un procentaj substanțial de pacienți se răzgândesc în ceea ce privește preferințele în ceea ce privește încercarea de resuscitare.5 Circumstanțele se schimbă, iar literatura de specialitate sugerează că oamenii își subestimează potențialul de adaptare la boală și handicap.6 Modificarea unui formular POLST sau înlăturarea unei brățări DNR este destul de simplă și gratuită. Îndepărtarea unui tatuaj, în schimb, este un proces costisitor și consumator de timp. Un apel la o clinică de îndepărtare a tatuajelor din San Francisco sugerează că îndepărtarea cu laser a unui tatuaj de dimensiunea celui din poza lui Cooper și Aronowitz ar costa de ordinul a 150 de dolari pe ședință, cu o medie de 8-10 ședințe pentru fiecare tatuaj, la un cost total de aproximativ 1.500 de dolari.

Ce putem învăța din imaginea DNR în acest caz? Câteva lucruri. În primul rând, tatuajele DNR, precum și alte forme de directive anticipate fără caracter obligatoriu din punct de vedere juridic, nu sunt de încredere. În al doilea rând, pentru acele persoane care au preferințe puternice împotriva resuscitării, este nevoie de o formă de documentație obligatorie din punct de vedere juridic care să fie inseparabilă de corp. Douăsprezece state, inclusiv California și New York, recunosc formularul POLST ca fiind un ordin obligatoriu din punct de vedere juridic de a renunța la resuscitare și la alte măsuri de resuscitare. Aceste ordine se aplică în toate circumstanțele, inclusiv în afara spitalului, în centrele de asistență medicală calificată, în clinici și în spitale. Este posibil ca jurisdicțiile locale să aibă propriile formulare DNR care sunt recunoscute din punct de vedere juridic. Pentru a soluționa problema ordinelor POLST care nu sunt disponibile pentru cei care răspund la urgențe și pentru clinicieni, Oregon a creat un registru astfel încât, atunci când formularul fizic nu poate fi localizat, cei care răspund la urgențe și clinicienii au acces telefonic 24 de ore din 24 la informațiile POLST.7 În cazul unui stop cardio-respirator, cu toate acestea, primii care răspund trebuie să acorde atenție imediată eforturilor de resuscitare, cu excepția cazului în care există dovezi neechivoce că pacientul nu ar dori resuscitarea. A lua timp pentru a verifica dacă pacientul are un ordin POLST în registru poate scădea probabilitatea unei resuscitări reușite. Este potrivit ca statul în care a luat naștere formularul POLST să conducă următorul val de inovație în protejarea opțiunilor autonome ale persoanelor de a renunța la intervențiile de menținere a vieții.

.