DISCUȚII
Deși prima ECG reușită a fost efectuată cu succes de Khawaja și Goldmann și Kozarek în 1983, a fost Beckingham et al. într-o revizuire cuprinzătoare a raportat despre drenajul endoscopic al pseudochistului în 1997. Aceștia au concluzionat că ECG oferă o abordare minim invazivă pentru gestionarea pseudochistului cu o rată de succes și de recurență similară în comparație cu drenajul chirurgical, împreună cu o morbiditate mai mică legată de procedură/anestezie. Aceștia au constatat că pseudochisturile care au grosimea peretelui <1 cm și care se umflă în stomac/duoden și cele care comunică cu canalul pancreatic principal erau potrivite pentru tratamentul endoscopic.
Mulți pacienți au avut pseudochisturi secundare pancreatitei cronice. Comparația directă a drenajului endoscopic versus chirurgical al pseudochistului secundar pancreatitei cronice este dificilă, deoarece modificările ductale la acești pacienți pot necesita, de asemenea, tratament împreună cu pseudochistul. Tratamentul chirurgical este considerat a fi superior și mai definitiv în comparație cu tratamentul endoscopic în ceea ce privește ameliorarea durerii și rata de recurență la acești pacienți. Managementul recent al pseudochisturilor pancreatice se bazează pe diferențierea pancreatitei acute de cea cronică și a anomaliilor ductale asociate. Prin urmare, am comparat pacienții cu pseudochist acut în apropierea stomacului sau a duodenului, care se pretează la oricare dintre cele două tipuri de drenaj, deoarece canalul este adesea normal în acest grup de pacienți.
Metaanaliza care a comparat rezultatele drenajului endoscopic cu cel chirurgical pentru pseudochist a inclus doar cinci studii publicate până în prezent. Dintre acestea, trei sunt studii retrospective și două sunt studii prospective. Toate, cu excepția unui studiu realizat de Melman et al. au arătat rezultate comparabile în cazul drenajului chirurgical și endoscopic al chistului. Deși această analiză recomandă drenajul endoscopic ca abordare de primă linie în pseudochisturi, mai mult de jumătate dintre pacienți au avut pseudochisturi cronice. În seria noastră, mai mulți pacienți au fost supuși unui drenaj endoscopic în comparație cu drenajul chirurgical (~2:1), similar cu multe dintre celelalte serii raportate.
În contrast cu studiul lui Varadarajulu et al. unde mai mulți pacienți au avut pseudochist în cadrul pancreatitei cronice, noi am inclus pacienți doar cu pseudochist acut. Pacienții din studiul randomizat controlat (RCT) au avut nevoie de pancreatografie endoscopică retrogradă înainte de intervenție pentru gestionarea modificărilor structurale ale canalului pancreatic datorate pancreatitei cronice. În studiul nostru, nu am efectuat pancreatografie sau stenting pancreatic, deoarece am exclus pacienții cu pseudochisturi care complicau pancreatita cronică.
Este important de remarcat faptul că pacienții din grupul chirurgical au avut un pseudochist de dimensiuni semnificativ mai mari, cu o incidență mai mare a resturilor necrotice în interiorul chistului și un număr crescut de leucocite. Cu toate acestea, drenajul a avut succes la toți pacienții, cu o recuperare fără evenimente și fără nicio creștere a ratei complicațiilor. Inițial, cistogastrostomia a fost efectuată prin metoda deschisă; cu toate acestea, abordarea laparoscopică a fost utilizată în cazuri recente, cu o rată globală de complicații de ~10%, sugerând că drenajul chirurgical este o opțiune sigură. Johnson et al. au constatat, de asemenea, că drenajul endoscopic este comparabil cu cel chirurgical în analiza lor retrospectivă pentru gestionarea pseudochistului. Cu toate acestea, jumătate dintre pacienții lor aveau pancreatită cronică și mai mult de 50% dintre pacienți au fost supuși altor proceduri chirurgicale decât drenajul pseudochistului.
Nu a existat nicio diferență semnificativă din punct de vedere statistic în ceea ce privește succesul tehnic și drenajele reușite între cele două grupuri în studiul nostru, dar succesul general a fost semnificativ mai mare în grupul chirurgical (20/20 vs. 27/35; P = 0,04). Au existat patru cazuri de eșec tehnic în grupul ECG (3 perforații gastrice și 1 caz de alunecare a firului ghid). Evaluarea pacienților care au avut eșec tehnic a relevat faptul că doi pseudochisturi au fost localizate în regiunea cozii pancreatice, iar ceilalți doi au avut o impresie endoscopică mai puțin proeminentă. Ultrasonografia endoscopică pentru a ghida puncția și drenajul, care nu a fost utilizată în majoritatea cazurilor din studiul nostru, ar putea de fapt să îmbunătățească succesul în astfel de situații. Toți pacienții cu eșec tehnic au fost supuși unei intervenții chirurgicale imediate și au avut o recuperare fără evenimente, ceea ce indică faptul că intervenția chirurgicală ar trebui să fie întreprinsă cât mai devreme posibil în astfel de situații.
Într-o altă analiză comparativă a drenajului pseudochistului, Sandulescu et al. au raportat o rată de succes de 77% (10/13) folosind tehnica endoscopică. Sângerarea la locul de puncție, peretele gros al pseudochistului și conținutul gros au fost cauzele eșecului la ceilalți trei pacienți.
Drenajul necorespunzător poate fi atribuit prezenței resturilor necrotice, deschiderii necorespunzătoare a cistogastrostomiei, alunecării stenturilor și prezenței unor localizări multiple. În seria noastră, principalul motiv pentru un drenaj endoscopic nereușit a fost prezența necrozei. Patru pacienți care au dezvoltat septicemie din cauza drenajului inadecvat aveau dovezi de resturi necrotice pe imagistica preoperatorie. Doi dintre ei au fost supuși unui drenaj chirurgical, în timp ce ceilalți doi au putut fi gestionați cu drenaj percutanat al colecției. Complicațiile rezultate după drenajul endoscopic ar putea pune viața în pericol dacă nu sunt gestionate în mod corespunzător. Utilizarea unui stent metalic autoexpansibil poate scădea și mai mult incidența acestei complicații. Deși aceasta este o chestiune discutabilă, metaanaliza recentă sugerează că nu există nicio diferență în ceea ce privește eficacitatea stenturilor din plastic față de cele metalice pentru drenajul transmural al colecțiilor de lichid pancreatic.
În singurul RCT, până în prezent, durata de spitalizare a fost semnificativ mai mică în grupul endoscopic, ceea ce este în contradicție cu observația noastră, în care pacienții au fost ținuți în spital după ECG pentru o durată mai lungă, deoarece mulți dintre ei proveneau din zone îndepărtate.
Localizarea chistului spre coadă și absența amprentei endoscopice sunt factorii predictivi pentru eșecul tehnic, în timp ce prezența necrozei este principalul factor predictiv pentru eșecul drenajului reușit în studiul nostru. În timpul gestionării psudochisturilor cu caracteristicile de mai sus, ar trebui să se aibă un prag scăzut pentru drenajul chirurgical. Necesitatea unor proceduri suplimentare, cum ar fi colecistectomia și pseduoanevrismul care necesită intervenție chirurgicală, este o altă posibilă indicație pentru drenajul chirurgical.
Există câteva limitări ale acestui studiu. În primul rând, fiind o analiză retrospectivă a unei baze de date menținute prospectiv, ar putea exista un element de părtinire a selecției. În al doilea rând, RMN-ul a fost efectuat în a doua jumătate a studiului. Acest lucru ar fi putut afecta ratele de eșec ale ECG, deși doi din cei patru pacienți cu drenaj eșuat au avut RMN înainte de procedură. Doar calea transmurală de drenaj a fost utilizată în ambele tehnici evitându-se orice fel de părtinire.
În ciuda acestor dezavantaje, presupunem că studiul este foarte util. Analizând literatura de specialitate, este primul studiu care compară drenajul pacienților cu pseudochist acut singur.
.