Simfiza pubiană este primul reper anatomic expus la separarea spațiului lui Retzius și este linia de referință medială la plasarea ochiului de plasă.

Ligamentul lui Cooper (cunoscut și sub numele de ligamentul pectineal) este mai ușor de identificat, deoarece este un țesut tendinos alb, strălucitor și dur. Este o prelungire a ligamentului lacunar, care se desfășoară infero-lateral de-a lungul liniei pectineale și se atașează la linia pectineală. Ligamentul lui Cooper este o structură care poate susține o plasă și pioneze.

Unul sau mai multe vase anastomotice între vasele epigastrice inferioare sau iliace externe și arterele sau venele obturatoare, și anume corona mortis, pot fi vizualizate la locul aflat la 5 cm distanță de simfiza pubiană, arcuindu-se peste ligamentul lui Copper (figura 10). Corona mortis include arterele și venele, dintre care majoritatea se deplasează singure și părăsesc cavitatea pelviană prin canalul obturator. În timpul intervenției chirurgicale, poate apărea o hemoragie semnificativă, iar hemostaza poate fi dificil de realizat dacă vasele corona mortis sunt tăiate accidental, deoarece acestea se pot retrage în canalul obturator. Prin urmare, corona mortis este cunoscută sub numele de „coroana morții” pentru a le reaminti chirurgilor să fie atenți în timpul unei proceduri precum o separare și fixare pe ligamentul lui Copper.

Corona mortis.

Separația continuă lateral de-a lungul ligamentului lui Cooper și a venei iliace externe de culoare albastru închis; artera iliacă externă albă, elastică și pulsantă poate fi observată după ce trece de corona mortis. Arterele și venele epigastrice inferioare, ușor subțiri, pot fi observate în partea superioară a vaselor iliace externe. Cele mai multe dintre arterele epigastrice inferioare sunt ramuri ale arterelor sau venelor iliace externe. Artera epigastrică inferioară curge de obicei împreună cu două vene de-a lungul părții din spate a mușchiului drept abdominal spre ombilic. Identificarea vaselor epigastrice inferioare este foarte importantă înainte de a accesa spațiul lui Bogros. Separarea dintre vasele epigastrice inferioare și fascia abdominală transversă profundă este singura abordare pentru a avea acces corect la spațiul lui Bogros (figura 11). În caz contrar, este ușor să se deterioreze accidental vasele epigastrice inferioare sau să se străpungă peritoneul, ceea ce poate cauza dificultăți în timpul efectuării chirurgiei laparoscopice sau chiar poate necesita conversia la chirurgia deschisă.

Acces corect la spațiul lui Bogros.

În timpul unei reparații laparoscopice a herniei inghinale, triunghiul periculos (triunghiul de osândă) se referă la o zonă triunghiulară delimitată de canalele deferente, vasele testiculare și pliul peritoneal. În limitele acestei zone, se găsesc artera și vena iliacă externă. Separarea în această zonă este riscantă în contextul unei malformații vasculare iliace externe sau al unui anevrism.

Triunghiul durerii este o zonă triunghiulară situată lateral față de triunghiul periculos și delimitată de tractul iliopubian, de vasele testiculare și de pliul peritoneal. Această zonă, de la lateral la medial, include nervul cutanat femural lateral, ramura femurală a nervului genitofemural și nervul femural, care curge pe suprafața mușchiului psoas și a mușchiului iliac. Majoritatea acestor nervi trec prin suprafața profundă a tractului iliopubian pentru a inerva zona corespunzătoare a perineului și a coapsei (figura 12). Nervul femural se află la 6 cm deasupra ligamentului inghinal și nu este ușor de lezat deoarece este acoperit de mușchiul psoas. Nervul cutanat femural lateral trece chiar sub fascia iliacă și intră în coapsă în regiunea de 1 până la 4 cm lățime infero-medială față de coloana iliacă anterioară superioară, sub tractul iliopubian. În timpul separării spațiului lui Bogros, evitarea străpungerii fasciei iliace și expunerea nervilor este una dintre cele mai eficiente metode de reducere a incidenței durerii neuropatice cronice postoperatorii. Datele clinice au arătat că nervul cutanat femural lateral și ramura femurală a nervului genitofemural sunt mai frecvent lezate. Leziunile minore pot avea ca rezultat o senzație anormală în zona inervată de acești nervi. Astfel de simptome se pot rezolva spontan în 2-4 săptămâni. Cu toate acestea, acești nervi menționați mai sus pot suferi leziuni majore sau prindere în capcană atunci când se efectuează o separare sau o fixare sau atunci când se controlează o hemoragie, ceea ce poate provoca o senzație anormală în zona inervată de nerv, în special durere neuropată cronică, și poate provoca chiar tulburări motorii la nivelul membrelor inferioare. Este extrem de dificil de gestionat sau de ameliorat aceste simptome.

Nervul cutanat femural lateral și nervul genitofemural.

Tractul iliopubian este o structură tendinoasă îngroșată a fasciei abdominale transversale care conectează coloana iliacă anterioară superioară și tuberculul pubian și este paralelă cu ligamentul inghinal (figura 13). Acesta se arcuiește medial peste partea anterioară a vaselor femurale pentru a se insera prin intermediul unei anexe largi pe tuberculul pubian și ligamentul lui Cooper. Tractul iliopubian este limita exterioară a triunghiului durerii. Partea laterală a unei plase ar trebui să fie fixată într-un punct situat chiar deasupra nivelului tractului iliopubian. Tractul iliopubian alb poate fi observat la marginea inferioară a unui inel de hernie directă sau sub un inel inghinal intern. Cu toate acestea, gradul de dezvoltare a tractului iliopubian poate varia în mod individual; în alte zone, este posibil ca tractul iliopubian să nu fie ușor de recunoscut sub laparoscop. Cea mai simplă metodă de identificare a tractului iliopubian este atingerea și apăsarea punctului proiectat al capului capsatorului pe suprafața corpului atunci când se utilizează un capsator pentru a capsa partea laterală a unei plase; senzația capului capsatorului indică faptul că acesta este situat deasupra tractului iliopubian. În caz contrar, capul capsatorului este probabil situat sub tractul iliopubian, iar capsarea poate provoca leziuni nervoase.

Reprezentare a ligamentului lui Cooper drept, a tractului iliopubian și a ligamentului inghinal.

Vascul deferent/ligamentul rotund al uterului și vasele de sânge testiculare pot fi complet expuse numai atunci când fascia spermatică internă este incizată și sacul herniar sau pliul peritoneal este separat în direcția cefalică.

.