La redacție:

În ultimii 10 ani s-a pus frecvent problema contraintuitivă a legăturii dintre hiperoxemie și creșterea mortalității. Studiul randomizat și controlat al lui Austin și colaboratorii săi din 2010 a fost primul studiu care a demonstrat un exces de mortalitate în cazul unei expuneri scurte la utilizarea liberală a oxigenului la pacienții cu insuficiență respiratorie acută (1). Rezultatele metaanalizei publicate recent de Chu și colegii săi, care a inclus 16.037 de pacienți din 25 de studii controlate randomizate, au fost convingătoare. Autorii au arătat o mortalitate crescută la pacienții cu insuficiență cardiacă acută atunci când oxigenul a fost administrat în mod liberal (saturația oxigenului măsurată prin pulsoximetrie >94-96%) (2). În această meta-analiză, s-a constatat o relație doză-efect pentru toxicitatea oxigenului (2). Deși toxicitatea hiperoxemiei severe în terapie intensivă este bine stabilită (3), impactul hiperoxemiei moderate este neclar.

Într-un studiu recent publicat în Journal, Palmer și colegii săi au arătat că chiar și hiperoxemia moderată (definită ca PaO2 >100 mm Hg) a fost asociată cu creșterea mortalității la pacienții din terapie intensivă (4). Interesant este faptul că 77,5% și 90,6% dintre pacienții incluși în acest studiu au fost expuși la hiperoxemie după 1 și, respectiv, 7 zile petrecute în USI. Autorii nu au putut găsi o relație doză-efect pentru oxigen și mortalitate, dar au găsit o relație între durata de expunere la hiperoxemie și mortalitate. Cu toate acestea, în populația evaluată în studiul realizat de Palmer și colegii săi (4), intervalul de PaO2 a fost neclar, deoarece nu au fost furnizate date privind valorile medii, mediane sau intervalul interquartil al PaO2. Dacă intervalul valorilor PaO2 este prea îngust, nu se poate stabili o relație doză-efect. Într-adevăr, este posibil ca în centrele din Regatul Unit, valorile foarte ridicate ale PaO2 să fie rare, deoarece practicienii din Regatul Unit sunt deosebit de conștienți de potențiala toxicitate a oxigenului. De asemenea, nu este clar dacă parametrul utilizat pentru a defini hiperoxemia („doza de hiperoxemie”) a fost optim. Helmerhorst și colegii au demonstrat că definiția hiperoxemiei (prima PaO2, cea mai proastă valoare, media, aria sub curbă, pe parcursul a 24 de ore sau pe parcursul întregii șederi la terapie intensivă) a influențat foarte mult impactul asupra rezultatelor (3). Studiul lui Helmerhorst și al colegilor a furnizat date convingătoare conform cărora expunerea moderată (PaO2 medie între 120 și 200 mm Hg la 15 % dintre pacienți) și severă la hiperoxemie (PaO2 medie >200 mm Hg la 1 % dintre pacienți) au fost asociate cu o mortalitate crescută la pacienții de la terapie intensivă (3). În studiul Helmerhorst, au fost demonstrate atât relații doză-răspuns, cât și relații timp-răspuns între hiperoxemie și rezultate (durata ventilației mecanice, precum și mortalitatea la terapie intensivă și în spital).

Paracelsus scria în 1538: „Toate lucrurile sunt otravă și nimic nu este fără otravă, doar doza face otrava” (5). Relația dintre doză și timp pentru toxicitatea oxigenului nu este surprinzătoare, având în vedere fiziologia toxicității oxigenului mediată de metaboliți toxici ai oxigenului, specii reactive ale oxigenului sau radicali liberi.

Producția de specii reactive ale oxigenului este dependentă de doză. Datorită diferitelor mecanisme de protecție împotriva radicalilor liberi, inclusiv a antioxidanților enzimatici (superoxid dismutaza, catalază și glutation peroxidază) și neenzimatici (vitaminele A, C, E etc.), efectele radicalilor liberi pot fi reduse. „Întregul nostru organism este o mașinărie antioxidantă” adaptată la o creștere progresivă a concentrației de oxigen din atmosferă (pe parcursul a 4 miliarde de ani) până la 40% în timpul erei paleozoice. Homo sapiens a trăit în ultimii 300.000 de ani respirând o atmosferă cu o concentrație de oxigen de 21% (6). Numai că Homo sapiens care se plimbă prin spitale sunt expuși la oxigen pur și hiperoxemie, ceea ce duce la creșterea radicalilor liberi cu efecte sistemice (leziuni celulare și ale ADN-ului, vasoconstricție microvasculară, leziuni pulmonare etc.). Este posibil ca ignorarea în continuare a toxicității oxigenului să nu fie etică, având în vedere cantitatea de date disponibile. Este timpul ca spitalele să atingă în sfârșit obiectivele oxigenoterapiei și să furnizeze doza corectă de oxigen pentru a trata hipoxemia, pentru a evita hiperoxemia și pentru a înțărca pacienții de la oxigen.

.