Discuție
Acest caz reprezintă prezentarea unei psihopatologii clasice de dezvoltare și provocări psihofarmacologice foarte tipice pentru psihiatrul pentru copii și adolescenți. Copiii cu ADHD au o varietate de alte simptome care trebuie abordate în plus față de neatenție, hiperactivitate și impulsivitate. În plus față de comportamentul perturbator, D. părea să se lupte cu anxietatea și dereglarea emoțională caracterizată prin toleranță scăzută la frustrare, izbucniri temperamentale și labilitate a dispoziției (Biederman et al. 2012).
Autoreglarea emoțională deficitară (DESR) în ADHD este un fenomen investigat relativ recent. Deși a fost descris de mult timp (Biederman et al. 2012; Wender 1995; Barkley 1997; Nigg și Casey 2005), a fost studiat sistematic doar recent. DESR a fost descris ca fiind 1) deficite în autoreglarea excitării fiziologice cauzate de emoțiile puternice; 2) dificultăți în inhibarea comportamentului inadecvat ca răspuns la emoții pozitive sau negative; 3) probleme de reorientare a atenției de la emoțiile puternice; și 4) dezorganizarea comportamentului coordonat ca răspuns la activarea emoțională. (Spencer et al. 2011). O definiție operațională raportată de un grup de cercetare a fost un scor cut-off agregat de >180, dar <210 la scalele Anxietate/Depresie, Agresivitate și Atenție din CBCL (CBCL-DESR). Într-un studiu recent efectuat pe 197 de copii cu ADHD și 224 fără ADHD, 44% dintre copiii cu ADHD au avut un profil CBCL-DESR pozitiv, în comparație cu 2% dintre cei de control (p<0,001). S-a constatat că profilul CBCL-DESR a fost asociat cu rate mai mari de tulburări de comportament disruptiv și anxietate, precum și cu deficiențe mai mari în funcționarea emoțională și socială (Spencer et al. 2011).
Un studiu recent al labilității emoționale (EL) la 1186 de copii cu vârste cuprinse între 6 și 18 ani cu ADHD de tip combinat și la 1827 de frați ai acestora a demonstrat că labilitatea emoțională severă a fost asociată cu simptome de bază ADHD mai severe, în principal hiperactive-impulsive, și cu mai multe tulburări comorbide de opoziție, afective și de consum de substanțe (Sobanski et al. 2010). EL a fost descrisă ca o problemă frecventă și asociată cu o severitate mai mare și mai multă psihopatologie comorbidă.
D. părea să aibă un profil de DESR. Au fost efectuate puține cercetări psihofarmacologice pentru a aborda acest aspect al ADHD. Simptomele DESR răspund adesea în mod variabil la stimulente, în funcție de fiecare copil în parte. Este posibil să fie necesare alte intervenții și medicamente pentru a viza simptomele de dereglare emoțională. Este interesant faptul că hiperactivitatea și neatenția lui D. s-au îmbunătățit cu metilfenidat cu durată lungă de acțiune, dar el a avut un efect de revenire mai târziu în cursul zilei. Este posibil ca această revenire să se fi suprapus cu sau să fi fost exacerbată de anxietatea și impulsivitatea sa, care nu au fost abordate doar de stimulent. Adăugarea de guanfacină în doze relativ mici seara a părut să fie de ajutor pentru mai multe dintre simptomele sale DESR, inclusiv impulsivitatea, anxietatea și insomnia inițială.
Studiile neurobiologice recente au facilitat înțelegerea noastră a fundamentelor biologice ale ADHD (Arnsten 2009). Din ce în ce mai mult, a fost descrisă importanța cortexului prefrontal (PFC) în ADHD. PFC este crucial pentru reglarea funcționării atenționale, precum și pentru reglarea emoțiilor și a comportamentului; aceste funcții de reglare sunt adesea descrise ca funcții executive. Studiile pe animale oferă date care sugerează că acțiunile catecolaminelor în PFC sunt semnificative pentru ADHD (Arnsten 2009). Medicamentele care sporesc stimularea receptorilor alfa-2 îmbunătățesc funcția PFC; în timp ce metilfenidatul crește norepinefrina și dopamina endogene și îmbunătățește indirect funcția PFC prin acțiunile receptorilor alfa-2A și D1, guanfacina acționează direct asupra receptorilor alfa-2A postsinaptici din PFC. (Arnsten 2009).
Guanfacina s-a dovedit a fi eficientă în tratamentul simptomelor principale ale ADHD (Biederman et al. 2008), iar guanfacina cu eliberare prelungită (Intuniv) a fost recent aprobată de FDA pentru tratamentul ADHD la copii și adolescenți (FDA 2009). De asemenea, s-a constatat că este benefică pentru anxietate la copiii și adolescenții cu simptome legate de stresul traumatic (Connor et al. 2013). Guanfacina poate aborda autoreglarea emoțională deficitară prin îmbunătățirea controalelor atenționale și cognitive; este posibil ca acesta să fi fost mecanismul prin care adaosul de guanfacină să fi fost util pentru D.
O altă problemă importantă în acest caz este dificultatea cu aderența la tratament, care este o problemă comună în tratamentul tinerilor cu ADHD. O recenzare sistematică recentă a literaturii privind întreruperea medicației ADHD a raportat că aderența a fost în general slabă în rândul pacienților cu ADHD. Formulările cu durată lungă de acțiune și amfetaminele au fost asociate cu o durată mai lungă a tratamentului decât formulările cu durată scurtă de acțiune și metilfenidatul (Gajra et al. 2014). Deși efectele adverse au fost raportate ca fiind cel mai frecvent motiv de întrerupere a tratamentului în toate studiile, în studiile de cercetare originale, lipsa controlului simptomelor și inconvenientele legate de dozare au fost cele mai frecvente motive. Astfel, nu este surprinzător faptul că abia după ce mama lui D. a găsit un program de dozare cu acțiune îndelungată și convenabil care a dus la o aderență optimă.
.