DISCUȚII

Primul caz raportat de bilom a fost raportat de Gould și Patel în 1979. Aceștia au raportat o scurgere biliară extrahepatică după un traumatism în cadranul superior drept al abdomenului. Bila s-a acumulat într-o formă încapsulată. Deși inițial a fost descrisă ca o colecție biliară în afara ficatului, termenul de bilom a fost extins pentru a include orice astfel de leziune care poate fi intrahepatică, dar anatomic în afara arborelui biliar. Majoritatea bilamelor sunt iatrogene și urmează colangiografiei transhepatice, biopsiei hepatice, CPRE sau colecistectomiei. Bilomul a fost, de asemenea, recunoscut ca apărând în urma unui traumatism extern. Bilomul spontan este extrem de rar, iar majoritatea apar secundar coledocolitiazei sau colangiocarcinomului. Cauze mai rare au fost raportate în contextul bolii cu celule secerătoare sau ca o complicație a infarctului hepatic și a formării de abcese. După cunoștințele noastre, bilomul care apare secundar unei malignități pancreatice primare nu a fost raportat anterior în literatura de specialitate.

Pe măsură ce tehnicile de diagnostic continuă să evolueze, a fost identificat un număr din ce în ce mai mare de cazuri, dar mecanismul exact care stă la baza formării spontane a bilomului este încă necunoscut. Mecanismele patogenice postulate sunt spasmul Sfincterului lui Oddi, tumora CBD sau obstrucția calculului care duce la creșterea presiunii intraductale, necroza canalului biliar și ruptura canalului biliar. Ca urmare a debutului relativ lent al obstrucției ductale care apare în contextul unui neoplasm pancreatic, o astfel de creștere acută a presiunii biliare este neobișnuită (cf. calculul CBD impactat). Dimensiunea și localizarea bilomului este influențată de cauza rupturii, de localizarea și mărimea scurgerii biliare și de rata de absorbție de către peritoneu. Cele mai multe bilome sunt secundare CBD mai degrabă decât perforației ductului hepatic.

Nu există nicio diferență în ceea ce privește incidența între bărbați și femei, dar afecțiunea este întâlnită mai des în deceniile șase-șapte de viață. Predominanța vârstei poate reflecta mai degrabă pe cea a factorului etiologic de bază decât pe cea a dezvoltării complicației. Prezentarea este nespecifică, cu durere abdominală, de obicei în cadranul superior drept (deși au fost documentate câteva cazuri raportate de migrare a bilei în spațiul subfrenian stâng, ceea ce a dat naștere la o predominanță a durerii pe partea stângă). Febra poate fi însoțită de icter și distensie abdominală. Au fost raportate, de asemenea, cazuri extreme care duc la ascită biliară. În cazul nostru, nu existau antecedente de intervenții hepatobiliare recente (biopsia pancreatică fusese efectuată cu 6 luni înainte de prezentare, dar nu s-a observat nicio dovadă de bilom la scanarea de interval). Au existat plângeri de febră, rigori, anorexie și icter scleral. Analizele de sânge pot prezenta leucocitoză neutrofilă, CRP crescută și teste obstructive ale funcției hepatice. Hemoculturile pot arăta bacteriemie Gram-negativă. Bilomul poate fi detectat la ecografie, CT sau imagistică prin rezonanță magnetică. În ciuda progresului modalităților imagistice, bilomul poate fi dificil de diferențiat de metastazele chistice mari, seromul, angiomul sau limfocelul. Ecografia devine utilă în această situație, diagnosticul definitiv fiind pus în urma unei aspirații ghidate radiologic. Odată ce lichidul este obținut, testarea microbiologică este obligatorie pentru a exclude prezența unei infecții coexistente. ERCP este deosebit de utilă în diagnosticarea unei scurgeri active; aceasta poate permite, de asemenea, o intervenție terapeutică. Localizarea precisă a bilomului permite un drenaj percutanat, ceea ce anulează necesitatea unei intervenții chirurgicale. Intervenția endoscopică include sfincterotomia cu extragerea calculilor, dacă este cazul, pentru a reduce presiunea biliară. Plasarea unui stent în leziunile mai distale este o opțiune, deoarece aceasta reduce gradientul de presiune în duoden și facilitează fluxul biliar înainte. Acest lucru ameliorează, de asemenea, obstrucția cauzată de leziunile care îngustează arborele biliar. În cazul nostru, această din urmă abordare a fost utilizată pentru a depăși obstrucția cauzată de tumora pancreatică mare.

Managementul chirurgical rămâne controversat, dar poate fi util în cazurile de scurgere continuă în ciuda tratamentului endoscopic. Obiectivele sunt de a stopa contaminarea abdominală cu bilă prin drenaj peritoneal, închiderea chirurgicală a scurgerilor active și drenajul prin tubul T.

.