Raport de caz

O femeie caucaziană dreptace în vârstă de 54 de ani s-a prezentat la departamentul de urgență (DE) plângându-se de „cea mai mare durere de cap din viața ei”. Pacienta raportează că a luat 2 comprimate de butalbital-acetaminofen-cafeină la fiecare 6 ore timp de trei zile înainte de prezentarea sa actuală. La prezentare, tensiunea arterială era ridicată la 178/87 mm Hg, ritmul cardiac era de 76 de bătăi pe minut, respirația de 18 pe minut, iar temperatura de 98,2° Fahrenheit. Pacienta și-a descris cefaleea ca fiind unilaterală, implicând zona periorbitală stângă și scalpul temporal occipital stâng. Durerea de cap era ascuțită și zdrobitoare. Pacienta a menționat, de asemenea, modificări senzoriale asociate la nivelul brațului stâng și instabilitate în mers. Ea a negat orice modificări ale vederii, fotofobie, fonofobie, greață sau vărsături, durere sau rigiditate a gâtului sau exacerbarea durerii de cap cu schimbări de poziție.

Pacienta a fost consultată cu o zi înainte pentru dureri de cap la un alt sistem spitalicesc unde a fost supusă unui CT cranian și unei puncții lombare care nu au fost diagnostice. Cefaleea ei a fost ascuțită și zdrobitoare și nu a fost ameliorată cu administrarea de butalbital-acetaminofen-cafeină 2 comprimate și tramadol 50 mg. Tensiunea arterială era de 145/89 mmHg. În timpul evaluării de la departamentul de urgență, i s-au administrat analgezice (paracetamol 650 mg, hidromorfon 1 mg, difenhidramină 25 mg și ketorolac 30 mg) care i-au ameliorat temporar durerea și, în cele din urmă, a fost externată acasă cu un diagnostic de migrenă complexă. Ea a fost instruită să continue cu butalbital-acetaminofen-cafeină 50-325-40 mg, una până la două tablete la fiecare șase ore, la nevoie, metoclopramidă 10 mg la fiecare 8 ore și motrin 600 mg la fiecare 6 ore.

Pacienta nu a avut antecedente de dureri de cap. Avea antecedente de hipertensiune arterială, pentru care lua losartan/hidroclorotiazidă 100/12,5 mg pe zi, hiperlipidemie pentru care lua simvastatin 40 mg și fenofibrat 130 mg pe zi, anxietate pe duloxetină 60 mg și dureri nervoase la nivelul extremității inferioare drepte pentru care lua gabapentin 100 mg la fiecare 8 ore. Pacienta nu avea antecedente de convulsii, accident vascular cerebral și fibrilație atrială și a negat consumul de cafea sau alcool, fumatul sau consumul de alte droguri.

Examinarea sa fizică inițială a relevat o pacientă în suferință acută, secundară cefaleei severe, dar orientată către persoană, loc și timp. Avea un deficit monocular al câmpului vizual stâng. Pupilele erau egale, rotunde și reactive la lumină și la acomodare, iar mișcările extraoculare erau intacte. Avea o funcție cerebeloasă anormală atât la testul cu degetul/nasul, cât și la testul cu călcâiul/stânga. A prezentat un mers anormal, instabil, având nevoie de sprijin. S-a observat, de asemenea, că avea modificări senzoriale la nivelul extremității superioare stângi și că prezenta tulburări cognitive de memorie și concentrare. Pacienta a fost, de asemenea, martoră la o activitate focală asemănătoare unei crize epileptice în Urgențe, care a implicat extremitatea superioară stângă, fără pierderea cunoștinței.

În Urgențe, din cauza durerilor de cap severe persistente, a fost comandat un RMN/MRA al creierului. RMN-ul cerebral a fost negativ (figura 1), dar RMN-ul a arătat edem în substanța albă subcorticală a lobului occipital drept, a lobului parietal drept și a lobului occipital stâng, sugerând sindromul encefalopatiei reversibile posterioare (figurile2(a) și 2(b)).

Imagine 3D: MRA cerebrală fără contrast utilizând tehnica time-of-flight (TOF) care arată o vascularizație normală.

La 24 de ore după ce a fost diagnosticat cu PRES, pacientul a fost externat la domiciliu cu topiramat 50 mg de două ori pe zi, împreună cu losartan/hidroclorotiazidă 100/25 mg pe zi și amlodipină 5 mg pe zi. A doua zi, pacienta s-a dus la serviciu și a prezentat o cefalee severă. Ea a descris durerea ca fiind înjunghiată și ciocănitoare în zonele frontale bilaterale și în partea superioară a capului și în zona temporală stângă. Durerea se înrăutățea la orice mișcare sau efort și era asociată cu floateri și halucinații vizuale de „piese de puzzle”, „linii ghemuite” și „imagini fantomă”. De asemenea, a simțit furnicături în degetele bilaterale. S-a întors la camera de urgență, unde tensiunea arterială a fost ridicată la 150/80 mmHg. În ciuda unui bun control al tensiunii arteriale în timpul spitalizării, pacienta a avut dureri de cap persistente, iar cinci zile mai târziu, RMN-ul cerebral de control a arătat că edemul din regiunile subcorticale ale lobului occipital bilateral s-a ameliorat, dar nu s-a rezolvat complet. Edemul din lobul parietal subcortical drept a părut similar cu cel din studiul anterior (figurile 3(a) și 3(b)). Pacienta a fost externată cu amlodipină 5 mg pe zi, iar losartanul/hidroclorotiazida a fost crescută la 100/25 mg.

Durerile de cap ale pacientului au devenit încet mai puțin frecvente în următoarele două luni de la diagnosticul inițial. Topiramatul ei a fost mărit la 100 mg de două ori pe zi, iar amlodipina a fost crescută la 10 mg pe zi. Ea a folosit hidrocodona-acetaminofen la nevoie pentru durerile de cap. Tensiunea arterială a fost în cele din urmă controlată cu atenolol 50 mg pe zi. Din cauza durerilor de cap persistente care au interferat cu activitățile sale zilnice, topiramatul a fost mărit la 150 mg, de 2 ori pe zi, la 8 luni după diagnosticul inițial. Cu această doză, durerile de cap au fost mai bine controlate, dar erau încă recurente. La 10 luni de la diagnosticul inițial, din cauza durerilor de cap persistente, în ciuda administrării de topiramat 150 mg de două ori pe zi, pacientei i s-a repetat puncția lombară care a avut presiuni de deschidere și închidere de 15 cm/H2O și proteine încă ridicate la 65 (normal 11-55). Un RMN repetat a arătat rezolvarea la interval a zonelor de anormalitate a semnalului descrise anterior care afectau lobii occipitali și nicio dovadă a unui semnal parenchimatos anormal [figurile 4(a) și 4(b)].

Pacientul a dezvoltat depresie clinică și a fost trimis pentru evaluare psihiatrică. În cele din urmă, i s-a administrat modafinil 100 mg pe zi și sertralină 50 mg pe zi, alături de duloxetină 60 mg și topiramat 150 mg de două ori pe zi. Această combinație a ajutat la controlul depresiei ei pentru o vreme. Doi ani mai târziu, durerile ei de cap sunt încă prezente, dar ușoare la nivel de bază. Ea folosește în continuare hidrocodona-acetaminofen 7,5/325 mg la nevoie. Pacienta simțea că ar fi fost incapabilă să își desfășoare activitatea profesională. Ea a declarat că, uneori, nu reușea să finalizeze sarcinile ca înainte. Prin urmare, pacienta nu a putut să se întoarcă la locul de muncă din cauza durerilor de cap intermitente severe. Deși a fost diagnosticată și tratată relativ repede, pacienta nu și-a putut reveni complet. Din cauza incapacității sale de a munci și a durerii constante, pacienta încă se luptă cu depresia.

.