Discuție

Există puține relatări în literatura medicală care descriu osteomielita în asociere cu osteonecroza. Cooper și colab. au descris un caz de Candida albicans în capul femural al unui pacient cu AVN indusă de steroizi. Kahn și Bade au raportat osteomielită cu S. aureus în lunatul unui pacient cu boala lui Kienböck. Epps și colab. au raportat că infarctul tisular predispune pacienții cu anemie falciformă la osteomielită, dar există puțină literatură care să arate infarctul cu osteomielită pe imagistica RMN sau CT la această populație.

Credem că există o asociere între AVN preexistentă și osteomielită. Cu toate acestea, nu există date epidemiologice care să lege prezența infarctului preexistent de dezvoltarea osteomielitei. Populația de pacienți care dezvoltă AVN este, de asemenea, una care prezintă frecvent osteomielită. Pacienții cu lupus sunt imunocompromiși din cauza steroizilor și prezintă un risc crescut de tromboză ca urmare a steroizilor și a anticorpilor anticardiolipină crescuți . Pacientul cu virusul imunodeficienței umane nu numai că este imunocompromis prin natura bolii, dar poate, de asemenea, să fi fost tratat cu steroizi pentru pneumonie și să fi dezvoltat infarcte. Pacienții cu anemie falciformă dezvoltă AVN din cauza crizelor vasoocluzive și sunt susceptibili la infecții ca urmare a fagocitozei defectuoase a globulelor albe, a hipofuncției splenice și a prezenței țesutului mort . Alți pacienți cu risc atât pentru osteomielită, cât și pentru osteonecroză includ pacienții care au suferit un transplant renal și cei cu tulburări limfoproliferative din cauza terapiei cu steroizi și imunosupresoare, dar acești pacienți nu au fost văzuți în acest studiu.

Înainte de apariția imagisticii prin rezonanță magnetică, diferențierea între osteomielită și infarct putea fi destul de dificilă. Febra, durerea osoasă și eritemul sunt caracteristici ale ambelor procese. În fazele incipiente ale ambelor boli, radiografiile arată o tumefacție a țesuturilor moi, osteopenie focală sau un model permeabil . Caracteristicile imagistice prin rezonanță magnetică ale ambelor procese se pot, de asemenea, suprapune. Ambele boli, la un moment dat în evoluția lor, prezintă un model de edem al măduvei osoase. Erdman et al. a raportat un „semn de bordură”, despre care se crede că reprezintă țesut fibros, ca o constatare RM a osteomielitei cronice. Tang et al. au descris o constatare similară în osteomielita subacută. Semnul distinctiv al AVN este o bandă periferică de intensitate scăzută a semnalului, observată pe toate secvențele, care poate părea similară cu semnul de margine. Cu toate acestea, ca și în cazul pacientului nostru de sex masculin în vârstă de 43 de ani, se consideră că identificarea semnului liniei duble pe imaginile ponderate în T2 este patognomonică pentru osteonecroză.

Umans et al. au studiat utilitatea imagisticii prin rezonanță magnetică în diferențierea între osteomielita acută și infarctul osos acut. Acel studiu a identificat trei pacienți cu ambele procese la pacienți cu siclemie sau lupus și a constatat că gadoliniul IV poate fi utilizat pentru a diferenția între infarct și osteomielită. Cei cu osteomielită prezentau o intensificare periferică groasă și neregulată în jurul unui centru care nu se intensifica. Infarctul medular a prezentat un accesoriu subțire și liniar al marginii sau un segment lung de accesoriu medular central serpiginos.

Există, de asemenea, diferențe semnificative între cele două boli. Tang et al. au folosit imagistica prin RM pentru a identifica abcesele în cazurile de osteomielită subacută; ei au găsit traiecte sinusale, sechele și involucre prezente la pacienții lor cu osteomielită cronică. Aceste constatări nu sunt observate în cazul infarctului medular.

Sequestra sunt fragmente de os mort, de obicei corticale, care adăpostesc organismele infecțioase . Pentru a dezvolta o infecție, trebuie să existe stază vasculară și un mediu care să susțină creșterea bacteriană. Regiunile de infarct medular pot furniza acest mediu de cultură medular. Toți cei trei pacienți adulți din studiul nostru au dezvoltat osteomielită într-o localizare diametafizară, nu în localizarea subcondrală tipică . Noi emitem ipoteza că infarctele au acționat ca „sechele gigantice” la acești pacienți și ne bazăm aceste concluzii pe caracteristicile de semnal ale infarctelor și pe poziția lor în osul infectat. Aceste concluzii sunt speculative și se bazează pe caracteristicile imagistice observate în aceste cazuri.

Pacienta de sex feminin și bărbatul în vârstă de 43 de ani au prezentat infarcte în mai multe oase, și au existat constatări imagistice unice în concordanță cu infecția unui infarct la fiecare pacient. Imagistica femeii de 54 de ani a arătat osteomielită în cadrul conturului unui infarct osos (Fig. 1A,1B,1C). Bărbatul în vârstă de 43 de ani a prezentat la imagistica prin rezonanță magnetică un edem de măduvă în limitele periferice ale unui infarct (Fig. 2B și 2C). Deși este posibil ca acesta să fi fost un infarct de clasa C, așa cum a fost descris de Mitchell et al. (intensitate scăzută a semnalului pe secvențe TR/TE scurte și semnal ridicat pe secvențe TR/TE lungi), bărbatul a prezentat, de asemenea, o distrugere corticală la marginea infarctului care se deschidea într-un abces (Fig. 2A și 2B). Băiatul avea abcese subperiostale vizualizate pe aceeași imagine RMN care descria un infarct cu un model de edem central (Fig. 4B). Ar părea mai logic să atribuim edemul din cadrul acestor infarcte infecției, mai degrabă decât să-l numim o etapă în evoluția infarctului.

Bărbatul în vârstă de 50 de ani a prezentat caracteristici radiografice tipice pentru M. tuberculosis, cu o leziune litiazică și puțină periostită (Fig. 3A). Kahn și Pritzker au afirmat că este rar să se observe o întrerupere extinsă a aprovizionării vasculare și sechestrarea osului cu un exudat tuberculos. Acest lucru ar face ca infarctul ca o complicație a acestei infecții să fie puțin probabil. Având în vedere poziția centralizată a infarctului în cadrul infecției (figurile 3B și 3C), credem că infarctul ar fi putut acționa ca un sechestru. Există unele dificultăți în dovedirea asocierii dintre osteonecroza preexistentă și osteomielita. În primul rând, nu există radiografii anterioare disponibile pentru a dovedi că infarctul a fost prezent înainte de apariția infecției. Cu toate acestea, 75% dintre pacienți aveau afecțiuni care i-ar fi predispus să dezvolte infarcte multiple. Doi dintre pacienți aveau infarcte în alte oase. În al doilea rând, postulăm că infarctele vizualizate sunt infectate pe baza constatărilor imagistice, un fapt care nu poate fi dovedit histologic în acest studiu. Acest raport urmărește să evidențieze caracteristicile imagistice unice ale acestor două procese atunci când sunt văzute împreună și probabilitatea puternică ca ele să fie văzute împreună. Rolul infarctului ca sechestru va trebui să fie dovedit prin studii mai ample.

.