Versiune PDF

Articol de cercetare

N. Mahboobi,1 S. Esmaeili,1 S. Safari,2 P. Habibollahi,3 A. Dabbagh 4 și S-M. Alavian 5

الهالوثان: كيف ينبغي استخدامه في بلدٍ نامٍ

نسترن محبوبي، سارا إسماعيلي، سعيد صفری، بيمان حبيب اللهی، علي دباغ، سيد مؤيد علويان

ABSTRACT Agentul anestezic halotan este încă utilizat pe scară largă în țările în curs de dezvoltare, inclusiv în Republica Islamică Iran, din cauza prețului său scăzut. Din cauza hepatitei induse de halotan, o complicație rară, acesta a fost înlocuit cu alte anestezice de inhalare în țările occidentale; unii profesioniști iranieni au sugerat că Republica Islamică Iran ar trebui să facă același lucru. Am evaluat diferite dimensiuni ale acestei înlocuiri printr-o analiză a literaturii de specialitate pentru a evalua incidența hepatitei induse de halotan și costurile anestezicelor în această țară. De asemenea, am realizat un sondaj prin chestionar în rândul a 30 de experți în domeniul anesteziologiei/gastroenterologiei cu privire la opiniile lor pe această temă. Rezultatele indică faptul că incidența hepatitei provocate de halotan în Republica Islamică Iran este foarte scăzută și ar putea fi evitată în cea mai mare parte prin respectarea strictă a ghidurilor. Retragerea completă a halotanului în Republica Islamică Iran ar putea să nu fie adecvată în prezent. Înainte de a se lua o decizie privind înlocuirea completă a halotanului cu alte anestezice, sunt necesare studii cuprinzătoare privind raportul cost-eficacitate.

Mode d’utilisation de l’halothane dans un pays en développement

RÉSUMÉ L’utilisation de l’halothane en tant qu’agent anesthésique demeure très répandue dans les pays en développement, notamment en République islamique d’Iran, en raison de son faible coût. Halotanul poate provoca apariția unei hepatite și, deși provoacă o complicație rară, a fost înlocuit de alți agenți anestezici prin inhalare în țările occidentale. Unii profesioniști iranieni au sugerat că Republica Islamică Iran ar trebui să facă același lucru. Am evaluat diferitele aspecte ale acestei substituiri, analizând literatura științifică în ceea ce privește incidența hepatitei induse de halotan și costul anestezicelor în țară. De asemenea, am trimis un chestionar de opinie la 30 de experți în domeniul anesteziologiei și gastroenterologiei. Rezultatele indică faptul că incidența hepatitei induse de halotan în Republica Islamică Iran este foarte scăzută și că, în general, hepatita indusă de halotan ar putea fi prevenită prin respectarea strictă a ghidurilor. Retragerea totală a halotanului din țară pare inadecvată în acest moment. Sunt necesare studii cuprinzătoare privind raportul cost-eficacitate înainte de orice decizie privind înlocuirea sa completă cu alte anestezice.

1Students’ Scientific Research Center (SSRC), Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Republica Islamică Iran.

2Department of Anaesthesiology and Pain Medicine, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Republica Islamică Iran.

3Departamentul de gastroenterologie, Universitatea de Științe Medicale din Teheran, Teheran, Republica Islamică Iran.

4Centrul de cercetare în anesteziologie, Universitatea de Științe Medicale Shahid Beheshti, Teheran, Republica Islamică Iran

5Departamentul de gastroenterologie, Universitatea de Științe Medicale Baqiyatallah, Teheran, Republica Islamică Iran (Corespondență către S-M. Alavian: Această adresă de e-mail este protejată contra spambots. Trebuie să activați JavaScript pentru a o vedea )

Recepționat: 14/03/10; acceptat: 23/06/10

EMHJ, 2012, 18 (2): 159-164

Introducere

Anaestezia a avut influență în diferite domenii ale practicii medicale, în special în procedurile chirurgicale și de-a lungul anilor s-au depus eforturi pentru a găsi cel mai potrivit agent anestezic. Halotanul, care a fost considerat un mare progres în domeniul anesteziologiei, a fost introdus pentru prima dată în 1956 . Metoxifluranul a fost introdus în 1960 și apoi enfluranul , izofluranul , desfluranul și sevofluranul .

Câteva proprietăți ale halotanului, cum ar fi faptul că are cel mai mic efect de depresie respiratorie dintre anestezicele de inhalare și iritarea scăzută a căilor respiratorii, sunt foarte de dorit și îl fac potrivit pentru inducerea anesteziei, în timp ce izofluranul și desfluranul sunt atât de iritante pentru căile respiratorii încât nu ar trebui să fie utilizate pentru a induce anestezia . Cu toate acestea, au fost raportate complicații în urma anesteziei cu halotan, în special hepatita indusă de halotan , și, în general, a fost eliminat treptat în țările occidentale Cu toate acestea, halotanul este încă utilizat în mod considerabil în țările în curs de dezvoltare, deoarece este cel mai puțin costisitor anestezic de inhalare și concentrația sa alveolară minimă (MAC) este mai mică decât alte anestezice de inhalare . Deoarece majoritatea populației mondiale trăiește în țările în curs de dezvoltare, halotanul rămâne cel mai frecvent utilizat agent anestezic prin inhalare în întreaga lume . Halotanul este fabricat în multe țări, iar unul dintre cei mai mari producători este India .

După cum s-a menționat mai sus, hepatita este cea mai importantă complicație a anesteziei cu halotan și are 2 tipuri. Tipul 1 este o hepatită ușoară cu o creștere asimptomatică a enzimelor hepatice, dar tipul 2 se manifestă sub forma unei hepatotoxicități grave și este mai probabil să fie asociată cu insuficiență hepatică acută și deces. Cu toate acestea, această complicație gravă este relativ rară și apare la 1 la 6.000 până la 1 la 35.000 de pacienți .

Argumentele privind hepatita cu halotan au început în Republica Islamică Iran în 2006, când o serie de experți au susținut că halotanul ar trebui să fie considerat o amenințare majoră pentru sănătate . În consecință, sub supravegherea Ministerului Sănătății și Educației Medicale, au avut loc mai multe reuniuni în care experți în gastroenterologie și anesteziologie au evaluat riscurile și beneficiile utilizării halotanului în comparație cu alte anestezice inhalatorii disponibile. Aceștia au încercat să ajungă la o decizie dacă halotanul ar trebui sau nu să continue să fie utilizat în Republica Islamică Iran și au recomandat investigații suplimentare (The National Healthcare Disparities Report) .

Din cauza dezacordului considerabil dintre medici cu privire la incidența hepatitei cu halotan în Republica Islamică Iran, a fost nevoie de 3 ani pentru ca factorii de decizie să clarifice modul în care ar trebui să fie utilizați agenții anestezici de inhalare și au recomandat investigații suplimentare și analize cost-beneficiu (The National Healthcare Disparities Report) . În consecință, având în vedere probabilitatea de hepatită post-expunere, s-a indicat ca halotanul să nu fie utilizat la pacienții cu antecedente de expunere multiplă la halotan, în special în cazul în care existau dovezi de reacție ușoară anterioară, antecedente familiale de sensibilizare, obezitate și vârsta de peste 50 de ani . Expunerile multiple, în special la intervale de < 6 săptămâni, antecedente pozitive de icter sau febră după anestezie, obezitatea, vârsta mijlocie, sexul feminin, predispoziția genetică și inducerea enzimatică ca urmare a consumului de alcool sau barbiturice au fost demonstrate ca factori de risc pentru hepatita indusă de halotan . Pentru a confirma unii dintre acești factori de risc, cum ar fi sexul feminin, vârsta adultă și predispoziția genetică, a fost dezvoltat recent un model murin de hepatită cu halotan, care a dus la producerea unei hepatite severe reproductibile, cu caracteristici similare cu hepatita umană cu halotan .

Deși acordarea de atenție factorilor de risc ar putea scădea riscul de hepatită indusă de halotan, unii profesioniști au insistat asupra necesității înlocuirii complete a halotanului cu alți agenți de inhalare, cum ar fi izofluranul, sevofluranul și desfluranul. Din cauza lipsei de discuții cu privire la diferitele aspecte ale acestei probleme, ne-am propus să evaluăm diferitele dimensiuni ale procesului de eliminare a halotanului în Republica Islamică Iran printr-o analiză a literaturii și un sondaj național al experților.

Metode

Analiză a literaturii

A fost efectuată o analiză a literaturii până în anul 2009 pe principalele baze de date electronice, inclusiv Medline (PubMed), Embase, Scopus, Institute for Scientific Information (ISI) și biblioteca Cochrane. Căutările au fost efectuate utilizând mai multe combinații predefinite ale următoarelor cuvinte-cheie și termeni MeSH sau echivalenți ai acestora: halotan, hepatită, anestezice, anestezice de inhalare, sevofluran, desfluran, izofluran, enfluran și cost. Deși „Iran” nu a fost utilizat ca termen de căutare, au fost incluse 3 baze de date naționale de literatură medicală și de științe ale vieții, inclusiv Scientific Information Database (SID), Iranmedex și Magiran. Lista finală de titluri a fost obținută, iar rezumatele au fost analizate de 2 dintre autori (N.M și S.E). Studiile eligibile au fost apoi identificate cu ajutorul instrumentelor de evaluare critică, iar textele complete ale acestora au fost obținute. În plus, bibliografiile studiilor eligibile au fost analizate pentru alte studii relevante. Manuscrisele care au fost incluse au fost studii relevante care au fost publicate integral în limba engleză sau farsi. Decizia finală cu privire la eligibilitatea acestora a fost luată prin consens.

Sondaj cu chestionar

Un sondaj cu chestionar a fost, de asemenea, efectuat în 2009 în rândul celor 30 de experți recunoscuți în anestezie și gastroenterologie pentru a determina punctul lor de vedere cu privire la proprietățile necesare ale celui mai potrivit agent anestezic inhalator pentru țara noastră. Toți experții recrutați au fost profesori ai universităților de medicină din Teheran (Universitatea de Științe Medicale din Teheran, Universitatea de Științe Medicale Shahid Beheshti, Universitatea de Științe Medicale din Iran) și au fost membri ai Asociației Anesteziologilor Iranieni, care au fost de acord să completeze chestionarul nostru.

Chestionarul nostru a inclus 10 întrebări deschise axate pe costurile și complicațiile halotanului, izofluranului, sevofluranului și desfluranului în raport unul cu celălalt.

În plus, au avut loc mai multe întâlniri cu unii dintre experții (10 întâlniri cu 17 experți în total) care au participat la sondajul prin chestionar (selectați pe baza anilor de experiență) cu scopul de a clarifica diferitele dimensiuni ale utilizării anestezicelor inhalatorii, cum ar fi caracteristicile, costurile și complicațiile acestora, și de a veni cu soluții pragmatice.

Rezultate

Revizuirea literaturii

Chiar dacă a fost efectuată o căutare amănunțită pentru a găsi studii relevante, nu a fost găsit niciun studiu clinic randomizat (RCT) referitor la diferite aspecte economice și clinice între utilizarea diferitelor anestezice de inhalare în Republica Islamică Iran; de fapt, nici nu a fost găsit un astfel de RCT în altă parte. Cu toate acestea, este posibil să nu fie posibil să se efectueze RCT-uri cu scopul de a compara diferiți agenți anestezici între ei din motive etice. Astfel, au fost luate în considerare dovezile din studiile observaționale și au fost incluse 21 de lucrări pentru analiză. Cel mai relevant studiu național a fost o analiză retrospectivă a 59 de cazuri de hepatită cu halotan care au fost raportate pe o perioadă de 12 ani, între 1994 și 2006, de la 7 centre iraniene de hepatită .

Diferiți factori ar putea influența costul raportat al anestezicelor inhalatorii, cum ar fi modificarea costului medicamentelor în timp, ca urmare a concurenței dintre companiile farmaceutice. Prin urmare, calcularea exactă a costurilor directe și indirecte ale anestezicelor inhalatorii poate fi dificilă . În plus, rezultatele obținute în urma studiilor dintr-un centru nu pot fi generalizate nici măcar la alte institute din aceeași țară, din cauza costurilor diferite pe care acestea trebuie să le suporte, cum ar fi prețurile diferite ale medicamentelor sau costurile de personal . În același timp, s-a demonstrat că factori precum metoda de inducție, caracteristicile pacientului, perioada de spitalizare, necesitatea reinternării în 3 luni de la externare și necesitatea internării în unitatea de terapie intensivă influențează estimarea costurilor .

Au fost raportate, de asemenea, hepatite în urma anesteziei induse de alte anestezice de inhalare, deși sunt rare .

Tabelul 1 prezintă costurile agenților de inhalare, raportate de către adjunctul pentru alimente și medicamente al Ministerului Sănătății și Educației Medicale în 2008 și 2009. Prețurile sunt în riali iranieni și în dolari americani și arată că sevofluranul este mult mai scump decât halotanul și izofluranul.

Sondaj prin chestionar

Opinia profesorilor cu privire la proprietățile necesare pentru cel mai adecvat agent anestezic de inhalare pentru Republica Islamică Iran este rezumată în tabelul 2.

Toți experții participanți au considerat că halotanul este cel mai ieftin agent anestezic din cauza prețului său, a concentrației alveolare minime scăzute și a vaporizatoarelor mai puțin costisitoare.

Opt experți au considerat că recuperarea rapidă după anestezia indusă de desfluran și sevofluran poate duce la perioade mai scurte de spitalizare și că acest lucru ar putea scădea costurile finale. Pe de altă parte, complicațiile, cum ar fi hipertermia și hepatita, care apar mai des după anestezia cu halotan, pot impune costuri mai mari asupra sistemului de sănătate.

Zece experți au declarat că actul de înlocuire a halotanului cu alte anestezice inhalatorii nu poate elimina complet riscul de hepatită și costurile care decurg din aceasta.

Când profesorilor li s-a cerut să aleagă cea mai potrivită alternativă în Republica Islamică Iran, majoritatea dintre ei (23) au propus că ar fi ideal să se doteze toate sălile de operație cu o mare varietate de anestezice inhalatorii și să se ofere anesteziștilor posibilitatea de a selecta din opțiuni în funcție de circumstanțe.

Discuție

Acest studiu a fost realizat pentru a evalua o decizie luată în Republica Islamică Iran de a elimina halotanul și de a-l înlocui cu alte anestezice de inhalare, cum ar fi izofluranul, sevofluranul și desfluranul. Rezultatele noastre au arătat că în Republica Islamică Iran nu a fost efectuat niciun studiu clinic sau studiu prospectiv privind anestezicele inhalatorii, în special costurile acestora. În plus, studiile efectuate în alte țări nu pot fi generalizate la țara noastră din cauza diferențelor evidente, de exemplu, diversitatea mare a dezvoltării economice.

Incidența anuală a hepatitei cu halotan în Republica Islamică Iran a fost estimată a fi foarte scăzută, așa cum s-a observat într-o analiză retrospectivă de cazuri care a identificat 59 de cazuri pe parcursul a 12 ani, cu o rată de mortalitate de 12,2% și fără transplant hepatic . Pe de altă parte, majoritatea acestor 59 de cazuri raportate ar fi putut fi evitate prin respectarea strictă a ghidurilor stabilite. De exemplu, 10 pacienți au primit halotan, deși aveau un istoric anterior de reacție post-expunere la halotan, ceea ce reprezintă o contraindicație a utilizării halotanului .

Deși numărul mic de cazuri de hepatită cu halotan raportate în Republica Islamică Iran poate fi atribuit unor defecte în sistemul de evidență prin care nu toate cazurile de hepatită cu halotan sunt înregistrate, acesta poate fi explicat și prin incidența relativ scăzută a hepatitei cu halotan în această țară. Această afirmație este întărită atunci când se ia în considerare numărul mare de intervenții chirurgicale efectuate anual în Republica Islamică Iran. Deși nu există o estimare exactă, aproximativ 1 milion de pacienți sunt supuși unei intervenții chirurgicale în fiecare an, iar 90% până la 95% dintre aceștia sunt operați sub anestezie generală, conform statisticilor Ministerului Sănătății și ale Departamentului de Anestezie al Universității de Științe Medicale Shahid Beheshti (The National Healthcare Disparities Report). În plus, s-a demonstrat că mai mult de 80% dintre spitale utilizează halotanul în Republica Islamică Iran . Prin urmare, pe baza unei incidențe anuale de 4 cazuri, cel puțin 44 de cazuri de hepatită de tip 2 cu halotan ar trebui să apară anual în Republica Islamică Iran, în timp ce ceea ce a fost raportat în articolele anterioare este mult mai puțin (The Iranian National Healthcare Report, 2001). Acest număr mic, în plus față de costul considerabil care ar fi impus sistemului de sănătate pentru a înlocui halotanul cu alți agenți , ar trebui avut în vedere de către factorii de decizie politică.

De asemenea, ar trebui să se ia în considerare faptul că hepatita poate apărea în urma administrării altor anestezice inhalatorii. Astfel, este puțin probabil ca costurile de tratament ale hepatitei probabile în urma anesteziei să poată fi complet eliminate prin înlocuirea halotanului cu alți agenți de inhalare.

Căsuța 1 Contraindicații și precauții pentru utilizarea halotanului

Contraindicații

Antecedente de reacție post-expunere la halotan

Antecedente de expunere recurentă

Antecedente familiale pozitive de reacție post-expunere sau hepatită la halotan

Pacienți cu risc crescut: halotanul nu este recomandat la pacienții cu ≥ 2 dintre acești factori de risc

Sexul feminin

≥ 40 de ani

Obezitate (indice de masă corporală ≥ 28 kg/m2)

Antecendente de utilizare a medicamentelor inductoare de enzime hepatice (de ex.ex. fenobarbital)

Analiza opiniilor experților din sondaj a arătat că există încă controverse între specialiști cu privire la eliminarea completă a halotanului. Majoritatea specialiștilor au fost de acord că omiterea completă a halotanului ar impune costuri enorme asupra sistemului de sănătate.

De fapt, eliminarea completă a halotanului în Republica Islamică Iran nu este practicabilă din cauza distribuției pe scară largă a acestui medicament în aproape toate sălile de operație din țara noastră, a numărului mare de operații efectuate anual, a acoperirii inadecvate a asigurărilor pentru noile anestezice, precum și a incidenței scăzute a hepatitei cu halotan în această țară. Susținem că toți agenții de inhalare disponibili ar trebui să fie furnizați în Republica Islamică Iran și ar trebui să fie utilizați în mod corespunzător în conformitate cu liniile directoare. În concluzie, recomandăm colegilor noștri ca halotanul să nu fie utilizat în cazuri contraindicate (Caseta 1). Aceste contraindicații au fost definite de către Asociația iraniană de gastroenterologie și hepatologie și susținem cu tărie introducerea unei baze de date naționale de înregistrare a tuturor cazurilor noi de hepatită indusă de halotan pentru luarea unor decizii ulterioare.

Pentru a face mai multă lumină asupra acestei probleme, ar trebui realizată o analiză amănunțită a raportului cost-eficiență a omiterii halotanului din farmacopeea Republicii Islamice Iran, luând în considerare dimensiunile etice ale problemei. Ar putea fi luată în considerare posibilitatea de a explica pacienților caracteristicile și costurile anestezicelor inhalatorii și de a-i lăsa să aleagă dintre opțiunile disponibile.

1. Johnstone M. The human cardiovascular response to fluothane anaesthesia. 1956. British Journal of Anaesthesia, 1998, 80:396-405, discuție 395.
2. Whalen FX, Bacon DR, Smith HM. Anestezicele inhalate: o trecere în revistă istorică. Cele mai bune practici & de cercetare. Clinical Anaesthesiology, 2005, 19:323-330.
3. Black GW, Clarke RS. Medicamente anestezice recent introduse. International Anesthesiology Clinics, 1971, 9:171-196.
4. Stevens WC. Anestezicele noi halogenate: Enfluranul și izofluranul. California Medicine, 1972, 117:47.
5. Eger EI 2nd. Coeficienții de partiție ai I-653 în sângele uman, soluție salină și ulei de măsline. Anesthesia and Analgesia, 1987, 66:971-973.
6. Wallin RF et al. Sevofluran: un nou agent anestezic inhalator. Anesthesia and Analgesia, 1975, 54:758-766.
7. Harper NJ. Anestezicele inhalatorii. Anaesthesia and Intensive Care Medicine, 2004, 5:278-282.
8. Voigt MD et al. Halothane hepatitis in a South African population–frequency and the influence of gender and ethnicity. South African Medical Journal, 1997, 87:882-885.
9. Otedo AE. Hepatita indusă de halotan: raport de caz. East African Medical Journal, 2004, 81:538-539.
10. Eghtesadi-Araghi P et al. Halothane hepatitis in Iran: a review of 59 cases. World Journal of Gastroenterology, 2008, 14:5322-5326.
11. Kumar GP, Bhat VJ, Sowdi V. Insuficiență hepatică fulminantă în urma anesteziei cu halotan. Journal of Clinical Forensic Medicine, 2005, 12:271-273.
12. Ce agenți sunt disponibili? Pharmacology, 2000, 11 (http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u11/u1115_02.htm accesat la 1 noiembrie 2011).
13. Dabbagh A, Rajaei S. Halothane: Mai există încă un loc pentru utilizarea gazului ca anestezic? Hepatitis Monthly,. 2011, 11(7):511-512..
14. Ray DC, Drummond GB. Hepatita cu halotan. British Journal of Anaesthesia, 1991, 67:84-99.
15. Fallahian F. Halothane Induced Hepatitis (CME). Shiraz E Medical Journal, 2009, 10(4):209-220.
16. Perlata R et al. Halothane hepatotoxicity. (http://emedicine.medscape.com/article/166232-overview, accesat la 2 noiembrie 2011).
17. Dugan CM et al. A mouse model of severe halothane hepatitis based on human risk factors. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics, 2010, 333:364-372.
18. EurasiaHealth Knowledge Network. Health Resources Digest. Decembrie 2006. Critical Appraisal Tools (http://www.eurasiahealth.org/attaches/99150/digest_Dec06_eng.pdf, accesat la 14 decembrie 2011).
19. Smith I et al. A multicentre comparison of the costs of anaesthesia with sevoflurane or propofol. British Journal of Anaesthesia, 1999, 83:564-570.
20. Lin CY, Wong CS, Wu CT. Analiza costurilor a trei regimuri anestezice sub monitorizarea potențialului evocat auditiv în chirurgia laparoscopică ginecologică. Acta Anaesthesiologica Taiwanica, 2008. 46(1):53; răspuns autor 53-4.
21. Schuster M et al. O comparație retrospectivă a costurilor pentru tehnicile de anestezie regională și generală. Anesthesia and Analgesia, 2005, 100:786-794.
22. Jackson T, Myles PS. Partea a II-a: costurile totale ale episodului într-un studiu randomizat și controlat al eficacității a patru anestezice. Anesthesia and Analgesia, 2000, 91:1170-1175.
23. Martin JL et al. Hepatotoxicitate după anestezia cu desfluran. Anesthesiology, 1995, 83:1125-1129.
24. Lehmann A et al. Raport de caz: insuficiență hepatică fatală după înlocuirea valvei aortice și expunerea la sevofluran. Canadian Journal of Anaesthesia, 2007, 54:917-921.
25. Carrigan TW, Straughen WJ. Un raport de necroză hepatică și deces în urma anesteziei cu izofluran. Anesthesiology, 1987, 67:581-583.

.