(a)

(b)

.
(a)
(b)

Figura 2

Imaginea de rezonanță magnetică cardiacă (patru-vedere cu patru camere). (a) Prezentare: au fost detectate zone petice de potențare tardivă cu gadoliniu (LGE) transmurală în peretele ventricular stâng (LV) lateral mijlociu și în peretele mijlociu cu extensie subepicardică în pereții LV lateral și anterior, în apropierea bazei, în concordanță cu o inflamație difuză într-o distribuție necoronariană (săgeți). (b) La 6 săptămâni de la prezentare: LGE marcat redusă (săgeți) în concordanță cu ameliorarea inflamației fără fibroză reziduală semnificativă. LV: ventriculul stâng, RV: ventriculul drept, LA: atriul stâng și RA: atriul drept.

În ziua a cincea de spitalizare, pacientul s-a plâns de o nouă dispnee la efort, dispnee paroxistică nocturnă și disconfort toracic recurent. Tensiunea arterială a scăzut de la 130/80 la admitere la 100/70 mmHg. Ritmul său a fost de tahicardie sinusală cu o frecvență cardiacă (FC) de 110 bpm. Presiunea venoasă jugulară era de 7 cm H2O și a fost evidențiat refluxul hepatojugular. Nu a existat niciun sunet de galop sau murmur, plămânii erau limpezi, iar extremitățile sale erau calde, fără edem periferic. TTE a arătat acum o FE ușor redusă de 45% cu hipochinezie a pereților apical anterior și apical lateral al ventriculului stâng. În mod notabil, anomaliile de mișcare a peretelui ventricular stâng se aflau în zonele de miocard cu LGE observate la imagistica CMR. A fost inițiată o doză mică de furosemid cu ameliorarea simptomelor sale.

În următoarele două zile, ETT-urile seriale au arătat un declin rapid al funcției sistolice a LV de la 45% la 25%, o grosime crescută a peretelui care sugerează edemul miocardic și un contrast ecografic spontan în ventriculul stâng, în concordanță cu staza fluxului sanguin (Figura 1(b), Filmul 2). Concomitent, nivelul troponinei a crescut din nou până la un vârf de 9,6 ng/mL asociat cu persistența supraînălțărilor ST difuze pe electrocardiogramă (Figura 3). Markerii inflamatori, inclusiv viteza de sedimentare a eritrocitelor (VSG) și proteina C reactivă (PCR), au fost crescuți la 135 mm/oră și, respectiv, 329 mg/L. Funcția renală și nivelurile de lactat au rămas în limite normale. Nu s-a observat nicio aritmie semnificativă sau ectopie ventriculară. Simptomele sale ușoare au fost controlate doar cu furosemid oral în doză mică.

Figura 3

Electrocardiograma cu 12 derivații în ziua 7 de spitalizare a arătat o supradenivelare difuză persistentă a ST.

Din cauza declinului rapid și dramatic al funcției sistolice LV, s-a efectuat o biopsie endomiocardică. Analiza microscopică a evidențiat o necroză generalizată și un infiltrat inflamator cuprinzând neutrofile, eozinofile și celule gigantice multinucleate, în concordanță cu diagnosticul patologic de miocardită cu celule gigantice (GCM) (figura 4). Imunosupresia a fost inițiată cu metilprednisolon intravenos timp de trei zile, urmată de o scădere lentă a prednisonului pe cale orală. Ciclosporina a fost adăugată împreună cu o doză mică de inhibiție ACE și terapie diuretică.

Figura 4

Examinare microscopică din biopsia endomiocardică a ventriculului drept care arată necroză miocardică cu infiltrat inflamator care conține celule gigante multinucleate (în interiorul zonelor încercuite) (H&E, orig. ×40).

La două săptămâni de la externarea din spital, pacientul nu a mai prezentat simptome de insuficiență cardiacă (IC). ETT a arătat o contractilitate îmbunătățită cu o FE de 45%. Repetarea CMR, 6 săptămâni mai târziu, a demonstrat zone reziduale petice de potențare tardivă cu gadoliniu la nivelul peretelui mijlociu, dar extinderea globală a potențării a fost semnificativ redusă. FE măsurată prin CMR s-a normalizat la 55 %, cu rezolvarea tuturor anomaliilor de mișcare a peretelui și fără dovezi de disfuncție diastolică [figura 2(b)]. Pacientul a fost supus unui test de efort cu imagistică ecocardiografică la cinci luni de la prezentarea inițială, în timpul căruia a parcurs 12 minute (12,4 METS) ale unui protocol Bruce fără simptome de efort sau ectopie ventriculară. Imagistica ecocardiografică a demonstrat o creștere corespunzătoare a contractilității miocardice la efort. În prezent, la aproape 12 luni de la prezentarea inițială, acesta rămâne asimptomatic și urmează un tratament medical ghidat (GDMT) pentru IC și o imunosupresie combinată cu ciclosporină (nivel trough țintă 100-120 ng/mL) și prednison în doză de întreținere de 5 mg pe zi. Dacă simptomele recidivează, atunci poate fi necesară repetarea imagisticii cu o altă biopsie endomiocardică.

3. Discuție

GCM idiopatică este o boală rară și adesea fatală . Prezentarea inițială poate fi una de IC rapid progresivă, aritmie ventriculară, bloc cardiac și/sau simptome care imită sindromul coronarian acut, așa cum se observă în această prezentare de caz . GCM se caracterizează histopatologic ca un infiltrat inflamator difuz sau multifocal cu celule gigantice multinucleate asociate cu necroză miocardică și o absență a granuloamelor de tip sarcoid . Patologia rămâne piatra de temelie a diagnosticului . Odată ce diagnosticul este confirmat, există dovezi considerabile care susțin utilizarea imunosupresiei combinate cu inhibiția calcineurinei și terapia cu corticosteroizi, spre deosebire de corticosteroizi singuri, pentru a prelungi supraviețuirea fără transplant .

O deteriorare hemodinamică rapidă cu scăderea funcției sistolice a LV și șocul cardiogen este cea mai evidentă prezentare a MCG care necesită luarea în considerare urgentă a inotropiilor, a suportului circulator mecanic și a transplantului, în plus față de imunoterapie . Raportul actual evidențiază variabilitatea observată în prezentarea MCG. Prezentarea inițială a pacientului nostru nu a fost în concordanță cu miocardita fulminantă și, deși a existat un declin rapid și sever al funcției sistolice a LV, acesta a rămas doar ușor simptomatic, cu semne minime de compromis hemodinamic. Astfel de prezentări pot fi înșelătoare și pot contribui la subrecunoașterea MCG. Rapoartele selectate ale MCG descriu doar o funcție sistolică LV ușor redusă la unii pacienți, în timp ce alții au avut multiple internări pentru IC înainte de deteriorarea ventriculară rapidă ulterioară . Cooper Jr. și colab. au raportat că mai mult de 50% din cohorta lor de GCM avea o FE > 45% la momentul diagnosticului . În plus, Kandolin et al. au arătat că 26% dintre pacienții din registrul lor cu MCG confirmată aveau o FE ≥ 50% .

Este necesar un indice puternic de suspiciune pentru MCG în contextul clinic adecvat cu prezentări mai puțin fulminante, deoarece diagnosticul are implicații distincte pentru tratament și prognostic . După cum se arată în Registrul multicentric al miocarditei cu celule gigante, supraviețuirea fără transplant este sumbră fără imunosupresie combinată (1,8 luni față de 33,5 luni, ) . Deși pacienții cu funcție sistolică conservată pot avea o supraviețuire fără transplant îmbunătățită în comparație cu acei pacienți cu funcție LV redusă, ratele de recidivă sunt ridicate și a fost descrisă recurența cu întreruperea imunoterapiei până la 8 ani de la diagnosticul inițial . Datele actuale susțin tratamentul cu o combinație de inhibitori de calcineurină și corticosteroizi, indiferent de funcția ventriculară . Cu toate acestea, durata optimă a tratamentului rămâne nedefinită. Imunosupresia cronică nu este lipsită de riscuri; este asociată cu evenimente adverse majore și necesită monitorizarea de rutină a funcției renale, a densității osoase, profilaxia infecțiilor și supravegherea bolii neoplazice pentru cei care supraviețuiesc pe termen lung.

4. Concluzie

GCM nu se prezintă întotdeauna cu deteriorare hemodinamică rapidă și șoc cardiogen, ci poate fi diagnosticată și la pacienții cu funcție ventriculară stângă inițial normală și în rândul celor cu IC acută nonfulminantă de etiologie incertă. Stabilirea diagnosticului de MCG este esențială pentru managementul și prognosticul bolii, deoarece imunosupresia combinată față de corticosteroizi singuri îmbunătățește semnificativ supraviețuirea fără transplant . Datele actuale sugerează că MCG poate fi o boală cronică pe tot parcursul vieții . Recomandările privind imunosupresia pe termen lung la pacienții asimptomatici care nu sunt supuși transplantului cardiac rămân nedefinite. Prin urmare, trebuie luate în considerare riscurile și beneficiile imunoterapiei pe termen lung și trebuie individualizate deciziile de management.

Conflict de interese

Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.

Recunoștințe

Autorii doresc să mulțumească dr. Leslie Cooper pentru opinia sa de expert și pentru revizuirea acestui raport.

Materiale suplimentare