Abstract
Angiostrongylus cantonensis a provocat cazuri sporadice de meningoencefalită eozinofilă în Sydney, Australia. Descriem un bărbat în vârstă de 36 de ani care s-a prezentat în mod subacut cu febră, nivel redus de conștiență, confuzie, oftalmoplegie și incontinență urinară. El a fost diagnosticat cu meningoencefalită eozinofilică severă secundară unei suspiciuni de Angiostrongylus cantonensis, pe baza rezultatelor clinice, serologice și radiologice. Pacientul a fost tratat cu albendazol și prednisolon, cu recuperare neurologică completă. Gestionarea neuroangiostrongiliei cu antihelmintice este controversată, deoarece se crede că acestea provoacă o înrăutățire a rezultatelor prin incitarea unui răspuns inflamator ca urmare a uciderii parazitului. Noi am reușit să tratăm cu succes pacientul nostru folosind albendazol și prednisolon și am obținut un rezultat bun.
1. Introducere
Descriem un caz neobișnuit de meningoencefalită severă suspectată de Angiostrongylus cu o prezentare subacută a simptomelor neurologice pe parcursul a câteva luni. Rezonanța magnetică cerebrală a fost impresionantă, prezentând urme hemoragice punctiforme și liniare care au indicat invazia helmintică. Pacientul a răspuns bine la tratament și a supraviețuit fără nicio afectare neurologică cu un diagnostic care în mod normal este asociat cu o rată foarte mare de mortalitate și morbiditate.
2. Prezentarea cazului
Un om al străzii în vârstă de 36 de ani a fost adus la spital de către cetățeni îngrijorați din cauza somnolenței. Nu s-a putut obține o anamneză de la el, deoarece devenise mut. La examinare, avea o scală Glasgow Coma Scale (GCS) de 9 – mișcări oculare 3, răspuns verbal 1 și răspuns motor 5. Era febril (38,5°C), tahicardic (FC 115 bpm), cu o tensiune arterială normală și cu o saturație a oxigenului și o frecvență respiratorie normale. S-a constatat că avea urme de injecție pe brațe și antebrațe, ceea ce sugerează că a fost consumator de droguri intravenoase. Era incontinent de urină și avea privirea laterală redusă a ochiului drept cu mișcări oculare disconjugate. Erau prezente reflexele primitive, printre care robinetul glabelar și reflexul de înrădăcinare. Alte constatări ale examenului neurologic au fost limitate din cauza slabei cooperări a pacientului, dar nu au fost evocate alte semne neurologice clare.
S-au efectuat investigații urgente care au evidențiat o leucocitoză în sângele periferic cu o eozinofilie (3,34 × 109/L, interval de referință (IR) 0,04-0,44 × 109/L). Funcția renală a fost normală, iar testele funcției hepatice au fost ușor deranjate, cu un tablou mixt obstructiv și hepatitic. A fost testat și s-a constatat că avea o infecție cronică cu virusul hepatitei C, dar a fost negativ pentru infecțiile cu virusul imunodeficienței umane și virusul hepatitei B. O puncție lombară a evidențiat hipertensiune intracraniană cu o presiune de deschidere de 25 cm H2O (RI 5-15 cm H2O). A existat o pleiocitoză a lichidului cefalorahidian (LCR) (465 × 106/L de globule albe), cu predominanță de celule polimorfonucleare (85%) și 516 × 106/L de globule roșii. Proteinele din LCR au fost ușor crescute (1,12 g/L 0,15-0,45 g/L), iar glucoza a fost scăzută (2,3 mmol/L 2,5-5,5 mmol/L). A fost tratat cu terapie empirică antibacteriană și antivirală pentru meningoencefalită. Cultura bacteriană a LCR, colorația cu cerneală de India, antigenul criptococic, citometria de flux și reacția în lanț a polimerazei (PCR) pentru virusul herpes simplex, virusul varicela zoster și enterovirusuri au fost toate negative. Tomografia computerizată (CT) inițială a creierului a fost neremarcabilă, iar imagistica prin rezonanță magnetică a creierului (IRMB) nu a evidențiat nicio anomalie; cu toate acestea, calitatea imaginilor a fost degradată din cauza artefactului de mișcare. Starea de conștiență a continuat să se deterioreze până la comă, cu scuturarea involuntară a membrelor. A fost intubat și transferat la unitatea de terapie intensivă pentru îngrijiri suplimentare. O electroencefalogramă nu a arătat nicio activitate epileptiformă. A fost solicitată colorația Giemsa pe LCR, care a arătat că o treime din celulele polimorfonucleare erau eozinofile. Repetarea RMNB (în timp ce pacientul era în comă și intubat) a evidențiat leziuni hemoragice liniare și punctiforme în tot creierul și cerebelul pe secvența de proiecție de intensitate maximă a imaginilor ponderate în funcție de susceptibilitate (SWI mip) [figurile 1(a) și 1(b)]. Aceste constatări au fost în concordanță cu migrația helmintică. A existat, de asemenea, o intensificare leptomeningiană în folia cerebeloasă dreaptă [Figura 1(a)] și dovezi de meningită generalizată pe IRMB. S-a efectuat o biopsie cerebrală care a evidențiat o meningoencefalită eozinofilică fără detectarea helminților, vasculitei sau a unei malignități (figura 2). S-a efectuat, de asemenea, o tomografie computerizată a toracelui, care a evidențiat modificări bibasale de sticlă măcinată, potențial compatibile cu migrația helmintică. Spălările alveolare bronșice obținute prin bronhoscopie au evidențiat o acumulare de eozinofile, dar nu au evidențiat nicio larvă helmintică.
(a)
(b)
(a)
(b)
Pacientul a început un tratament pentru suspiciunea de meningoencefalită cu Angiostrongylus cantonensis cu albendazol (15 mg/kg pe zi) și prednisolon (50 mg pe zi) pe cale orală. GCS-ul său s-a îmbunătățit semnificativ, dar s-a plâns de o înrăutățire a cefaleei în primele 48 de ore de tratament. După 3 zile de tratament cu albendazol și prednisolon, cefaleea s-a ameliorat semnificativ, iar el era complet alert și comunica coerent. A fost solicitat un istoric mai amănunțit, care a arătat că a avut cefalee, febră, agitație, mers instabil și incontinență urinară ocazională timp de câteva luni înainte de prezentarea la spital. El a negat orice ingestie de melci sau antecedente recente de călătorie. Nu au existat deficite neurologice reziduale, iar eozinofilia periferică s-a rezolvat prompt după începerea tratamentului. La testarea serologică, anticorpii IgG Angiostrongylus cantonensis au fost pozitivi în lichidul cefalorahidian (2,52 UI, RI 1,0) și în ser (3,99 UI, RI 1,0). Cysticerca IgG a fost, de asemenea, pozitiv în ser și LCR; cu toate acestea, testul imunoblot de confirmare împotriva Cysticerca a fost negativ, iar constatările clinice și radiologice au fost mai mult în concordanță cu angiostrongilioza. Sursa acestei infecții cu Angiostrongylus a rămas neclară. A fost externat împotriva recomandării medicale după 8 zile de spitalizare și i s-au administrat încă 2 săptămâni de albendazol și un tratament de înțărcare cu prednisolon. I s-au oferit consultații de urmărire în ambulatoriu, dar nu s-a prezentat. A fost evaluat clinic următoarea dată șapte luni mai târziu și a declarat că a respectat medicamentele prescrise după externare. Nu a avut nicio complicație aparentă din cauza suspiciunii de neuroangiostrongilioză.
3. Discuție
Nematodul Angiostrongylus cantonensis, cunoscut și sub numele de viermele pulmonar al șobolanului, este una dintre cauzele majore ale meningitei eozinofile și meningoencefalitei. A fost descoperit pentru prima dată în arterele pulmonare ale șobolanilor din Guangzhou (Canton), China, în 1935 . A fost raportată pentru prima dată ca fiind cauza infecției umane în Taiwan în 1945 . În prezent se găsește în multe părți ale lumii și este endemică în zonele temperate din Asia de Sud-Est, Asia de Est, Insulele Pacificului, America Centrală, America de Sud și Caraibe . Din 1971 au existat cazuri sporadice de infecție cu Angiostrongylus cantonensis la om pe coasta de est a Australiei . A fost raportată pentru prima dată în Sydney în 2001 . Cazurile australiene de meningoencefalită cu Angiostrongylus raportate anterior fie au murit, fie au suferit afecțiuni neurologice semnificative pe termen lung . Acesta este un caz unic raportat de meningoencefalită severă cu Angiostrongylus meningoencefalită, cu deficite neurologice semnificative, în care a existat o recuperare completă.
Șobolanii sunt gazde definitive pentru viermele Angiostrongylus cantonensis. Forma feminină a viermelui depune ouă în arterele pulmonare ale șobolanilor, iar acestea se maturizează în larve în primul stadiu (L1). L1 migrează spre faringe, sunt înghițite și excretate în fecalele șobolanilor. Melcii sau melcii care acționează ca gazdă intermediară se hrănesc cu fecalele șobolanilor și permit larvelor să se dezvolte în larvele din al doilea (L2) și apoi în al treilea stadiu (L3) . Angiostrongilioza umană apare atunci când larvele din stadiul trei (L3) ale nematodului sunt ingerate fie în mod neintenționat (alimente contaminate cu nămol de moluște), fie prin consumul de melci sau melci cruzi. Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDCP) din SUA au publicat un raport care a identificat cincizeci și cinci la sută din cele douăsprezece cazuri de angiostrongilioză au fost probabil datorate consumului de legume crude . Pacientul nostru nu a avut antecedente de ingestie de fructe de mare crude, moluște sau melci, iar mecanismul de infectare este neclar. Ingestia de L3 a fost cel mai probabil inadvertită din alimente contaminate.
Viermele migrează către sistemul nervos central la om și apoi moare incitând un răspuns inflamator. Afectarea țesuturilor din sistemul nervos central se datorează atât migrației helmintului, cât și răspunsului inflamator, ceea ce duce la o serie de simptome neurologice – cel mai frecvent dureri de cap, rigiditate a gâtului, febră, vărsături, dureri de spate și parestezii . Perioada de incubație a Angiostrongylus cantonensis este foarte variabilă, de la câteva zile la câteva luni, în funcție de inocul . Inoculul pare să fie invers proporțional cu acuitatea declanșării bolii. Prezentarea neurologică progresivă subacută cu modificări comportamentale în câteva luni a fost unică în acest caz și poate sugera că inoculul ingerat a fost mic. Perioada mediană de incubație a infecției cu Angiostrongylus cantonensis la om este de 11 zile după ingestia larvelor infecțioase .
Am reușit să stabilim că pacientul nostru avea meningoencefalită eozinofilică promptă datorită prezenței caracteristicilor clinice de meningoencefalită, eozinofiliei periferice și demonstrării pleiocitozei eozinofile în LCR. Cu toate acestea, determinarea etiologiei care stă la baza meningoencefalitei eozinofilice a fost o provocare. Biopsia cerebrală și imagistica inițială ne-au ajutat să excludem vasculita și malignitatea, cum ar fi limfomul. Am constatat că RMN-ul cerebral cu protocolul SWI a fost util, demonstrând leziuni hemoragice liniare și punctiforme în tot cerebelul și cerebelul, sugerând căi de migrație a helminților care cauzează microcavități. CTB și IRMB inițiale fără protocolul SWI nu au reușit să demonstreze aceste modificări care să ajute la diagnostic. Constatările RMN în acest caz au fost similare cu cazurile confirmate patologic observate anterior în Sydney . Cazurile confirmate din punct de vedere parazitologic de Angiostrongylus cantonensis în LCR sau în biopsia cerebrală sunt rare . Ocazional, infecția helmintică este diagnosticată postmortem . Astfel, dovezile indirecte pentru a detecta prezența paraziților sunt esențiale. În plus față de imagistică, detectarea unui răspuns imunologic la paraziți este utilă în diagnosticarea angiostrongiliei. Testul imunoenzimatic (ELISA) utilizat în acest caz a folosit un extract brut de antigeni de Angiostrongylus cantonensis preparat din larve. Această tehnică ELISA este foarte sensibilă, dar nu este specifică în diagnosticarea angiostrongiliei. Testele serologice efectuate pe acest pacient au fost pozitive atât pentru Angiostrongylus, cât și pentru speciile Cysticerca. Acest lucru indică faptul că testele serologice pot avea reacții încrucișate între diferite specii de paraziți. Cu toate acestea, testul imunoblot pentru Cysticerca a fost negativ, iar rezultatele radiologice nu au fost în concordanță cu cisticercoza, ceea ce ne-a ajutat să concluzionăm că diagnosticul a fost Angiostrongylus meningoencefalită. Serul rezidual pentru o analiză Western Blot de confirmare pentru Angiostrongylus nu a fost disponibil.
Managementul optim al meningoencefalitei cu Angiostrongylus este incert, în special la pacienții cu deficite neurologice severe. Ghidul CDCP recomandă un tratament de susținere cu analgezice, îndepărtarea atentă a LCR pentru ameliorarea cefaleei ca urmare a creșterii presiunii intracraniene și corticosteroizi pentru a atenua inflamația . Se crede că antihelminticele, cum ar fi albendazolul, incită un răspuns inflamator datorat organismelor muribunde, cu o potențială agravare a deficitelor neurologice . De asemenea, s-a considerat că albendazolul nu este benefic în plus față de corticosteroizi într-un studiu observațional . Pe de altă parte, albendazolul a fost utilizat pe scară largă în Thailanda, China și Taiwan, cu efecte favorabile în ceea ce privește reducerea duratei bolii, ameliorarea simptomelor și contribuția la recuperarea completă . S-a demonstrat că albendazolul scurtează durata durerii de cap în cazul meningitei eozinofilice într-un studiu prospectiv, randomizat, dublu-orb, controlat, cu un eșantion de 71 de persoane, efectuat în Thailanda . În concordanță cu aceste dovezi, am folosit albendazol și doze mari de prednisolon la pacientul nostru, cu un efect bun. Albendazolul este un medicament relativ sigur, cu efect secundar principal de cefalee (probabil din cauza reacției inflamatorii la paraziții muribunzi), hepatotoxicitate și efecte secundare gastrointestinale ocazionale de greață și vărsături .
Meningita eozinofilică necomplicată este de obicei autolimitată și are un prognostic bun . În schimb, prognosticul meningoencefalitei eozinofilice severe rămâne de obicei rezervat. Ratele de mortalitate au fost de peste 90% pentru pacienții care au intrat în comă cu meningoencefalită eozinofilă severă cauzată de infecția cu Angiostrongylus cantonensis . O recuperare neurologică completă după o afectare neurologică severă din cauza neuroangiostrongiliei pare a fi neobișnuită. Noi am emis ipoteza că pacientul nostru s-a recuperat complet ca urmare a combinației dintre un inocul mic de larve infecțioase și un tratament combinat prompt cu albendazol și prednisolon.
Acest caz evidențiază necesitatea de a lua în considerare Angiostrongylus cantonensis ca o cauză a meningoencefalitei eozinofilice și faptul că se poate obține un răspuns clinic bun la tratament.
Conflicte de interese
Autorii declară că nu există conflicte de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.
.