Abstract

Managementul așteptării conduce la o naștere vaginală reușită în urma morții fetale intrauterine la o femeie cu uter încarcerat. Managementul morții fetale intrauterine în al doilea sau al treilea trimestru de sarcină la femeile cu un uter încarcerat reprezintă o provocare. Raportăm un caz de naștere vaginală reușită în urma unei morți fetale intrauterine prin management expectativ la o femeie cu un uter încarcerat. În cazurile de moarte fetală intrauterină la femeile cu un uter încarcerat, nașterea vaginală poate fi posibilă dacă încarcerarea este redusă cu succes. În cazul în care reducerea este imposibilă, managementul în expectativă poate reduce retroversia uterină, conducând astfel la reducerea spontană a uterului încarcerat. Ulterior, nașterea vaginală poate fi posibilă.

1. Introducere

Încarcerarea uterină este o complicație rară a sarcinii, în care uterul mărit și retroflexat se angajează în pelvisul mic. Cauzele raportate includ aderențe pelviene rezultate în urma unei intervenții chirurgicale anterioare, peritonită pelvină sau endometrioză; fibroame uterine; și malformații uterine . Încarcerarea uterină este o afecțiune rară, cu o incidență de 1 la 3.000 până la 10.000 de sarcini .

În general, nașterea vaginală este contraindicată la femeile cu un uter încarcerat, deoarece această afecțiune este asociată cu un risc ridicat de ruptură uterină intrapartum . În cazurile ireductibile care persistă în apropierea nașterii, se recomandă nașterea prin cezariană. Cu toate acestea, în cazurile de moarte fetală intrauterină (IUFD), nașterea prin cezariană nu oferă niciun avantaj; prin urmare, este rezonabil să se încerce nașterea pe cale vaginală, deoarece nașterea prin cezariană prezintă riscul unor complicații, cum ar fi hemoragia și povara fizică și psihologică pentru gravidă. Astfel, managementul IUFD la femeile cu uter încarcerat reprezintă o dilemă terapeutică pentru obstetricieni.

În cele ce urmează, raportăm un caz de naștere vaginală reușită după IUFD prin management expectativ la o femeie cu uter încarcerat. De asemenea, descriem o strategie terapeutică pentru managementul unor astfel de cazuri.

2. Prezentarea cazului

Pacienta a fost o femeie primipară în vârstă de 37 de ani. Avea antecedente de fibroame uterine și cistectomie din cauza ruperii unui chist endometrial ovarian. Ecografia transvaginală efectuată la 5 săptămâni de gestație a evidențiat un fibrom de 6 cm în fundul uterului.

La 16 săptămâni și 6 zile de gestație, pacienta a prezentat dureri abdominale și sângerare genitală și a fost internată în spitalul nostru. La examinarea cu speculum, cervixul a fost imposibil de vizualizat și s-a observat o ușoară sângerare. La examinarea vaginală, a fost palpată o masă solidă în punga lui Douglas, iar orificiul uterin extern era deplasat deasupra simfizei pubiene. Pe baza acestor constatări, s-a suspectat o încarcerare uterină. Pentru a reduce încarcerarea și a ameliora simptomele, ea a fost instruită să adopte o poziție de genunchi la piept după micțiune. Cu toate acestea, la 18 săptămâni și 4 zile de gestație, durerea abdominală și sângerarea genitală au persistat, iar constatările fizice au rămas neschimbate. La 18 săptămâni și 5 zile de gestație, s-a efectuat în plus o imagistică prin rezonanță magnetică (IRM) pentru a obține constatări mai detaliate. IRM a arătat un fibrom mare angajat în punga lui Douglas și un col uterin întins cranioventral. Uterul era puternic retroversat; prin urmare, fundul și peretele posterior al uterului erau prinse în pelvis între promontoriul sacral și simfiza pubiană (figura 1). Pe baza constatărilor RMN, pacienta a fost diagnosticată cu încarcerare uterină și amenințare de avort.

(a)

(b)

.
(a)
(b)

Figura 1

Sagittal T2-ponderată prin rezonanță magnetică (RMN) la 18 săptămâni de gestație arată un fibrom mare (asterisc alb) angajat în punga lui Douglas. Cervixul (săgeată albă) și peretele anterior al uterului (linie punctată) sunt întinse cranioventral. Fundul și peretele posterior al uterului (linie punctată) au fost prinse în pelvis între promontoriul sacral și simfiza pubiană. Săgețile punctate arată ostiumul extern al uterului (a) și cel intern (b). F = făt; P = placentă (a, b).

După aceea, a rămas în spital și a continuat cu același management; cu toate acestea, manevra nu a avut succes. Prin urmare, s-a planificat reducerea manuală a încarcerării. Cu toate acestea, la 19 săptămâni și 5 zile de gestație, a apărut IUFD. S-a încercat imediat reducerea manuală transvaginală și transrectală sub anestezie generală pentru a se obține o naștere vaginală; cu toate acestea, încercările au eșuat. A fost planificată o abordare de management expectativ, așteptându-se o scădere a fluxului sanguin uterin, ceea ce a dus la reducerea dimensiunii cavității uterine. Am planificat să urmărim pacienta o dată pe săptămână în ambulatoriu prin speculum și examinare pelviană timp de mai puțin de 4 săptămâni. Analizele de sânge în timpul tratamentului de așteptare nu au arătat semne de infecție sau coagulopatie. Nivelul minim de fibrinogen din sânge înainte de naștere a fost de 335 mg/dl.

La 22 săptămâni și 3 zile de gestație (19 zile după IUFD), colul uterin a fost recunoscut vizual la examinarea cu speculum. La examenul pelvian, fibromul din punga lui Douglas a fost încă palpat, dar orificiul uterin extern a fost palpat în poziție normală. La 23 de săptămâni și 5 zile de gestație (28 de zile după IUFD), uterul încarcerat al pacientei s-a rezolvat spontan cu reducerea uterului; ulterior, travaliul a fost indus cu supozitor vaginal de gemeprost după dilatarea mecanică a colului uterin. Fătul macerat a fost adus pe lume cu succes. Pacienta a avut o evoluție favorabilă după naștere și a fost externată fără evenimente. RMN-ul efectuat la 3 luni după naștere a arătat un fibrom mare în fundul uterului (figura 2). Fibromul uterin poate provoca recidiva unui uter încarcerat la următoarea sarcină; prin urmare, am efectuat miomectomie laparoscopică și adezioliză a aderenței dintre peretele posterior uterin și rect.

Figura 2

RMRI sagital cu ponderare T2 după naștere arată un fibrom mare (asterisc alb) localizat în fundus.

3. Discuție

Am raportat un caz de naștere vaginală reușită după IUFD prin management expectativ la o femeie cu un uter încarcerat. Pe baza constatărilor acestui caz și a celor din cazurile raportate anterior, propunem o strategie terapeutică pentru managementul IUFD în al doilea sau al treilea trimestru la femeile cu uter încarcerat.

Din câte știm noi, există trei rapoarte de caz privind IUFD în al doilea sau al treilea trimestru la femeile cu uter încarcerat. Cazul nostru este al patrulea (Tabelul 1). În primul caz, pacienta a fost diagnosticată cu IUFD la 23 de săptămâni de gestație. O încercare de reducere a uterului a eșuat. Ulterior, a fost indusă o naștere vaginală în ciuda prezenței uterului încarcerat, dar și această încercare a eșuat. În cele din urmă, nașterea vaginală a fost realizată după ruperea spontană a membranelor . În cel de-al doilea caz, pacienta a fost diagnosticată cu IUFD la 28 de săptămâni de gestație. Mai multe încercări de reducere manuală au eșuat. În cele din urmă, s-a efectuat o naștere prin cezariană . În cel de-al treilea caz, pacienta a fost diagnosticată cu IUFD la 21 de săptămâni de gestație. Nașterea vaginală a fost indusă în ciuda prezenței uterului retroversat, dar nu a avut succes. Ulterior, s-a efectuat o reducere manuală a uterului, care a dus la o reducere uterină reușită, după care s-a încercat din nou inducerea nașterii; aceasta a dus la o naștere vaginală reușită . A fost raportat, de asemenea, un caz de avort indus în al doilea trimestru la o femeie cu un uter încarcerat. S-a încercat reducerea manuală, dar fără succes; în cele din urmă, s-a efectuat o naștere prin cezariană . Cu toate acestea, din aceste rapoarte lipsesc informații cu privire la vârsta gestațională la naștere sau la timpul scurs între diagnosticul de IUFD și naștere. Aceste rapoarte nu au menționat cauza IUFD.

Complicațiile uterului încarcerat includ avortul spontan și IUFD . Deși cauza IUFD este necunoscută, scăderea fluxului sanguin arterial uterin prin malpoziția uterului poate juca un rol . Motivul decesului fetal în cazul de față este, de asemenea, neclar. Cu toate acestea, reducerea fluxului sanguin poate fi unul dintre factorii asociați cu IUFD.

Constatările din aceste cazuri sugerează că nașterea vaginală poate fi posibilă după reducerea cu succes a încarcerării. Dacă reducerea este imposibilă, managementul în expectativă poate fi o opțiune pentru a permite reducerea spontană a uterului încarcerat, astfel încât să se realizeze nașterea vaginală.

Există două avantaje ale managementului în expectativă. În primul rând, fluxul sanguin către uter scade după IUFD, ceea ce duce la înmuierea și dezlipirea țesuturilor fetale și la reducerea dimensiunii placentei. Reducerea volumului uterin scade flexia uterină, ceea ce poate duce la rezolvarea spontană a uterului încarcerat. În plus, amniocenteza, care nu a fost efectuată în acest caz, poate fi eficientă pentru reducerea volumului uterin. În al doilea rând, managementul expectativ permite declanșarea spontană a travaliului și nașterea vaginală ulterioară. Se știe că travaliul spontan începe de obicei în termen de 3 săptămâni de la moartea fetală în aproximativ 90% din cazuri . În cazul în care pacientele intră în travaliu spontan în timpul managementului expectativ, li se permite o încercare de naștere vaginală fără intervenție medicală. Cu toate acestea, este necesară o monitorizare atentă atunci când începe travaliul la femeile cu un uter încarcerat. În cazul în care nașterea nu progresează conform așteptărilor, trebuie luat în considerare un risc crescut de ruptură uterină. În consecință, este necesară nașterea prin cezariană.

Complicațiile managementului în expectativă includ infecția intrauterină și tulburarea de coagulare . Pritchard a raportat că tulburarea de coagulare (nivel de fibrinogen în sânge < 150 mg/dl) nu a apărut în decurs de 5 săptămâni de la IUFD . Cu toate acestea, el a raportat, de asemenea, că tulburarea de coagulare (nivel de fibrinogen în sânge < 100 mg/dl) a fost posibil să apară după 6 săptămâni de IUFD . Prin urmare, se poate presupune că tratamentul în așteptare pentru mai puțin de 4 săptămâni poate fi efectuat în siguranță cu un test de sânge regulat. În cazul de față, pacienta a fost urmărită cu teste de sânge o dată pe săptămână și nu au existat semne de infecție sau coagulopatie în timpul sarcinii rămase.

Nici o modificare a retroflexiei uterului după 4 săptămâni de management în expectativă indică faptul că riscul de ruptură uterină intrapartum încă persistă; în astfel de cazuri, trebuie luată în considerare nașterea prin cezariană. Posibilitatea de reducere spontană a uterului scade pe măsură ce fătul crește, făcând probabil dificilă nașterea vaginală. Prin urmare, eficacitatea managementului expectativ trebuie evaluată separat pentru cazurile de IUFD la femeile aflate în ultimul stadiu al celui de-al doilea trimestru și pentru cele din trimestrul al treilea.

4. Concluzie

În concluzie, în cazurile de IUFD la femeile cu uter încarcerat, nașterea vaginală poate fi posibilă după reducerea cu succes a uterului. În cazul în care reducerea este imposibilă, managementul expectativ poate fi o opțiune pentru reducerea uterului încarcerat, în vederea realizării nașterii vaginale. Cu toate acestea, este necesar un management atent și individualizat al IUFD la femeile cu uter încarcerat.

Conflicte de interese

Autorii declară că nu există conflicte de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.

.