Descriere

O femeie în vârstă de 78 de ani s-a prezentat la departamentul local de accidente și urgențe cu o ambulanță, după ce s-a prăbușit în urma mai multor episoade de hematemeză proaspătă voluminoasă cu melaena. Pacienta avea comorbidități medicale extinse, suferind de diabet zaharat de tip 2, cardiopatie ischemică, bronșiectazie și hipertensiune pulmonară severă. Cu trei săptămâni înainte suferise o înlocuire totală de șold fără complicații pentru osteoartrită și folosise medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) pentru analgezie. Nu avea antecedente de boli gastroenterologice.

Pacienta a răspuns la măsurile inițiale de resuscitare suficient pentru a fi supusă unei esofagogastroduodenoscopii. Gastroenterologul s-a străduit să obțină o vedere utilă fie a stomacului, fie a duodenului din cauza volumului de hemoragie și a abandonat procedura. Pacientul a prezentat rapid semne de instabilitate hemodinamică și s-a deteriorat într-o stare de șoc hipovolemic refractar. A fost intubată și ventilată.

Pacienta a fost supusă laparotomiei și antrotomiei cu duodenotomie, care nu a evidențiat nicio anomalie focală gastrică sau duodenală. Încercarea de conservare a fundului gastric nu a oprit hemoragia arterială și controlul a fost obținut doar prin gastrectomie totală și esofagojejunostomie. Se prezintă specimenul gastric, cu sursa de sângerare evidențiată prin săgeată și inserție (figura 1).

Lista de diagnostice diferențiale în această situație clinică este extinsă (tabelul 1). Cea mai frecventă cauză a hemoragiilor gastrointestinale superioare (UGIB) la această populație este ulcerația peptică, în special ulcerele duodenale de perete posterior, care pot genera hemoragii bruște din artera gastroduodenală (o ramură a arterei hepatice). Este posibil ca acest diagnostic să fi fost coroborat de istoricul utilizării AINS; cu toate acestea, eșecul endoscopiei și al angiografiei de a identifica o sursă de sângerare este tipic pentru o sursă mai ascunsă.

Diagnosticul este cel de leziune Dieulafoy sau „arteră de calibru persistent” a stomacului. O histomicrografie a leziunii este prezentată în figura 2, care descrie caracteristicile clasice ale mucoasei gastrice normale de suprafață, în afară de un ulcer hemoragic (săgeată) care penetrează o structură arterială cu pereți groși situată în submucoasa superficială, reprezentând sursa sângerării.

Leziunea Dieulafoy este o cauză rară, dar bine recunoscută de UGIB. Leziunile sunt cel mai frecvent localizate în stomacul proximal, dar au fost raportate în tot tractul gastrointestinal.1

Sângerarea poate fi autolimitată și intermitentă, sau severă, aceasta din urmă necesitând o intervenție urgentă. Detectarea endoscopică este modalitatea de diagnostic de elecție, deși identificarea endoscopică a sursei de sângerare poate fi extrem de dificilă, deoarece sângerarea este de obicei intermitentă, iar mucoasa înconjurătoare este de obicei normală sau prezintă doar un ulcer minuscul.2

În contextul acut, sângerarea abundentă poate întuneca vederea endoscopică. Angiografia CT poate fi o strategie de diagnostic în cadrul sângerării acute, care poate facilita radiologia intervențională și embolizarea arterială. Gestionarea definitivă a hemoragiei catastrofale poate necesita o gastrectomie subtotală sau totală, iar cazurile fatale sunt recunoscute.3

Pacientul s-a recuperat bine în perioada postoperatorie inițială, dar a sucombat câteva luni mai târziu din cauza hipertensiunii pulmonare refractare.