Intususcepția apendiculară este foarte rară. De la primul raport privind invaginația de către McKidd în 1858, literatura de specialitate cu privire la aceasta a fost limitată la câteva rapoarte de caz și serii mici de cazuri . Astfel, nu există orientări clare pentru gestionarea acestei boli . În special, deoarece această boală este foarte dificil de diagnosticat preoperator, multe cazuri sunt identificate în timpul sau după operație . Inexactitățile unui diagnostic preoperator pot pune chirurgii în fața unor dificultăți nesperate .

Ultrasonografia joacă un rol important ca metodă de diagnostic pentru invaginațiile apendiculare la copii . CT abdominală este cea mai frecvent utilizată metodă de testare la adulți. Prezența unei mase centrale concentrice (semnul de tip țintă) poate fi utilă pentru diagnostic . Cu toate acestea, chiar dacă am revizuit din nou, nu a existat niciun dubiu cu privire la o invaginație apendiculară pe baza CT și a ultrasonografiei. În acest caz, peretele intestinal a continuat să sufere inflamație și fibroză din cauza invaginației repetate, ceea ce a dus la formarea unui aspect asemănător unei mase.

Dacă invaginația este diagnosticată greșit ca fiind un neoplasm apendicular înainte sau în timpul intervenției chirurgicale, cum este cazul de față, tratamentul se efectuează ca și cum leziunea ar fi un neoplasm apendicular. Acest lucru se datorează faptului că trebuie să verificăm mai întâi dacă este malignă. Prin urmare, este important să se îndepărteze partea suspectă a tumorii și să se efectueze o examinare patologică precisă. Se poate efectua o apendicectomie în cazul în care leziunea poate fi rezecată complet. Trebuie efectuată o cecectomie parțială dacă nu se pot obține margini clare de rezecție deoarece leziunea de masă implică cecul . Dacă se suspectează posibilitatea unei stenoze ileocecale după rezecție din cauza apropierii masei de valva ileocecală, se recomandă efectuarea unei ileocecectomii în timpul intervenției chirurgicale inițiale.

Cu toate acestea, posibilitatea unei stenoze este uneori ambiguă, ca în cazul de față. Dacă se efectuează o intervenție chirurgicală deschisă, diametrul și conservarea valvei CI pot fi confirmate cu degetele. Cu toate acestea, acest lucru este limitat din punct de vedere tehnic în chirurgia laparoscopică. În acest caz, putem lua în considerare două metode. În primul rând, se poate verifica unghiul dintre linia de rezecție și valva IC, indiferent dacă distanța dintre ele este suficientă. Dimpotrivă, în cazul în care cecul trebuie rezecat aproape de valva ileocecală din cauza proximității apropiate a masei, unghiul dintre linia de rezecție și valva ileocecală ar putea fi semnificativ. Acest lucru nu ridică nicio problemă dacă unghiul prezis este > 90°. Cu toate acestea, cecectomia parțială la un unghi de < 45° ar putea conferi un risc de stenoză sau congestie. În acest caz, unghiul a fost de aproximativ 40° (Fig. 2). Sunt necesare cercetări suplimentare pentru concluzii mai clare. În al doilea rând, conservarea valvei și diametrul intern pot fi examinate cu ajutorul colonoscopiei intraoperatorii imediat după cecectomie. Aceasta poate fi puternic recomandată ca fiind cea mai sigură metodă pentru cazurile cu risc de stenoză.

Ileocecectomia trebuie luată în considerare dacă se suspectează stenoza. Cu toate acestea, dacă neoplasmul se dovedește a avea potențial malign în raportul anatomopatologic, o hemicolectomie dreaptă poate fi luată în considerare în viitor . Prin urmare, ar trebui să fim mai prudenți în acest domeniu. Dacă malignitatea este puternic suspectată înainte de operație, o hemicolectomie dreaptă poate reduce riscul de reintervenție sau de însămânțare tumorală în comparație cu o ileocecectomie. Ca atare, chiar dacă în cele din urmă se stabilește că leziunea este o invaginație apendiculară, intervențiile chirurgicale care sunt efectuate ca și cum leziunea ar fi o tumoră apendiculară sau cecală sunt inevitabile în cazurile de invaginație apendiculară care nu sunt diagnosticate înainte sau în timpul intervenției chirurgicale.

Dacă suspectăm o invaginație apendiculară înainte sau în timpul intervenției chirurgicale, care este intervenția chirurgicală optimă? Putem selecta o procedură chirurgicală pe baza clasificării invaginațiilor apendiculare. Moschcowitz și colab. au clasificat pentru prima dată invaginațiile apendiculare, iar McSwain a extins clasificarea existentă . Forshall și colab. au propus mai târziu un sistem de clasificare cuprinzător (Fig. 4) : 1.a – invaginarea vârfului apendicular (intussusceptum) în apendicele proximal (intussuscipiens); 1.b – invaginație care începe la joncțiunea dintre apendice și cecum, în care apendicele este intussusceptum și cecum este intussuscipiens (cel mai frecvent tip; cazul nostru); 1.c – invaginație care începe pe toată lungimea apendicelui; 1.c – invaginație care începe pe toată lungimea apendicelui; 1.d – invaginație care începe pe toată lungimea apendicelui; 1.e – invaginație care începe pe toată lungimea apendicelui; 1.f – invaginație care începe pe toată lungimea apendicelui; 1.g – invaginație care începe pe toată lungimea apendicelui.d – invaginație retrogradă a apendicelui proximal în apendice distal; 1.d – invaginație retrogradă a apendicelui proximal în apendice distal; 1.e – invaginarea completă a apendicelui în cecum; 2 – invaginație compusă (invaginație compusă sau secundară de tip cecocolic indusă de apendice invaginat ca apex cu o invaginație apendiculară; 3 – orice tip de invaginație apendiculară complicată de o invaginație ileocolică; 4 – invaginația unui mucocel apendicular în cecum. În tipurile 1.a, 1.c și 1.d, apendicectomia este suficientă, deoarece leziunea nu include baza apendiculară. Pe de altă parte, în tipurile 1.b și 1.e, baza apendiculară ligaturată poate induce o invaginație continuă în urma apendicectomiei singure după reducerea invaginației. Lipskar el al. a raportat un caz similar cu acesta . Prin urmare, în tipurile 1.b și 1.e, ar trebui să se ia în considerare mai întâi cecectomia parțială. În tipul 2, chiar dacă invaginația poate fi redusă, este recomandabil să se efectueze mai întâi o cecectomie parțială decât o apendicectomie, din motivele menționate anterior. După cecectomia parțială, se poate lua în considerare un alt tratament în funcție de rezultatele histopatologice. În cazul tipului 3, ar trebui să identificăm originea invaginației ileocecale și să eliminăm punctul de declanșare. În tipul 4, dacă potențialul malign pare a fi scăzut sau echivoc, leziunea poate fi gestionată în mod similar cu tipurile 1.b, 1.e, 2 și 3. Cu toate acestea, dacă există o suspiciune puternică de malignitate pe baza evaluării preoperatorii sau în timpul intervenției chirurgicale, se poate lua în considerare o hemicolectomie dreaptă .

Clasificarea unei invaginații apendiculare

În concluzie, chirurgii și gastroenterologii pot efectua un tratament sigur și fiabil prin luarea în considerare a invaginațiilor apendiculare în cazurile de afecțiuni apendiculare și cecale. Un tratament chirurgical adecvat poate fi selectat pe baza clasificării invaginațiilor apendiculare. În cazul în care cecul trebuie rezecat aproape de valva ileocecală, este util să verificăm unghiul dintre linia de rezecție și valva ileocecală sau să examinăm valva IC la colonoscopie.

.