Asociația Americană de Psihologie1 descrie terapia cognitivă (TC), activarea comportamentală (care poate fi administrată singură, dar este, de asemenea, o componentă importantă a TC), psihoterapia interpersonală și terapia de rezolvare a problemelor ca având dovezi solide de eficacitate în tratamentul tulburării depresive majore (MDD) folosind criteriile pentru psihoterapiile bazate pe dovezi formulate inițial de Chambless și Hollon.2 Psihoterapia dinamică pe termen scurt este listată ca având doar dovezi modeste de eficacitate.

În schimb, Asociația Americană de Psihiatrie3 recomandă CT, terapia interpersonală, terapia de rezolvare a problemelor și psihoterapia psihodinamică ca intervenții eficiente pentru depresie, dar limitează recomandarea doar la depresia ușoară sau moderată. Dovezile recente privind eficacitatea psihoterapiilor în tratamentul depresiei sugerează că ar trebui să se arunce o altă privire asupra acestor orientări. Există dovezi emergente care susțin eficacitatea TC pentru depresia severă și eficacitatea psihoterapiei dinamice pentru depresie. În acest articol, trec în revistă unele dintre studiile recente și posibilele modificări ale ghidurilor care ar trebui luate în considerare.

Terapie cognitivă

Eficacitatea și eficacitatea TC pentru MDD au fost bine stabilite în studiile de eficacitate controlate, precum și în studiile de eficacitate din lumea reală.4-7 Având în vedere durerea și suferința substanțială cu care se confruntă cei care se vor confrunta cu un episod de MDD în timpul vieții lor, cercetările de până acum care validează efectele TC justifică timpul și costurile necesare pentru implementarea acestei intervenții în mediul ambulatoriu.

Hollon și colaboratorii8 au demonstrat că TC a redus riscul de recidivă după terminarea tratamentului cu efecte de continuare comparabile cu menținerea pacienților sub medicație. Studiul a inclus doar pacienți cu depresie severă, ceea ce indică faptul că APA ar putea reconsidera recomandarea sa limitată de psihoterapie doar pentru depresia ușoară până la moderată.

Psihoterapia dinamică pe termen scurt

În contrast cu baza solidă de dovezi pentru TC în tratamentul depresiei, a existat o dezbatere substanțială în literatura de specialitate în ultimii 20 de ani cu privire la faptul dacă psihoterapia dinamică pe termen scurt, care vizează modelele interpersonale dezadaptative ca sursă a simptomatologiei, are suficiente cercetări pentru a susține diseminarea sa ca intervenție pentru MDD. Deși psihoterapia dinamică a fost și este practicată în prezent în întreaga lume, literatura de cercetare în domeniul tulburărilor psihice este inundată de recenzii care dezbat dacă aceasta are dovezi adecvate de eficacitate.

O analiză cuprinzătoare a concluzionat că psihoterapia dinamică are efecte mari înainte și după care se mențin la 1 an și dimensiuni medii ale efectului în raport cu condițiile de control.9 Două studii oferă dovezi puternice că psihoterapia dinamică combinată cu medicația este superioară medicației singure în tratamentul depresiei.10,11 Aceste studii oferă o perspectivă valoroasă asupra utilității psihoterapiei dinamice în practica din lumea reală, unde psihoterapiile sunt adesea combinate cu tratamentul medicamentos.

Un studiu recent al tratamentului psihanalitic pe termen mai lung a demonstrat superioritate față de tratamentul obișnuit pentru MDD rezistent la tratament.12 La 2 ani de urmărire, 44% dintre pacienții din tratamentul psihanalitic nu mai îndeplineau criteriile pentru MDD, comparativ cu 10% dintre cei care au primit tratamentul obișnuit.

Terapie dinamică versus terapie cognitivă

În descrierea dovezilor necesare pentru a defini o psihoterapie ca fiind bazată pe dovezi, Chambless și Hollon² afirmă că eficacitatea tratamentului este cel mai bine demonstrată în cercetări controlate. Ei sugerează că studiile cu eșantioane per condiție de cel puțin 25 care demonstrează că o intervenție nu este semnificativ inferioară unei intervenții deja validate pot fi considerate dovezi că tratamentele sunt echivalente. Aceștia avertizează că interpretabilitatea studiilor de echivalență/non-inferioritate depinde de studiile efectuate cu o atenție puternică la validitatea internă.13

Pentru a adăuga la dovezile emergente care susțin eficacitatea psihoterapiei dinamice în tratamentul depresiei, 2 studii de noninferioritate pe scară largă au demonstrat că psihoterapia dinamică este statistic noninferioară la CT în tratamentul MDD. Driessen și colaboratorii14 au randomizat 341 de pacienți în regim ambulatoriu la psihoterapie dinamică pe termen scurt versus CT folosind metode de cercetare care au inclus tratamente manualizate, protocoale de formare și evaluări independente oarbe. Aceștia au constatat că nu au existat diferențe între tratamente la terminarea tratamentului sau la urmărire, nici în ceea ce privește evaluările de rezultat evaluate de pacienți, nici în ceea ce privește evaluările de rezultat evaluate de observatori.

Cei cu care am lucrat eu și colegii mei am efectuat un studiu randomizat de non-inferioritate care a comparat psihoterapia dinamică pe termen scurt cu CT în tratamentul MDD, în special în cadrul sănătății mintale comunitare.15,16 Am dezvoltat și implementat studiul nostru randomizat de noninferioritate în cadrul comunității cu accent pe validitatea internă, inclusiv:

– Supravegherea expertă, intensivă, individuală și de grup în fiecare modalitate de tratament la egalitate cu procedurile de formare implementate în studiile de eficacitate

– Evaluări oarbe ale fidelității pentru a se asigura că tratamentele au fost furnizate în mod adecvat și au putut fi discriminate

– Evaluări oarbe ale experților cu privire la rezultatul primar al simptomelor

Am constatat că psihoterapia dinamică a fost statistic neinferioară față de CT, bazându-ne pe studiul Driessen14 pentru a indica faptul că psihoterapia dinamică poate fi în general eficientă în toate mediile. Evaluările noastre oarbe ale aderenței și competenței au demonstrat că psihoterapia cognitivă și cea dinamică au putut fi discriminate și că TC administrată în cadrul comunității a avut evaluări ale aderenței și competenței comparabile cu cele demonstrate în studiile de eficacitate.16

Ensamblul nostru comunitar a demonstrat, de asemenea, că pacienții au considerat atât TC, cât și psihoterapia dinamică pe termen scurt ca fiind foarte sensibile, pacienții au fost foarte încrezători în aceste tratamente, iar pacienții ar recomanda aceste tratamente altora.

TC s-a axat atât pe tehnici de activare comportamentală, cât și pe tehnici de restructurare cognitivă. Pe baza ratingurilor de aderență ale experților noștri nevăzători, tehnicile specifice utilizate cel mai frecvent au inclus activități concrete, cum ar fi stabilirea agendei și atribuirea temelor pentru acasă, precum și tehnici de restructurare cognitivă care au inclus încurajarea explorării unor gânduri și credințe specifice și relaționarea sentimentelor cu gândurile.

Psihoterapia dinamică pe termen scurt s-a concentrat atât pe tehnicile de susținere, cât și pe cele expresive descrise în manual. Terapeuții au folosit tehnici explicite de întărire a alianței pentru a construi relația de colaborare și au folosit clarificări și interpretări ale modelelor de relație care interferează cu obiectivele pacienților în relațiile lor curente.

Bazându-ne pe ratingurile de aderență ale experților noștri nevăzători, intervențiile specifice folosite cel mai frecvent în implementarea în comunitatea noastră a psihoterapiei dinamice au inclus tehnici de susținere, cum ar fi folosirea afectului reciproc, transmiterea unui sentiment de respect și simpatie și folosirea unui nivel ridicat de comentarii, precum și tehnici expresive, inclusiv explorarea dorințelor pacientului față de ceilalți, răspunsurile percepute de ceilalți și răspunsurile.

Predictorii eficacității

Până în prezent, dovezile susțin eficacitatea atât a terapiilor cognitive, cât și a celor dinamice în tratamentul MDD, ceea ce sugerează că și Asociația Americană de Psihologie ar trebui să ia în considerare revizuirea ghidurilor lor de tratament. La nivelul populației, ambele tratamente oferă o abordare rezonabilă pentru a ajuta la ameliorarea simptomelor depresiei. Cu toate acestea, în practică, clinicienii trebuie să decidă care tratamente sunt cele mai potrivite pentru pacienții individuali.

În ciuda deceniilor de cercetări privind predictorii de eficacitate în cadrul acestor tratamente, încă nu dispunem de indicatori de încredere cu privire la ce tratament să oferim fiecărui pacient în parte.

DeRubeis și colegii17,18 au efectuat studii inovatoare pentru a evalua o gamă largă de predictori posibili ai eficacității tratamentului în cadrul TC și al medicației pentru a construi un model predictiv cuprinzător care ar putea fi utilizat pentru a personaliza tratamentul pentru pacienți. Aceștia au constatat că cronicitatea bolii (mai cronică), vârsta (mai în vârstă) și inteligența (mai scăzută) au fost factori predictivi ai unui răspuns slab atât la CT, cât și la medicație. Între timp, pacienții care erau căsătoriți, șomeri sau care aveau un număr mai mare de evenimente de viață au avut rezultate semnificativ mai bune cu CT în comparație cu medicația. Cercetătorii au dezvoltat un algoritm care produce un indice de avantaj personalizat care indică ce modalitate ar putea oferi rezultate mai bune.17

Aceste modele predictive sunt foarte necesare pentru a ajuta clinicienii practicieni să decidă ce intervenții psihoterapeutice au cele mai mari șanse să fie benefice pentru un anumit pacient. Majoritatea studiilor nu evaluează mai mult de câțiva predictori ai eficacității tratamentului în cadrul unor singure modalități de tratament. Având în vedere că prezicerea psihoterapiei de care ar putea beneficia un anumit pacient este probabil să fie complexă, sunt necesare studii care pot evalua o gamă de predictori și moderatori de tratament posibili în cadrul mai multor abordări psihoterapeutice bazate pe dovezi. O astfel de abordare personalizată de potrivire a pacienților cu psihoterapia poate îmbunătăți satisfacția pacienților cu serviciile și poate îmbunătăți rezultatele.

Concluzie

În timp ce mergem înainte cu cercetarea pentru a ne îmbunătăți capacitatea de a personaliza psihoterapiile pentru a satisface nevoile unor pacienți specifici, trebuie, de asemenea, să ne gândim la modul cel mai bun de a disemina numeroasele tehnici psihoterapeutice către clinicienii practicieni. Majoritatea programelor de formare rămân axate pe o singură școală de psihoterapie și mulți clinicieni care absolvă aceste programe de formare au o puternică apartenență la o anumită modalitate psihoterapeutică. În ciuda acestui fapt, am constatat că clinicienii sunt interesați să dobândească expertiză într-o varietate de tehnici psihoterapeutice.

În ciuda interesului pentru o abordare eclectică a psihoterapiei, clinicienii nu sunt interesați să înlocuiască complet modalitatea lor terapeutică preferată. Mai degrabă, ei preferă să aducă elemente din alte psihoterapii care pot aduce beneficii suplimentare pacienților lor. Ca urmare, sunt necesare cercetări care să examineze dacă modulele de psihoterapie mai scurte și focalizate pot răspunde nevoilor de personalizare a tratamentului, satisfăcând în același timp nevoile practice ale clinicienilor, pentru a îmbunătăți efectele psihoterapiilor în practica clinică.

Dezvăluiri:

Dr. Gibbons este profesor asociat de psihologie, Departamentul de Psihiatrie, Universitatea din Pennsylvania, Philadelphia, PA.
Autorul nu raportează conflicte de interese în ceea ce privește subiectul acestui articol.

1. Societatea de Psihologie Clinică. Tratamente psihologice. https://www.div12.org/diagnosis/depression. Accesat la 24 mai 2018.

2. Chambless DL, Hollon SD. Definirea terapiilor susținute empiric. J Consult Clin Psychol. 1998;66:7-18.

3. American Psychiatric Association Practice Guidelines. https://psychiatryonline.org/guidelines. Accesat la 24 mai 2018.

4. DeRubeis RJ, Hollon SD, Amsterdam JD, et al. Cognitive therapy vs medications in the treatment of moderate to severe depression. Arch Gen Psychiatry. 2005;62:409-416.

5. Hollon SD, DeRubeis RJ, Seligman, ME. Terapia cognitivă și prevenirea depresiei. Appl. prev Psychol. 1992;1:89-95.

6. Merrill KA, Tolbert VE, Wade WA. Eficacitatea terapiei cognitive pentru depresie într-un centru comunitar de sănătate mintală: un studiu de referință. J Consult Clin Psychol. 2003;71:404-409.

7. Persons JB, Bostrom A, Bertagnolli A. Results of randomized controlled trials of cognitive therapy for depression generalize to private practice. Cognit Ther Res. 1999;23:535-548.

8. Hollon SD, DeRubeis RJ, Shelton RC, et al. Prevenirea recidivei în urma terapiei cognitive vs medicație în depresia moderată până la severă. Arch Gen Psychiatry. 2005:62:417-422.

9. Fonagy P. The effectiveness of psychodynamic psychodynamic psychotherpaies: an update. Psihiatrie mondială. 2015;14:137-150.

10. Burnand Y, Andreoli A, Kolatte E, et al. Psihoterapia psihodinamică și clomipramina în tratamentul depresiei majore. Psychiatr Serv. 2002;53:585-590.

11. de Jonhe F, Kool S, van Aalst G, et al. Combinarea psihoterapiei și a antidepresivelor în tratamentul depresiei. J Affect Disord. 2001;64:217-229.

12. Fonagy P, Rost F, Carlyle J, et al. Studiu pragmatic randomizat și controlat al psihoterapiei psihanalitice pe termen lung pentru depresia rezistentă la tratament: studiul Tavistock asupra depresiei adulților. World Psychiatry. 2015;4:312-321.

13. Chambless DL, Hollon SD. Validitatea tratamentului pentru studiile de intervenție. În: The Health of the World: Cooper H, Camic PM, Long DL, et al, Eds. Manualul APA de metode de cercetare în psihologie, Vol 2. Washington, DC: American Psychological Association; 2012: 529-552.

14. Driessen E, Van HL, Don FJ, et al. Eficacitatea terapiei cognitiv-comportamentale și a terapiei psihodinamice în tratamentul ambulatoriu al depresiei majore: un studiu clinic randomizat. Am J Psychiatry. 2013;170:1041-1050.

15. Connolly Gibbons MB, Mack R, Lee J, et al. Eficacitatea comparativă a terapiilor cognitive și dinamice pentru tulburarea depresivă majoră într-un cadru comunitar de sănătate mintală: protocol de studiu pentru un studiu randomizat de non-inferioritate. BMC Psychol. 2014;2:47.

16. Connolly Gibbons MB, Gallop R, Thompson D, et al. Eficacitatea comparativă a terapiilor cognitive și dinamice pentru tulburarea depresivă majoră într-un cadru de sănătate mintală comunitară: Un studiu clinic randomizat de non-inferioritate. JAMA Psychiatry. 2016;73, 904-912.

17. DeRubeis RJ, Cohen ZD, Fornand NR, et al. The personalized advantage index: Transpunerea cercetării privind predicția în recomandări de tratament individualizat. PLoS One. 2014;9:e83875.

18. Fournier JC, DeRubeis RJ, Hollon SD, et al. Predicția răspunsului la medicație și terapie cognitivă în tratamentul depresiei moderate până la severe. J Consult Clin Psychol. 2009;77:775-787.