Introducere

Artrita idiopatică juvenilă (AIJ) cuprinde toate tipurile de artrită de origine necunoscută la persoanele cu vârsta sub 16 ani, care durează mai mult de 6 săptămâni.1 În toate subcategoriile de AIJ, tratamentul local cu infiltrații intraarticulare de corticoizi (IAC) face parte din managementul terapeutic normal.2 AIJ oligoarticulară este tipul care afectează 4 sau mai puține articulații în primele 6 luni de evoluție a bolii și poate fi uneori tratată exclusiv cu IAC.2 Deși IAC este efectuată foarte frecvent în tratamentul AIJ, opiniile variază foarte mult în ceea ce privește utilizarea anestezicelor generale sau locale, tehnica de infiltrare, ghidarea ecografică a procedurii sau corticoidul care ar trebui utilizat.3,4 Vârstele diferite ale pacienților și localizările diferite înseamnă că ar fi complicat să se standardizeze procedura IAC la copii. Această trecere în revistă narativă a literaturii de specialitate rezumă diferitele aspecte ale procedurilor IAC în tratamentul AIJ.

Tehnica de infiltrare

Deși tehnica de infiltrare nu a fost complet stabilită, aceasta este guvernată de aceleași recomandări care se aplică la adulți, iar acestea sunt rezumate în tabelul 1. Literatura de specialitate conține foarte multe studii monocentrice care descriu experiența lor în realizarea IAC,5-9 deși nu există ghiduri sau recomandări cu privire la modul de realizare. CAI este o situație în care copiii resimt stres și nervozitate, astfel încât este pozitiv să se creeze o atmosferă relaxată înainte de efectuarea procedurii.3 CAI trebuie efectuată cu o asepsie rafinată și într-un timp cât mai scurt posibil. Este important să se utilizeze mănuși sterile și să se curețe zona de puncție cu un antiseptic topic. Se recomandă să se extragă cât mai mult lichid posibil din articulație înainte de infiltrarea corticoidului. Acul trebuie curățat în ser fiziologic pentru a preveni atrofia subcutanată.10 Ca și în cazul adulților, se recomandă, de asemenea, să se odihnească articulația nesprijinită timp de 24 până la 48h pentru a preveni artrita secundară corticoidului introdus, chiar dacă acest lucru este foarte rar.10

Anestezie

Se recomandă utilizarea unui anestezic local în toate procedurile IAC11, cu lidocaină care este fie în unguent (Emla®), fie subcutanat, cloretil în spray sau iontoforeză cu lidocaină, în funcție de ceea ce este disponibil. Există mai multe dovezi pentru utilizarea anestezicelor locale sau a sedării conștiente decât în cazul altor aspecte ale IAC.11-16 Uziel et al. au comparat eficacitatea unei aplicări anterioare de Emla® în reducerea durerii raportate de copiii cu AIJ în timpul IAC la genunchi.12 Acest studiu clinic randomizat dublu-orb nu a arătat diferențe semnificative între pacienții care au folosit Emla® și cei care nu au folosit Emla®, deși Emla® este utilizat pe scară foarte largă ca anestezic local.11 Se recomandă ca acesta să fie aplicat cu 60 de minute înainte de procedură cu ajutorul unui pansament ocluziv, dând naștere la anestezie în partea superioară de 3-5 mm a pielii.11 Cu toate acestea, în practica clinică este uneori dificil de respectat timpul minim în care trebuie aplicat unguentul Emla®. Ionoforeza cu lidocaină produce anestezie în ceva mai mult de 8 mm din partea superioară a pielii în urma unei aplicări de 20min10 . Cu toate acestea, această tehnică nu este disponibilă în majoritatea spitalelor. Este probabil ca restrângerea efectului Emla® la nivelul superficial al pielii să fie motivul pentru care Uziel et al. nu au constatat diferențe în ceea ce privește durerea în timpul IAC în studiul lor clinic.12

Utilizarea anestezicelor locale este larg acceptată în reumatologia pediatrică,13 iar o combinație a unui anestezic local topic cu lidocaină subcutanată poate fi benefică la anumiți pacienți.14 Weiss și colab. au întreprins un studiu observațional care a comparat utilizarea unui anestezic local (Emla® sau lidocaină prin iontoforeză) cu lidocaina subcutanată.14 Ei au comparat durerea în 3 momente ale procedurii: înainte de aplicarea anestezicului local, după aplicarea acestuia și chiar înainte de infiltrare și, în cele din urmă, după IAC. Aceștia nu au constatat diferențe în ceea ce privește durerea raportată între pacienții care au primit lidocaină subcutanată, precum și un anestezic local și cei care au primit doar un anestezic local. Excepție a făcut durerea post-IAC la fete, care a fost mai mică atunci când s-au combinat metodele de anestezie locală.14

În ceea ce privește anestezia generală sau sedarea conștientă, deși unii autori propun ca aceasta să fie obligatorie în toate procedurile,15 ea este acceptată mai mult în situații specifice.13 Situațiile în care se recomandă utilizarea unui anumit tip de sedare conștientă (protoxid de azot, propofol, midazolam sau fentanil11) sunt: pacienții cu vârsta sub 6 ani, atunci când este necesară infiltrarea a 3 sau mai multe articulații, sau în localizări complicate sau mici (articulația coxofemurală sau subastragalică, de exemplu).13 Pe de altă parte, atunci când părinții și copiii au fost întrebați cu privire la preferințele lor în utilizarea sedării, opiniile lor au fost semnificativ diferite.16 În timp ce copiii mai mici au preferat sedarea, părinții au preferat să evite riscurile pe care aceasta le implică. Cu toate acestea, atunci când copiii sunt mai mari sau au boala de mai mult timp, o proporție mai mare dintre ei preferă să evite sedarea.16

Guidarea prin ecografie

Explorarea prin ecografie este o tehnică imagistică ideală pentru evaluarea populației pediatrice și face posibilă ghidarea acului în timpul IAC.7-9 S-a dovedit că ghidarea prin ecografie în IAC este mai precisă și mai eficientă la adulți.17 Cu toate acestea, în populația pediatrică nu există suficiente dovezi științifice pentru a recomanda utilizarea ghidării prin ecografie în toate procedurile IAC.7-9,18-22 Există multe descrieri ale utilizării sale în diferite spitale, dar acestea nu compară eficacitatea procedurilor efectuate cu sau fără ghidare prin ecografie.20-22 În articulațiile mici sau complicate, cum ar fi șoldul, din cauza adâncimii sale și a apropierii de pachetul vasculo-nervoasă, se recomandă ca ghidarea prin ecografie să fie utilizată de un expert.18 Excepția de la această recomandare este la nivelul articulației temporo-mandibulare (ATM)19. Resnick et al. au comparat îmbunătățirea managementului durerii și a deschiderii gurii între pacienții care au beneficiat de IAC a ATM cu și fără ghidaj ecografic. Aceștia au constatat că singura diferență între cele două grupuri a fost durata procedurii, care a durat cu 49min mai mult la grupul cu ghidaj ecografic.19

Indicații

Toți pacienții cu AIJ pot fi tratați folosind IAC sau AC peritendinoasă ca procedură unică sau complementară.2 Forma oligo-articulară poate intra în remisiune după una sau mai multe infiltrații. O analiză sistematică recentă a constatat că IAC au un efect benefic.20

Utilizarea tratamentului sistemic cu metotrexat în AIJ oligo-articular este controversată și nu este începută în mod curent, în special la pacienții cu monoartrită.23 Recent, studiul deschis, longitudinal și multicentric al lui Ravelli et al. a arătat că adăugarea de metotrexat la tratamentul pacienților cu AIJ oligo-articular după IAC a 2 sau mai multe articulații poate crește ușor efectul infiltrațiilor.24 Cu toate acestea, întrebarea dacă copiii cu AIJ oligoarticulară beneficiază sau nu de începerea tratamentului cu metotrexat nu a primit încă un răspuns.24

Dismetria este una dintre cele mai frecvente complicații pe care le putem întâlni la pacienții cu AIJ, în special la cei cu forma oligoarticulară și sinovita asimetrică. Hiperemia care produce inflamația duce la o creștere mai mare a membrului afectat și acest lucru determină la rândul său o problemă biomecanică ce poate da naștere la complicații la vârsta adultă. CAI previne sau reduce severitatea discrepanței articulare.25 Un studiu clasic din 1999, care a comparat pacienții cu AIJ monitorizați într-un spital în care s-a efectuat CAI ca parte a tratamentului sinovitei genunchiului cu pacienții dintr-un alt spital în care nu s-a folosit CAI, a arătat că discrepanța articulară a fost semnificativ mai mare în cel de-al doilea grup de pacienți.25

Infiltrarea mai multor articulații

Deși nu există o limită a numărului de articulații care pot necesita infiltrare, un efect sistemic este inevitabil atunci când sunt infiltrate mai multe articulații.10 Eficacitatea infiltrațiilor multiple (3 sau mai multe articulații pe procedură) a fost evaluată în studii descriptive efectuate într-un singur centru.26,27 În 2013, Papadopoulou et al. au publicat un studiu observațional retrospectiv în care remisiunea articulară în urma IAC multiple a fost observată la o treime dintre pacienții incluși, cu o urmărire medie de 11 luni, spre deosebire de cele două treimi dintre pacienții care au avut o nouă recidivă articulară în urma IAC într-un timp mediu de 6 luni.27 Aceste rezultate nu sunt foarte favorabile în ceea ce privește efectuarea de rutină a IAC multiple.27 Pe de altă parte, eficacitatea infiltrațiilor multiple nu a fost comparată cu utilizarea unor cicluri scurte de corticoizi sistemici și s-ar putea pune întrebarea dacă ambele strategii au un nivel similar de eficacitate, evitându-se astfel o procedură invazivă precum infiltrațiile multiple.

Aceste proceduri multiple necesită anestezie generală sau cel puțin sedare conștientă și necesită o durată mai mare a ședinței, astfel încât nu sunt recomandate ca practică de rutină. În opinia autorilor, numărul maxim recomandabil de IAC pe ședință este de 3 articulații.

Articulațiile temporo-mandibulare

TMJ sunt adesea afectate de AIJ și trebuie examinate la toți pacienții, indiferent de subcategorie. IAC a ATM este o procedură relativ frecventă care ameliorează durerea și deschiderea gurii.19,28-30 Îmbunătățirea este mai mare la acei pacienți cu un timp mai scurt de evoluție a artritei lor.29 La pacienții cu alterări morfologice și un timp mai lung de evoluție, nu se produce aproape nicio îmbunătățire funcțională și ameliorarea durerii este temporară.30 Cel mai frecvent efect advers al IAC în această localizare este atrofia subcutanată, deoarece este o articulație superficială. Este recomandată ca tratament complementar și, așa cum s-a subliniat mai sus, deși ghidajul ecografic nu îi crește eficacitatea, înseamnă că este necesar un timp mai îndelungat pentru procedură.19

Tipul de corticoid

Tipul de corticoid care trebuie administrat depinde de mărimea articulației: Tabelul 2 prezintă doza și corticoidul recomandat pentru fiecare articulație. Aici este locul unde dovezile științifice sunt cele mai solide și unde recomandările sunt cel mai larg acceptate. CAI are o eficacitate mai îndelungată atunci când se utilizează triamcinolon hexacetonida, mai degrabă decât corticoizi mai solubili, cum ar fi betametasona.31 Prima suferă, de asemenea, o difuzie sistemică mai mică și determină o mai mică alterare a nivelurilor de cortizol și de glucoză.32 În ceea ce privește triamcinolonul, s-a demonstrat că hexacetonida este mai puternică decât acetonida atât în studiile longitudinale, cât și în cele retrospective.32-35 Pe de altă parte, în ciuda faptului că s-a dovedit că hexacetonida are un efect antiinflamator dublu față de cel al acetonidei, utilizarea unei doze duble de acetonidă de triamcinolon nu aduce un beneficiu mai mare decât doza obișnuită de hexacetonidă de triamcinolon. 33 Studiul realizat de Zulian et al. a inclus pacienți cu AIJ și sinovită simetrică (majoritatea la nivelul genunchilor); o articulație a fost infiltrată cu doza standard de hexacetonidă, iar cealaltă a primit o infiltrație cu doza dublă de acetonidă. O proporție mai mare de articulații infiltrate cu hexacetonidă au intrat în remisiune și au făcut-o pentru o perioadă mai lungă de timp.33 Efectele adverse, în principal atrofia subcutanată și hipopigmentarea, sunt mai frecvente în cazul corticoizilor de depozit, astfel încât aceștia nu sunt recomandați pentru articulațiile mici sau superficiale, unde este mai indicat să se utilizeze corticoizi solubili (betametazonă sau metilprednisolon).

Concluzii

IAC sunt proceduri foarte frecvente în tratamentul AIJ, în special în subcategoria oligoarticulară, împreună cu tratamentul sistemic sau singure. Este foarte recomandabil să se utilizeze anestezia locală înainte sau în timpul procedurii și să se evalueze utilizarea sedării conștiente în situații specifice. Deși ghidarea cu ultrasunete nu este recomandată ca o rutină, aceasta poate fi utilă în mâinile experților pentru a preveni complicațiile în timpul procedurii. În general, articulațiile mari beneficiază mai mult de administrarea de hexacetonidă de triamcinolon, în timp ce corticoizii mai solubili (betametazonă sau metilprednisolon)sunt preferabili pentru articulațiile mici sau superficiale.

Conflict de interese

Autorii nu au niciun conflict de interese de declarat.

.