IIPhD, profesor asistent la Departamentul de Dermatologie și Radioterapie al FMB – Universidade Estadual Paulista (Unesp) Botucatu (SP), Brazilia

Adresă poștală

ABSTRACT

Există mai multe efecte adverse mucocutanate frecvente legate de chimioterapie, fie prin acțiune citotoxică directă, fie prin hipersensibilitate la medicamente. Autorii raportează o inflamație în multiple keratoze seboreice după chimioterapia cu gemcitabină la un pacient aflat sub tratament pentru cancer pancreatic. Mai mult, ei discută despre relativa benignitate a acestui eveniment și avertizează asupra necesității de a identifica corect efectele adverse cutanate sistemice induse de chimioterapie.

Cuvintele cheie: Agenți antineoplazici; Agenți antineoplazici/efecte adverse; Keratoză seboreică; Inhibitori ai sintezei acizilor nucleici

INTRODUCERE

Keratozele seboreice sau verrucile seboreice sunt leziuni cutanate benigne frecvente la vârsta adultă, originare din epidermă, de obicei maronii, iar principala lor caracteristică este proeminența foliculară, cu formarea de pseudochisturi în pseudodeschideri foliculare. Pieptul este sediul cel mai afectat, dar pot să apară în orice regiune cutanată 1.

Etiologia lor este necunoscută, cu o puternică asociere familială, fiind mai frecvente la caucazieni. S-a postulat recent că factorii de creștere epidermică participă la geneza lor.

Câteva evenimente inflamatorii, cum ar fi eczemele, și chimioterapia neoplasmelor interne pot duce la apariția keratozelor seboreice sau pot favoriza inflamarea lor 2.

Utilizarea din ce în ce mai frecventă a noilor medicamente chimioterapeutice are ca rezultat noi efecte adverse asupra pielii sau a altor zone ale corpului. Analogii nucleozidici (NA), inclusiv gemcitabina, sunt cunoscuți pentru faptul că provoacă inflamarea bruscă a keratozelor seboreice 3,4,5,6. Inflamația keratozelor actinice și a carcinoamelor cu celule scuamoase sunt, de asemenea, legate de alți agenți chimioterapici 7.

Autorii prezintă un caz de inflamație a keratozelor seboreice după utilizarea gemcitabinei, la un pacient aflat în tratament pentru cancer pancreatic.

REPORTAJ DE CAZ

O femeie caucaziană în vârstă de 58 de ani a prezentat icter brusc și a fost supusă unei ecografii abdominale, care a evidențiat canalul lui Wirsung dilatat, edem pancreatic și coledocolitiază. A fost efectuată o intervenție chirurgicală de derivare biliodigestivă și a fost îndepărtată vezica biliară. Nivelurile markerului tumoral CA 19,9 au fost ridicate și au scăzut dramatic la câteva luni după derivarea chirurgicală.

Cu patru luni mai târziu, o tomografie computerizată de control a arătat o masă în expansiune în capul pancreasului, asociată cu tromboză și invazie a vaselor din jur, iar intervenția chirurgicală nu a fost luată în considerare din cauza riscului ridicat al acesteia. Între timp, markerul tumoral CA 19,9 a prezentat o creștere expresivă.

S-a indicat tratament citoreductiv prin chimioterapie cu gemcitabină. După a doua ședință a prezentat prurit intens în multiple keratoze seboreice preexistente pe trunchiul superior, care au devenit edematoase, eritematoase și descuamate (figurile 1 și 2).

Examinarea histopatologică a demonstrat keratoză seboreică cu inflamație în dermul subiacent, fără dovezi de țesut pancreatic neoplazic în leziuni (figura 3).

A fost inițiată pe antihistaminice orale și corticosteroid topic de potență medie, cu control complet al tabloului clinic și fără a fi necesară întreruperea ședințelor de chimioterapie.

DISCUȚII

Medicamentele chimioterapeutice sunt utilizate pe scară largă pentru tratarea neoplasmelor și a bolilor autoimune ca agent principal sau adjuvant 2. Ele cauzează adesea mai multe efecte adverse, iar unele sunt dependente de doză (graficul 1).

Aceste efecte pot apărea datorită acțiunii toxice directe, care este cel mai frecvent mecanism (cauzând, de exemplu, stomatită și alopecie), inducerii inflamației și hipersensibilității 1,2,8.

Tesele cu o rată mare de reînnoire celulară, cum ar fi pielea și anexele acesteia, sunt adesea implicate, ceea ce duce la afectarea calității vieții 7.

Câteva efecte sunt previzibile, cum ar fi stomatita erozivă, ulcerul aftos sau alopecia datorată efluviului anagen. Altele sunt mai rar observate, cum ar fi hiperpigmentarea cutanată și inflamația tumorilor cutanate benigne.

Există unele modele de efecte adverse cauzate de agenți chimioterapeutici specifici, inclusiv dermatita flagelată indusă de bleomicină 9 și erupțiile acneiforme induse de inhibitorii factorului de creștere epidermică, care reprezintă semne ale unei bune evoluții terapeutice 10.

Există cazuri rare raportate în literatura de specialitate de inflamație a keratozelor seboreice induse de NA (citarabină) utilizate în tratamentul pacienților cu tumori maligne, în principal neoplasme hematologice și pulmonare 3,5,6,8.

Gemcitabina, prescrisă în cazul raportat, este un analog nucleozidic recent utilizat ca agent antineoplazic. Acesta acționează după fosforilarea în mediul intracelular, inhibând enzima ribonucleotid reductază și încorporându-se la nivelul catenei de ADN care se află în duplicare. Prin urmare, blochează diviziunea celulară între fazele G1 și S ale ciclului celular, ducând la moartea celulară 11.

Mecanismul complet al acestui proces nu a fost pe deplin înțeles. Se presupune că inflamația keratozelor seboreice se produce ca un efect citotoxic direct în keratinocite. O altă explicație posibilă ar fi aceea că tumora eliberează peptide de creștere, iar medicamentul chimioterapeutic întrerupe acest ciclu, ducând la inflamație, justificând astfel geneza semnului de Leser-Trelat 10. Cu toate acestea, existența unor fenomene de hipersensibilitate nu poate fi exclusă, având în vedere că infiltratul limfocitelor dermice este asociat cu inflamația acestor leziuni cutanate.

Când un analog nucleozidic determină inflamație numai în keratozele seboreice mici, poate mima clinic herpesul zoster diseminat 3. Leziunile mai mari păstrează caracteristicile keratozei seboreice chiar și atunci când sunt inflamate și ajută la diferențierea de alte boli veziculare. Examenul histopatologic poate contribui, de asemenea, la diagnosticarea acestor cazuri.

În afară de medicamentele menționate, 5-fluorouracilul, docetaxel, vincristina, doxorubicina, dactinomicina și cisplatinul ar putea, de asemenea, să provoace inflamație în keratozele seboreice 4.

Erupțiile medicamentoase, exantemele virale, infecțiile fungice și bacteriene, metastazele cutanate ale neoplasmelor primare sunt diagnostice diferențiale care trebuie luate în considerare 7,8.

Dacă reacția este autolimitată, utilizarea NA nu este contraindicată în cazul inflamației keratozelor seboreice induse de agenți. Recurența inflamației poate fi observată sau nu atunci când pacienții sunt reexpuși la NA 5,7.

Dermatologii trebuie să fie conștienți și să știe cum să depisteze precoce efectele adverse provocate de agenții chimioterapici și să inițieze tratamentul adecvat pentru a nu întrerupe programul oncologic propus.

4. Williams JV, Helm KF, Long D. Chemotherapy-induced inflammation in seborrheic keratoses mimicking disseminated herpes zoster. J Am Acad Dermatol. 1999;40:643-4

5. Chu CY, Yang CH, Yang CH, Chiu HC. Inflamația keratozelor seboreice datorată tratamentului cu docetaxel. Acta Derm Venereol. 2001;81:316-7

6. Kechijian P, Sadick NS, Mariglio J, Schulman P. Cytarabine-induced inflammation in the seborrheic keratoses of Leser-Trelat. Ann Intern Med. 1979;91:868-9

8. Chun YS, Chang SN, Oh D, Park WH.. Un caz de reacție cutanată la agenți chimioterapici care prezintă dismaturare epidermică. J Am Acad Dermatol. 2000;43:358-60