Abstract

Eikenella corrodens este o tijă facultativă, gram-negativă, nemottilă, cu creștere lentă, care poate provoca infecții la om. Deși caracteristicile clinice ale infecțiilor cu Eikenella la adulți sunt bine descrise, literatura de specialitate privind infecțiile cu Eikenella la copii lipsește. Au fost analizate treisprezece cazuri de infecții cu Eikenella la copii și adolescenți raportate de un spital și alte 41 de cazuri din literatura de specialitate. Speciile de Eikenella pot fi agenți patogeni pediatrici serioși, în special atunci când există o expunere la secreții orale umane. Terapia empirică utilizată pentru gestionarea majorității florei orofaringiene poate fi ineficientă împotriva speciilor de Eikenella. Tratamentul de elecție pentru copiii și adolescenții care sunt infectați cu specii de Eikenella include o combinație de management chirurgical și antibiotice.

Eikenella corrodens (cunoscută anterior sub numele de Bacteroides corrodens) se găsește frecvent în flora orală, gastrointestinală și genito-urinară . Este un bacil gram-negativ fastidios, facultativ, anaerob și anaerob. Deși în trecut se credea că nu sunt patogene, s-a demonstrat că speciile de Eikenella pot provoca infecții umane grave . La adulți, s-a demonstrat că speciile de Eikenella provoacă infecții ale capului și gâtului, sinuzite, infecții pulmonare, artrită, endocardită, infecții intraabdominale, abcese pancreatice, infecții ale craniului, osteomielită vertebrală și infecții după răni provocate de mușcături umane . Infecțiile pediatrice cauzate de specii de Eikenella sunt mult mai puțin frecvente și au fost raportate doar rareori.

Ne-am ocupat recent de 2 copii cu infecții grave cauzate de E. corrodens. Prezentăm aceste cazuri împreună cu o trecere în revistă a tuturor infecțiilor pediatrice și adolescentine cu Eikenella care au avut loc pe parcursul unei perioade de 5 ani la Rainbow Babies and Children’s Hospital, Cleveland, Ohio, un spital universitar terțiar cu 230 de paturi. În plus, am efectuat o analiză a cazurilor pediatrice și adolescentine de infecție cu Eikenella care au fost raportate în literatura de specialitate .

Case Reports

Pacient 1. Un băiat de 3 ani, anterior sănătos, a fost internat pentru o plângere principală de umflătură a genunchiului drept. Pacientul a avut o stare de sănătate obișnuită până cu 2 săptămâni înainte de internarea în spital, când și-a înțepat accidental genunchiul drept cu o furculiță în timp ce lua masa. Două zile mai târziu, băiatul a fost dus la departamentul de urgențe al unui spital periferic, deoarece nu putea să suporte greutatea pe piciorul drept. A fost diagnosticată celulita, iar pacientul a fost externat la domiciliu, primind tratament cu cefadroxil oral (doză necunoscută). Ulterior, a apărut febră și a crescut umflarea și durerea genunchiului drept. Pacientul a fost internat în spitalul extern pentru aspirație a genunchiului și 9 zile de tratament cu ceftriaxonă iv, 75 mg/kg q.d. A fost externat primind tratament cu cefadroxil oral.

La trei zile după externare, mama pacientului a observat un drenaj din genunchiul drept al pacientului. Acesta a fost apoi internat la Rainbow Babies and Children’s Hospital, unde a început să primească tratament cu ceftriaxonă, 100 mg/kg q.d., și vancomicină, 60 mg/kg q.d. Pacientul era afebril, iar semnele sale vitale erau în limite normale. Examenul fizic a fost remarcabil prin căldură, sensibilitate și edem la nivelul genunchiului drept. A existat o diminuare a amplitudinii de mișcare a genunchiului drept și durere asociată în timpul mișcării. Viteza de sedimentare a eritrocitelor (VSG) a fost >150 mm/h. O hemogramă completă a relevat un număr de WBC de 6 × 109 celule/L, cu un diferențial de 48% neutrofile, 42% limfocite, 8% monocite și 0,8% eozinofile. A fost efectuată o aspirație cu ac de la genunchiul drept. Lichidul articular a avut un număr de WBC de 158 × 109 celule/L, cu un diferențial de 98% neutrofile, 11% limfocite și 1% monocite. Numărul de globule roșii a fost de 31 × 109 celule/L și nu existau cristale. Colorația Gram a evidențiat granulocite (4+), dar nu au fost observate organisme. Cultura lichidului sinovial a dat 2 colonii de E. corrodens. Rezultatele unei scanări osoase au fost negative pentru osteomielită. Pacientul a finalizat 21 de zile de tratament cu ceftriaxonă iv, 100 mg/kg q.d., cu rezolvarea semnelor și simptomelor.

Pacientul 2. Un băiat de 14 ani, în vârstă de 14 ani, anterior sănătos, care avea antecedente de mușcare a unghiilor, a fost internat în spital cu un istoric de o săptămână de umflătură și sensibilitate la degetul al patrulea stâng. Cu cinci zile înainte de admiterea la spital, acesta și-a găurit degetul cu un ac și a exprimat o secreție purulentă. Acest lucru i-a redus temporar durerea și umflătura. A fost evaluat de pediatrul său cu 3 zile înainte de admiterea la spital și a început să primească tratament cu amoxicilină-acid clavulanic oral, 500 mg t.i.d. Simptomele pacientului s-au agravat, iar pacientul a fost trimis la serviciul de urgență. Acolo, pacientul a fost observat ca fiind afebril și cu semne vitale normale. La examinarea pacientului s-a remarcat un al patrulea deget stâng edematos și sensibil, cu o amplitudine de mișcare limitată la nivelul articulației interfalangiene distale. Purulența era vizibilă sub patul unghiei. VSG a fost de 38 mm/h, iar numărul de WBC a fost de 11,5 × 109 celule/L, cu un diferențial de 58% neutrofile, 32% limfocite, 8% monocite și 2% eozinofile. O radiografie a degetului nu a evidențiat anomalii. Pacientul a fost internat în spital, iar zona infectată a fost incizată și drenată. Pacientul a fost tratat cu penicilină G iv, 1 × 106 U q6h, și clindamicină, 600 mg q6h. O colorație Gram a evidențiat bacili gram-negativi, cocci gram-pozitivi și granulocite (4+). Cultura materialului purulent a evidențiat E. corrodens, precum și stafilococi coagulazo-negativi și streptococi α-hemolitici. Pacientul a continuat tratamentul cu clindamicină timp de 4 zile și a fost externat primind tratament cu amoxicilină-acid clavulanic oral, 500 mg t.i.d., timp de o săptămână suplimentară.

Pacienți și metode

Populația pacienților. Înregistrările computerizate de la laboratorul de microbiologie clinică de la Rainbow Babies and Children’s Hospital au fost analizate pentru rezultatele culturilor care au fost pozitive pentru Eikenella pentru pacienții cu vârsta ⩽18 ani în perioada 1994-1999. Au fost găsiți treisprezece pacienți, iar pentru 11 dintre aceștia a fost posibilă o revizuire a fișelor medicale. Departamentul de microbiologie a putut furniza unele informații cu privire la cei 2 pacienți suplimentari prin intermediul înregistrărilor culturilor de specimene.

Microbiologie. Izolatele speciei Eikenella au fost identificate ca fiind o tijă facultativă cu creștere lentă, gram-negativă, nemotilă, facultativă, care a crescut bine pe agar sânge în 5% dioxid de carbon. Pișcăturile caracteristice ale agarului, decolorarea verzuie din jurul coloniilor și un miros de mucegai sau de înălbitor au ajutat laboratorul nostru să identifice acest organism. Testele biochimice pe care le-a folosit laboratorul nostru au arătat că speciile de Eikenella sunt pozitive la oxidază, negative la catalază și negative la indol. Testele de sensibilitate antimicrobiană nu se fac de obicei pentru speciile de Eikenella la Rainbow Babies and Children’s Hospital.

Cercetarea literaturii. Rapoartele anterioare de infecție cu specii de Eikenella au fost găsite prin intermediul unei căutări Medline pentru articole care conțin cuvântul cheie „Eikenella” și care au fost scrise din 1966 până în iunie 1999. Căutarea a fost în continuare limitată la articolele care au discutat despre boala extraperiodontală. Cazurile pediatrice au fost identificate printr-o analiză a fiecărui articol în parte.

Colectarea datelor. Au fost selectate cazurile de infecție cu Eikenella de la Rainbow Babies and Children’s Hospital, precum și cele găsite în căutarea în literatura de specialitate și au fost colectate următoarele date despre pacienți: vârsta, sexul, locul de izolare, afecțiunea predispozantă, numărul de globule roșii, VSG, alte organisme izolate, intervenția chirurgicală și terapia antibiotică definitivă, durata tratamentului și rezultatul. Mai multe articole de analiză nu au furnizat detalii specifice despre fiecare pacient și, prin urmare, nu au fost incluse în analiză .

Rezultate

Rezultatele au fost calculate din datele colectate din cazurile de la Rainbow Babies and Children’s Hospital și cele raportate în literatura de specialitate (tabelele 1-4). Au fost analizate în total 54 de cazuri de infecție cu Eikenella la copii și adolescenți (13 cazuri din spitalul nostru și 41 de cazuri din literatura de specialitate).

Caracteristicile populației. Vârsta pacienților cu infecție cu Eikenella a variat de la 6 luni la 18 ani (mediana, 9 ani). În analiza noastră au fost 24 de pacienți de sex feminin și 30 de sex masculin.

Laborator și microbiologie. Numărul de WBC a variat de la 5,2 × 109 celule/L la 29,8 × 109 celule/L. VSG a variat de la 36 la >150 mm/h la pacienții pentru care a fost raportată. Rezultatele microbiologice complete nu au fost raportate pentru 7 dintre cei 54 de pacienți. Dintre ceilalți 47 de pacienți, 17 au fost infectați cu E. corrodens ca agent patogen unic și 30 au avut infecții polimicrobiene. Dintre acei pacienți care au avut infecții polimicrobiene, 15 au avut infecții care au implicat specii de Streptococcus. La 4 pacienți care au avut abcese abdominale, infecțiile polimicrobiene au avut combinații variate de Staphylococcus aureus, specii de Bacteroides, cocci anaerobi și Escherichia coli. Atât speciile Actinomyces cât și Eikenella au cauzat 2 cazuri de osteomielită a mandibulei.

Prezentare clinică. Cele mai frecvente localizări ale infecțiilor cu Eikenella au fost capul și gâtul, urmate de infecții localizate la nivelul extremităților, scalpului și feței. Distribuția infecțiilor este prezentată în tabelul 2.

Afecțiune subiacentă. Dintre pacienții care au avut comorbidități antecedente semnificative, majoritatea infecțiilor cu Eikenella au fost otolaringiene sau gastrointestinale. Detaliile privind afecțiunile subiacente ale pacienților au fost disponibile pentru 51 dintre cei 54 de pacienți. Dintre acești 51 de pacienți, 14 erau sănătoși, 2 aveau retard mintal, 2 aveau diabet zaharat insulino-dependent, 2 aveau leucemie și 2 aveau afecțiuni cardiace. Șapte pacienți aveau diverse probleme gastro-intestinale, inclusiv o viscere perforată și o disfuncție hepatică. Alți zece pacienți aveau infecții antecedente la nivelul capului și gâtului. Traumatismele au reprezentat cazurile de infecție la alți 8 pacienți. Doi pacienți au avut bacteriemie cu Eikenella.

Terapie. Succesul clinic în tratamentul E. corrodens a fost obținut prin utilizarea unei game largi de antibiotice. Aceste antibiotice au inclus ampicilină, penicilină G, amoxicilină-acid clavulanic, cefalexină, ceftriaxonă, vancomicină, amikacină, cefazolină, amoxicilină, gentamicină, cloramfenicol, clindamicină, piperacilină cu tazobactam și tobramicină. Șase pacienți au fost externați la domiciliu primind tratament cu ampicilină, 5 primeau penicilină, 3 primeau amoxicilină-acid clavulanic, 1 primea amoxicilină, iar 4 primeau clindamicină în combinație cu un alt antibiotic (β-lactamină și/sau aminoglicozidă). Durata tratamentului a variat de la 3 zile la 8 săptămâni.

Informațiile privind intervenția chirurgicală nu au fost disponibile pentru 14 dintre cei 54 de pacienți. Dintre cei 40 de pacienți rămași, 36 au necesitat incizie și drenaj în plus față de terapia cu antibiotice.

Rezultat. Majoritatea pacienților au necesitat o procedură chirurgicală în plus față de terapia cu antibiotice pentru a obține rezolvarea clinică. Mai exact, 16 din cei 20 de pacienți cu recuperare reușită au fost supuși unei proceduri chirurgicale. Dintre acești 16 pacienți, 9 s-au recuperat, 1 a avut un revărsat pleural rezidual, 1 a avut un răspuns întârziat, 1 a avut dehiscență a plăgii, 1 a avut empiem, 1 a avut hemipareză și 2 au murit. Șase pacienți au necesitat o a doua intervenție chirurgicală, dintre care 5 s-au recuperat și 1 a avut o complicație reziduală de ataxie și paralizie a nervului 6.

Discuție

Infecțiile cu Eikenella au fost descrise în principal la adulți. Majoritatea infecțiilor implică SNC, pielea, oasele, lichidul peritoneal, mâinile, conjunctiva, canalul lacrimal, colul uterin, obrazul, articulația, inima și abdomenul . Revizuirea noastră arată că E. corrodens poate fi, de asemenea, un agent patogen semnificativ la copii. Deoarece specia Eikenella se găsește de obicei în orofaringe, nu este surprinzător faptul că majoritatea infecțiilor (22 din 54 de cazuri) au fost localizate în regiunea capului și a gâtului. O ruptură a barierelor, cum ar fi membranele mucoase sau pielea, poate duce la răspândirea hematogenă și la o infecție gravă cu Eikenella. În plus, au fost găsite infecții localizate în alte zone, inclusiv la nivelul extremităților (9 din 54 de cazuri), al tractului gastrointestinal (5 cazuri ), al SNC (6 cazuri ), al tractului respirator (5 cazuri ), al sângelui (3 cazuri ) și al sistemului genito-urinar (4 cazuri ). Trebuie să recunoaștem că spectrul de cazuri care au fost identificate printr-o analiză a literaturii de specialitate poate reflecta o prejudecată de selecție, deoarece cazurile neobișnuite sau grave sunt mai susceptibile de a fi raportate.

Antibioticele care sunt adesea utilizate pentru tratamentul empiric al infecției cauzate de flora orofaringiană pot fi ineficiente împotriva speciilor de Eikenella. Acest organism este de obicei sensibil la multe antibiotice, inclusiv penicilina G, ceftriaxona, ampicilina, amoxicilina-acidul clavulanic, trimetoprim-sulfametoxazol și fluorochinolone . Cu toate acestea, este de obicei rezistentă la clindamicină, cefalexină, eritromicină și metronidazol. Producția de β-lactamază de către E. corrodens este rară. În plus, β-lactamaza produsă de aceste tulpini poate fi inhibată prin utilizarea de clavulanat sau sulbactam . Antibioticele selectate pentru gestionarea infecției după un drenaj chirurgical sunt adesea alese pentru a gestiona organismele coinfectante și nu speciile de Eikenella. Acest lucru este ilustrat la pacientul 2, pentru care este posibil ca specia Eikenella să nu fi fost considerată un agent patogen grav.

Se pare că coinfecția cu alte organisme este frecventă. Cu toate acestea, virulența acestui organism pare să fie semnificativă indiferent de numărul de agenți patogeni. Dintre cei 47 de copii și adolescenți cu infecții cu Eikenella pentru care se cunoșteau date microbiologice, 17 (36,2%) dintre ei au fost infectați doar cu specii de Eikenella și 30 (63,8%) au avut infecții polimicrobiene. Cincizeci la sută dintre culturile de izolate mixte conțineau streptococi. Acest lucru sugerează că ar putea exista o sinergie în ceea ce privește patogenitatea speciilor de Eikenella și a streptococilor. În plus, doar 2 dintre cei 30 de pacienți cu infecții polimicrobiene au fost coinfectați cu specii de Actinomyces, un alt agent patogen orofaringian comun. În ciuda acestei frecvențe scăzute, această coinfecție a dus la osteomielită la ambii pacienți.

Evaluarea parametrilor de laborator a arătat că VSG a fost un indicator mai bun al infecției cu Eikenella decât numărul de globule roșii. Deși numărul de WBC a variat de la 5,2 × 109 celule/L la 29,8 × 109 celule/L, ESR a fost în mod universal ridicat. De exemplu, pacientul 1, un băiat de 3 ani, avea o plagă înțepată în genunchiul drept. VSG a fost >150 mm/h, dar numărul de WBC a fost de numai 6 × 109 celule/L. La copiii și adolescenții pe care îi descriem, o boală anterioară sau concomitentă a avut o asociere mai mare cu infecțiile cu Eikenella decât o stare de sănătate anterioară. Dintre cei 51 de pacienți cu antecedente cunoscute, 37 (72,5%) au avut o afecțiune de bază, inclusiv 8 pacienți (15,7%) care au avut traumatisme și 7 pacienți (13,7%) care au avut infecții gastrointestinale. Alte afecțiuni de bază au inclus boli cronice, cum ar fi retardul mental cu paralizie cerebrală, sindromul Down, diabetul și leucemia. Doar 14 pacienți infectați cu Eikenella (27,5%) au fost anterior sănătoși.

S-au înregistrat rezultate pentru 23 de pacienți. Am constatat că intervenția chirurgicală este esențială pentru un rezultat favorabil. De exemplu, ambii pacienți 1 și 2 au primit inițial un tratament antibiotic adecvat, dar îmbunătățirea clinică a rezultat numai după intervenția chirurgicală. În plus, pacientul 2 a fost tratat ulterior cu un antibiotic care nu este de obicei eficient pentru gestionarea speciilor de Eikenella. Pacientul a continuat să prezinte îmbunătățiri clinice, ceea ce ilustrează faptul că drenajul chirurgical poate fi mai important decât antibioticele singure în gestionarea infecțiilor cu Eikenella. Nouăzeci la sută dintre pacienții identificați în urma analizei literaturii de specialitate au necesitat o procedură chirurgicală. Dintre cei 9 pacienți pentru care Eikenella a fost singurul agent patogen, doar 6 s-au recuperat cu tratament antibiotic și/sau 1 procedură chirurgicală. Dintre celelalte 3 cazuri raportate, 2 pacienți au necesitat o a doua intervenție chirurgicală, iar 1 pacient a decedat. Dintre cei 14 pacienți cu infecții polimicrobiene, 10 au avut complicații asociate. Din păcate, nu există niciun rezultat raportat pentru cei 4 pacienți care nu au fost supuși niciunui tratament chirurgical.

În concluzie, această analiză arată că specia Eikenella este un agent patogen grav la copii și adolescenți. Acest lucru este valabil mai ales atunci când există o expunere la secrețiile orale umane. Coinfecția cu alte organisme este frecventă. În funcție de localizarea infecției, tratamentul de elecție este o combinație de management chirurgical și antibiotice, cum ar fi ampicilina sau penicilina. Antibioticele care sunt de obicei eficiente împotriva florei orofaringiene, cum ar fi clindamicina și metronidazolul, sunt ineficiente împotriva speciilor de Eikenella. Pentru a evita întârzierea diagnosticului, medicul trebuie să aibă un indice ridicat de suspiciune pentru specia Eikenella ca fiind o cauză a infecțiilor grave.

Recunoștințe

Îi mulțumim lui John Schreiber pentru revizuirea manuscrisului.