Caz: Practicile de histerotomie ale colegului tău diferă de ale tale
Ești în spital într-un weekend pentru a induce travaliul la pacienta ta cu hipertensiune arterială. Un coleg vă cere să asistați la o naștere prin cezariană primară pentru lipsa de progresie în etapa a doua. Sunteți bucuros să ajutați. În timpul nașterii prin cezariană, colega dvs. nu creează un lambou vezical, face o incizie superficială în uter și intră în cavitatea uterină în mod contondent cu degetul arătător, folosește o expansiune cefalad-caudală contondentă a inciziei uterine și închide incizia uterină într-un singur strat de sutură continuă.

În practica dvs. preferința dvs. generală este să disecați în mod obișnuit un lambou vezical, să intrați în uter folosind pensele Allis și o disecție ascuțită; să folosiți expansiunea transversală contondentă a inciziei uterine; și să închideți incizia uterină în două straturi, blocând primul strat. Vă întrebați, există vreo dovadă că există o singură abordare optimă pentru gestionarea inciziei de histerotomie?

Pentru mulți obstetricieni-ginecologi, nașterea prin cezariană este operația majoră pe care o efectuăm cel mai frecvent. În planificarea și efectuarea unei nașteri prin cezariană există multe puncte de decizie tehnico-chirurgicală, fiecare cu multe opțiuni. O recenzie Cochrane recentă a concluzionat că, pentru majoritatea opțiunilor chirurgicale de incizie și închidere a uterului, rezultatele materne pe termen scurt au fost similare între opțiuni și că chirurgii ar trebui să utilizeze tehnicile pe care le preferă și pe care se simt confortabil să le efectueze.1 Cu toate acestea, alte autorități consideră că dovezile disponibile indică faptul că anumite tehnici chirurgicale sunt asociate cu rezultate materne mai bune.2,3

În acest editorial mă concentrez pe diferitele opțiuni chirurgicale disponibile atunci când se efectuează o histerotomie transversală joasă în timpul nașterii prin cezariană și pe impactul acestor alegeri asupra rezultatelor materne.

Abordul vezical – alegerea chirurgului
Teoretic, disecția unui lambou vezical îndepărtează cupola vezicii urinare de suprafața anterioară a segmentului uterin inferior, protejând-o astfel de leziuni în timpul inciziei și reparării histerotomiei. Trei studii randomizate au evaluat rezultatele materne în urma unei isterotomii cu sau fără un lambou vezical. Toate cele trei studii au raportat că rezultatele materne au fost similare indiferent dacă s-a creat sau nu un lambou vezical.4-6 Într-un studiu, crearea unui lambou vezical în timpul unei nașteri prin cezariană primară a fost asociată cu o creștere a aderențelor între peritoneul parietal și cel visceral și între vezică și uter la o nouă naștere prin cezariană.5

Câteva autorități au concluzionat că în majoritatea nașterilor prin cezariană nu este necesară crearea unui lambou vezical deoarece dovezile nu indică faptul că acesta îmbunătățește rezultatele chirurgicale.3 Cu toate acestea, pot exista situații clinice în care se justifică un lambou vezical. De exemplu, în timpul unei nașteri cezariene repetate, dacă se observă că vezica urinară este avansată sus pe peretele uterin anterior din cauza unei intervenții chirurgicale uterine anterioare, un lambou vezical poate fi util pentru a se asigura că incizia de histerotomie este efectuată în segmentul uterin inferior și nu în partea cea mai groasă și mai musculară a peretelui uterin.

Un al doilea exemplu este un caz de travaliu stopat în stadiul al doilea cu un stop transversal profund al unui făt macrosomic. În acest scenariu pot apărea lacerații ale segmentului inferior, iar unii clinicieni aleg să disece un lambou vezical în anticiparea riscului de extensii multiple și a unei reparații dificile prin histerotomie. Deoarece leziunile vezicale apar în mai puțin de 1% din nașterile prin cezariană, ar fi dificil de realizat un studiu cu o putere statistică suficientă pentru a determina dacă crearea unui lambou vezical influențează rata leziunilor vezicale.7

Intrarea în cavitatea uterină – Încercați o intrare contondentă
Există puține date din studiile clinice care să ghideze tehnica de intrare în cavitatea uterină. Un obiectiv major este acela de a minimiza riscul unei lacerații fetale. O tehnică de reducere a acestui risc este incizia superficială a uterului cu un bisturiu și apoi intrarea în uter în mod contondent cu un deget. Atât tehnica Misgav Ladach, cât și tehnica Joel-Cohen modificată pentru nașterea prin cezariană pledează pentru utilizarea unei incizii superficiale a segmentului inferior al uterului cu intrare contondentă în cavitatea uterină.8,9 Alte opțiuni chirurgicale pentru a intra în cavitatea uterină cu un risc minim pentru făt includ:

Extinderea inciziei uterine – Folosiți expansiunea blunt
Autorii unei recente meta-analize Cochrane au analizat cinci studii controlate randomizate, care au implicat

.