Răspunsul corect este: C. 18F-FDG PET/CT 18F-FDG

După discuția cu echipa cardiacă, am optat pentru un test de imagistică nucleară pentru a determina dacă există un abces al rădăcinii aortice. O tomografie cu emisie de pozitroni/tomografie computerizată (PET/CT) de urgență cu fludeoxiglucoză F 18 (18F-FDG) a elucidat un focar de captare intensă de 18F-FDG adiacent calcificărilor rădăcinii aortice, cu o extensie a inflamației către fața anterioară dreaptă a rădăcinii aortice. Aceste constatări au fost în concordanță cu aortita focală. De asemenea, s-a observat un revărsat pericardic cu densitate mixtă încapsulat de o margine de captare ușoară de 18F-FDG, reprezentând o componentă proteică/hemoragică a revărsatului și pericardită în curs de desfășurare (figura 1).

Figura 1

Pacientul nostru a fost diagnosticat ulterior cu endocardită valvulară aortică acută pe o valvă aortică nativă care a fost complicată atât de un abces al rădăcinii aortice, cât și de o ruptură conținută a rădăcinii aortice, ceea ce a dus la pericardită hemoragică. Abcesul localizat anterior, retrospectiv, a fost umbrit de valva aortică puternic calcificată pe ETE.

Pacientul a fost trimis de urgență în sala de operație, unde chirurgii au observat un pericard tensionat cu prezența sângelui, hemopericard și o mulțime de cheaguri de sânge pe fața anterioară a ventriculului drept. De asemenea, au identificat pericardită hemoragică și o rădăcină aortică infectată, în special deasupra sinusului coronarian drept și a sinusului necoronarian. Deși fața externă a rădăcinii aortice nu prezenta puroi franc, au identificat o zonă de ruptură conținută și un abces cu pereți. În cele din urmă, s-a constatat că valva aortică era puternic calcificată de ceea ce era cel mai probabil o boală reumatismală, pe care au fost identificate vegetații.

Prezența extensiilor perivalvulare ale EI este asociată cu un prognostic nefavorabil. Aceste complicații includ formarea de abcese, pseudoanevrisme și fistule.1 Având în vedere că prezența unui abces al rădăcinii aortice este o indicație urgentă de intervenție chirurgicală, diagnosticarea sa promptă și precisă este obligatorie în încercarea de a reduce morbiditatea și mortalitatea perioperatorie.2

TEE, cu o calitate îmbunătățită a imaginii și o proximitate strânsă față de diferitele structuri în cauză, împreună cu sonde de frecvență mai mare, permite o rezoluție spațială și temporală mai detaliată pentru a detecta o vegetație valvulară și orice complicații asociate.3 Mai mult, se consideră că ETE, cu o sensibilitate de 90%, este modalitatea superioară de diagnostic imagistic în comparație cu ETT (sensibilitate de aproximativ 50%) atunci când se diagnostichează abcesele în endocardita valvulară aortică complicată.4,5 Ca atare, Societatea Europeană de Cardiologie (ESC) recomandă o ETE în cazul în care ETT este de calitate suboptimală, dacă există o valvă protetică sau dacă există suspiciunea unei complicații cauzate de acest proces infecțios.

Abscesele rădăcinii aortice anterioare au fost în mod clasic mai dificil de diagnosticat. Acesta este mai vizibil în plan longitudinal și necesită imagistică multiplan pentru a identifica prezența sa.2 În plus, prezența calcificărilor împiedică transmiterea undelor ultrasonore la ETE și reprezintă o limitare evidentă atunci când se evaluează o valvă aortică calcificată.6 În consecință, în cazul nostru, s-a căutat utilizarea imagisticii alternative pentru a clarifica diagnosticul de suspiciune de endocardită infectată.

În iterația anterioară a ghidurilor ESC pentru diagnosticul și tratamentul endocarditei, s-a recomandat repetarea ETE în termen de 7-10 zile de la prezentare atunci când imagistica inițială este negativă, dar suspiciunea clinică de EI rămâne ridicată.1,7-10 Cu toate acestea, studii recente au arătat valoarea diagnostică suplimentară a PET/CT în infecțiile care implică proteze și dispozitive valvulare cardiace, când diagnosticul este adesea dificil. Pentru endocardita valvei protetice, Saby et al. au constatat că PET/CT a avut o sensibilitate de 73% și o specificitate de 80%. Atunci când rezultatele PET/CT au fost combinate cu criteriile tradiționale ale lui Duke, sensibilitatea și specificitatea au crescut de la 70 la 97% și, respectiv, de la 52 la 91%, pentru diagnosticul de IE.1,10 Mai mult decât atât, includerea PET/CT la criteriile Duke’s modificate a permis un diagnostic mai precoce, în special atunci când ecocardiografia era normală sau îndoielnică și, mai important, înainte de apariția oricărei leziuni infecțioase sau a unui eveniment advers.10 Ca atare, ultima iterație a ghidurilor ESC pentru diagnosticul și tratamentul endocarditei a încorporat 18F-FDG PET/CT atunci când se confruntă cu o incertitudine diagnostică. Noi, ca echipă, am extrapolat din aceste date că, în fața unei calcificări puternice, PET/CT ne-ar permite să ne confirmăm suspiciunea într-un caz de endocardită valvulară nativă.

Concluzie

TEE, în special în cazurile de endocardită valvulară mitrală, este în mod clar superioară TTE pentru diagnosticul și evaluarea IE și a complicațiilor asociate acesteia. Pe de altă parte, endocardita valvei aortice, pe de altă parte, se poate dovedi uneori o provocare diagnostică, în special atunci când se evaluează rădăcina aortică anterioară pentru prezența unui abces. În astfel de circumstanțe, TTE și TEE joacă un rol complementar pentru a pune un diagnostic definitiv. Această provocare diagnostică poate fi accentuată, așa cum se arată în acest caz, de prezența unei proteze sau a unei calcificări puternice. În aceste circumstanțe, ar trebui să se obțină imagistică alternativă. PET-CT poate permite un diagnostic definitiv mai precoce și evita evoluția spre complicații grave atunci când se suspectează abcese periaortice.

1. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Aprobat de: Asociația Europeană de Chirurgie Cardio-Toracică (EACTS), Asociația Europeană de Medicină Nucleară (EANM). Eur Heart J 2015;36:3075-128.
2. Leung DY, Cranney GB, Hopkins AP, Walsh WF. Rolul ecocardiografiei transoesofagiene în diagnosticul și managementul abcesului rădăcinii aortice. Br Heart J 1994;72:175-81.
3. Karalis DG, Bansal RC, Hauck AJ, et al. Recunoașterea ecocardiografică transesofagiană a complicațiilor subaortice în endocardita valvei aortice. Implicații clinice și chirurgicale. Circulation 1992;86:353-62.
4. Habib G, Badano L, Tribouilloy C, et al. Recommendations for the practice of echocardiography in infective endocarditis. Eur J Echocardiogr 2010;11:202-19.
5. Daniel WG, Mügge A, Martin RP, et al. Improvement in the diagnosis of abscesses associated with endocarditis by transesophageal echocardiography. N Engl J Med 1991;324:795-800.
6. Iung B, Rouzet F, Brochet E, Duval X. Cardiac Imaging of Infective Endocarditis, Echo and Beyond. Curr Infect Dis Rep 2017;19:8.
7. Habib G, Hoen B, Tornos P, et al. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): the Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Aprobat de Societatea Europeană de Microbiologie Clinică și Boli Infecțioase (ESCMID) și de Societatea Internațională de Chimioterapie (ISC) pentru Infecție și Cancer. Eur Heart J 2009;30:2369-413.
8. Pérez-Vázquez A, Fariñas MC, García-Palomo JD, Bernal JM, Revuelta JM, González-Macías J. Evaluarea criteriilor Duke în 93 de episoade de endocardită valvulară protetică: ar putea fi îmbunătățită sensibilitatea? Arch Intern Med 2000;160:1185-91.
9. Roque A, Pizzi MN, Cuéllar-Calàbria H, Aguadé-Bruix S. 18F-FDG-PET/CT Angiography for the Diagnosis of Infective Endocarditis. Curr Cardiol Rep 2017;19:15.
10. Saby L, Laas O, Habib G, et al. Tomografie cu emisie de pozitroni/tomografie computerizată pentru diagnosticul endocarditei valvei protetice: creșterea captării valvulare de 18F-fluorodeoxiglucoză ca un nou criteriu major. J Am Coll Cardiol 2013;61:2374-82.

.