Ce este hipoadrenalismul?

Glandele suprarenale sunt două glande mici, dar foarte importante, situate una deasupra fiecărui rinichi, care produc o serie de hormoni sau „mesageri chimici”.

Insuficientă activitate a glandelor suprarenale se numește hipoadrenalism.

Multe dintre simptomele hipoadrenalismului se datorează unei deficiențe a hormonului steroidic cortizol, care este o deficiență potențial fatală dacă este lăsată necorectată.

Care glandă suprarenală este formată din două părți:

• un inel exterior – cortexul
• un nucleu interior – măduva.

Cele două părți au funcții hormonale și mecanisme de control separate.

Producția de cortizol în cortex este controlată de hormonul adrenocorticotropină (ACTH), care este produs de glanda pituitară de la baza creierului.

Rolul glandei pituitare în funcția suprarenale

Modul în care glanda pituitară reglează producția normală de hormoni steroizi de către glanda suprarenală este prin secreția de ACTH.

Dacă glanda suprarenală produce prea puțin cortizol, atunci va exista un nivel mai scăzut de cortizol în sânge. Acest lucru este sesizat de hipofiză, care, prin urmare, va crește eliberarea de ACTH, care, la rândul său, stimulează cortexul suprarenalei să producă mai mult cortizol.

În mod invers, o cantitate prea mare de hormoni steroizi în circulație va opri eliberarea de ACTH de către hipofiză, care, la rândul său, reduce producția de steroizi de către glanda suprarenală.

Ce cauzează hipoadrenalismul?

Hipoadrenalismul primar sau boala Addison

Hipoadrenalismul primar, sau boala Addison, rezultă din insuficiența glandelor suprarenale propriu-zise. Aceasta este, de obicei, o boală „autoimună”, în care sistemul imunitar produce anticorpi care atacă țesuturile organismului mai degrabă decât un virus sau o bacterie.

În boala Addison, anticorpii atacă cortexul suprarenal, provocând leziuni și cicatrici. Anticorpii împotriva cortexului suprarenal pot fi detectați în sângele unor pacienți.

Hipoadrenalismul secundar sau deficitul de ACTH

Hipoadrenalismul secundar, sau hipoadrenalismul prin deficit de ACTH, este cauzat de boli ale glandei hipofiză, care duc la insuficiență suprarenală ca efect secundar.

Alte cauze

Tuberculoza glandelor suprarenale poate provoca, de asemenea, hipoadrenalism. Aceasta a fost o cauză frecventă a bolii Addison în Marea Britanie înainte de secolul XX și rămâne o cauză majoră în țările subdezvoltate.

Tuberculoza distruge întreaga glandă, atât cortexul cât și medula. Există, de obicei, semne de tuberculoză în alte organe, în special în plămâni.

Distrugerea glandelor suprarenale de către tuberculoză este ireversibilă odată ce deficiențele hormonale sunt detectabile clinic.

Cauze rare

Multe boli rare pot afecta suprarenalele. În general, cel puțin 80% din ambele glande suprarenale trebuie să fie afectate pentru ca deficiențele să devină evidente din punct de vedere clinic.

Afecțiuni rare asociate cu hipoadrenalismul primar

• Adrenoleucodistrofia (o boală genetică în care se pierde învelișul de mielină, sau „izolația”, care acoperă fibrele nervoase din interiorul creierului, împreună cu degenerarea glandei suprarenale).
• Amiloidoză (o afecțiune rară în care o substanță anormală numită amiloid se depune în diverse țesuturi, afectându-le funcția).
• Adrenalectomie bilaterală (îndepărtarea chirurgicală a glandelor suprarenale).
• Hiperplazia adrenală congenitală (o afecțiune ereditară frecventă în care un defect enzimatic cauzează probleme cu producerea de hormoni steroizi de către glanda suprarenală).
• Medicamente [de exemplu, ketoconazol (Nizoral), metyrapone (Metopirone), mitotan].
• Deficiența familială de glucocorticoizi (mutație a receptorului ACTH).
• Hemocromatoză.
• Hemoragie – de obicei la pacienții care primesc medicamente anticoagulante sau la care este prezentă septicemia („otrăvirea sângelui”).
• Inflamație suprarenală legată de HIV.
• Metastaze (răspândirea cancerului din altă parte a corpului.
• Sarcoidoză.

Afecțiuni rare asociate cu hipoadrenalism secundar

Acest lucru înseamnă deficiență suprarenală din cauze care acționează asupra glandei hipofizare mai degrabă decât direct asupra glandelor suprarenale.

Ipofiza reglează producția de cortizol suprarenal răspunzând la cantitatea de cortizol din sânge. Cu toate acestea, hipofiza nu poate distinge între cortizolul natural și steroizii sintetici absorbiți din medicamente sau creme cu steroizi.

Dacă cineva ia un astfel de tratament, producția hipofizară de ACTH va scădea și, ca urmare, cortexul suprarenal va deveni relativ inactiv.

Dacă tratamentul cu steroizi este întrerupt brusc, atunci pacientul poate deveni brusc deficitar în cortizol, deoarece glandele suprarenale au nevoie de ceva timp – săptămâni sau luni – pentru a-și recăpăta din nou întreaga capacitate de producție.

Acesta este motivul pentru care pacienții care urmează un tratament cu steroizi pe termen mediu sau lung sunt sfătuiți să nu întrerupă brusc administrarea medicamentelor.

Rar, pacienții sunt afectați de afecțiuni care distrug hipofiza. Orice cauză de afecțiune hipofizară poate cauza deficit de ACTH.

Care este evoluția hipoadrenalismului?

Boala Addison autoimună este cronică (adică de lungă durată), iar anticorpii împotriva cortexului suprarenal pot fi detectați în sângele unei persoane cu mulți ani înainte ca afectarea cortexului suprarenal să fie evidentă.

Nu există dovezi că tratamentul poate preveni acest atac autoimun, care poate afecta și alte organe la aceeași persoană. Astfel, persoanele care suferă de boala Addison prezintă un risc crescut de a suferi de alte boli autoimune specifice unui organ, inclusiv vitiligo, boală tiroidiană autoimună, anemie pernicioasă și hipoparatiroidism.

Pacienții cu boli autoimune prezintă, de asemenea, un risc crescut de boală celiacă.

Cine este afectat?

Hipoadrenalismul primar este relativ rar, de exemplu se întâlnește la aproximativ 6 din 100.000 de persoane din regiunea North East Thames (în Marea Britanie).

Mult mai frecventă este deficiența de ACTH cauzată de administrarea de steroizi asemănători cortizolului pentru afecțiuni precum astmul.

Cortizolul este necesar ca parte a răspunsului organismului la stresul fizic (de exemplu, o intervenție chirurgicală de urgență). Eșecul de a diagnostica hipoadrenalismul la un pacient bolnav poate duce la colaps și deces.

Care sunt simptomele hipoadrenalismului?

Deznodământul simptomelor în boala Addison este de obicei subtil.

Pacienții se simt adesea leșinați și amețiți și prezintă adesea slăbiciune, oboseală și pierdere în greutate. Cel puțin 50 la sută dintre pacienți se plâng de dureri vagi de stomac sau de alte simptome intestinale.

Pigmentarea crescută a pielii (ca un bronz) este frecventă în boala Addison. Unii pacienți vor avea un bronz persistent mult timp după o vacanță. Acest lucru se datorează nivelurilor crescute de ACTH, care stimulează celulele pigmentare (melanocite) din piele.

Pacienții suferă ocazional de probleme mentale, inclusiv depresie. Unii suferă de dureri articulare și musculare.

Mai rar, hemoragia în glandele suprarenale (a se vedea figura 1 din anexă) cauzează dureri acute severe de spate. Acest simptom trebuie investigat în special la pacienții care primesc anticoagulante, cum ar fi warfarina (de exemplu Marevan), care previn formarea de cheaguri de sânge.

În unele infecții severe, în special septicemia meningococică, se poate produce sângerare în glandele suprarenale.

Pierderea cortizolului duce la hipotensiune (tensiune arterială scăzută) care nu răspunde la hormonii și medicamentele catecolaminei (de exemplu noradrenalina).

Cum se diagnostichează boala Addison?

Pigmentația bolii Addison este caracteristică și este deosebit de evidentă pe zonele expuse sau traumatizate ale pielii, cum ar fi articulațiile degetelor și coatele.

Ocazional, peretele intern al obrazului, care este frecvent mușcat, prezintă, de asemenea, pigmentare. Orice cicatrice provocată după debutul bolii devine pigmentată.

Pacienții pot avea, de asemenea, semne de boală autoimună specifică de organ. Acestea includ pete de piele anormal de palidă numite vitiligo și, uneori, dovezi de boală tiroidiană, cum ar fi un gușă (umflătură a gâtului).

Controlul tensiunii arteriale este anormal în deficitul sever de cortizol.

Pacientul poate avea o scădere anormală a tensiunii arteriale la ridicarea în picioare (numită hipotensiune posturală).

Presiunea arterială cea mai ridicată în boala Addison este de obicei mai mică de 110mmHg. Tensiunea arterială foarte scăzută este un semn că pacientul este în pericol iminent de colaps.

Un medic care suspectează boala Addison va efectua analize de sânge. Pacienții cu o deficiență severă de cortizol și hormonul înrudit aldosteron, au adesea un nivel scăzut de sodiu și un nivel crescut de potasiu. (Cu toate acestea, potasiul poate fi normal la 40 la sută dintre pacienți.) Un nivel ridicat de calciu este, de asemenea, observat la aproximativ 10 la sută dintre pacienți.

Uneori glicemia este scăzută, deși acest lucru este rar, cu excepția copiilor sau a pacienților care au fost subnutriți pentru perioade lungi de timp, de exemplu după o intervenție chirurgicală majoră.

În timpul bolii acute, un nivel de cortizol mai mic de 500nmol/l poate fi în concordanță cu hipoadrenalismul, în timp ce un nivel mai mic de 200nmol/l este foarte anormal și susține puternic diagnosticul. Un nivel de 550nmol/l sau mai mare exclude diagnosticul.

Un hemoleucogramă va arăta un nivel ridicat de eozinofile (un tip de globule albe) și poate evidenția globule roșii anormal de mari (macrocite) din cauza anemiei pernicioase coexistente.

Testele de sânge trebuie efectuate pentru funcția tiroidiană, vitamina B12, acid folic, fier și anticorpi împotriva altor organe (tiroidă, celule parietale gastrice, endomisie) pentru a verifica dacă există boli autoimune asociate.

Investigațiile de specialitate, efectuate de obicei de o unitate endocrină, pot include o măsurare a altor hormoni suprarenali, inclusiv ACTH, aldosteron, activitatea reninei plasmatice, noradrenalină și adrenalină și teste Synacthen.

În hipoadrenalismul primar, nivelul ACTH este de obicei mai mare de 80ng/l (ridicat), deoarece glanda hipofiză încearcă să corecteze deficitul de cortizol prin creșterea stimulului pentru suprarenale. În cazul în care deficitul de ACTH se datorează unei boli hipofizare sau suprimării steroizilor, nivelul ACTH este nedetectabil (în general mai mic de 10ng/l).

În testele Synacthen se injectează ACTH sintetic într-o venă și apoi se prelevează sânge pentru a măsura răspunsul cortizolului. „Doza mică” (250 micrograme) sau „testul Synacthen scurt” va fi anormală în orice cauză de hipoadrenalism.

Dozele mari de Synacthen (1mg), în special administrate pe parcursul mai multor zile, produc adesea un nivel normal de cortizol la pacienții cu deficit de ACTH, în timp ce cei cu hipoadrenalism primar nu înregistrează nicio creștere.

Investigațiile suplimentare trebuie să includă o radiografie toracică pentru a verifica dacă există tuberculoză.

În unele cazuri se poate efectua o tomografie computerizată a suprarenalelor pentru a căuta depozite de calciu (un semn de tuberculoză). Se poate efectua, de asemenea, un test cutanat pentru tuberculoză.

Ce altceva ar putea fi?

Câțiva pacienți cu boala Addison nediagnosticată au fost diagnosticați greșit ca având o boală abdominală, cum ar fi apendicita.

După operație, se poate ajunge la un diagnostic corect pentru că cicatricea devine maro și apendicele este normal.

Principala problemă cu diagnosticul este că hipoadrenalismul pur și simplu nu este luat în considerare. Odată ce hipoadrenalismul este confirmat, pot exista probleme de diagnostic legate de cauza de bază a insuficienței suprarenale. În acest caz, pot fi necesare teste suplimentare de specialitate pentru a restrânge cauza.

Ce poate face medicul dumneavoastră de familie?

Medicul dumneavoastră de familie poate lua sânge pentru electroliți (echilibrul de sare), funcția renală și nivelul de cortizol.

Înlocuirea cu hidrocortizon pentru cortizol poate fi începută imediat după ce se ia o probă de sânge. Se va face o trimitere către o unitate specializată în endocrinologie.

Ce puteți face singur?

Tratamentul este aproape întotdeauna pe toată durata vieții.

Nerespectarea tratamentului poate fi fatală, așa că pacienții cu hipoadrenalism trebuie să ia câteva precauții simple.

Problema principală este că nevoia de cortizol crește în timpul stresului fizic, de exemplu în timpul unei intervenții chirurgicale majore.

Toți pacienții ar fi sfătuiți să aibă asupra lor o carte de avertizare care să precizeze starea lor și să explice că sunt dependenți de substituția suprarenală. Acest lucru le poate salva viața în caz de comă sau colaps.

Pacienții cu boala Addison ar trebui, de asemenea, să păstreze rezerve suplimentare de comprimate acasă sau atunci când sunt în vacanță, precum și o fiolă de hidrocortizon pe care o pot injecta.

Care profesionist medical poate administra acest lucru dacă pacientul este inconștient sau nu poate lua medicamente pe cale orală.

Ce poate face specialistul dumneavoastră?

Cel mai bun tratament de substituție pentru cortizol este hidrocortizonul pe cale orală (de exemplu, comprimate de hidrocortizon). Acesta este foarte asemănător cu cortizolul normal, iar nivelul este ușor de măsurat în sânge.

Nivelul corect de cortizol poate fi verificat prin prelevarea de probe de sânge înainte de prima tabletă de hidrocortizon din zi și apoi la intervale regulate de timp după tablete, numită „curba zilei de hidrocortizon”.

Probele trebuie să fie prelevate în prima parte a serii.

Obiectivul este de a menține nivelul de cortizol ridicat dimineața (dar nu mai mult de 1000nmol/l), și mai scăzut după-amiaza și seara (între 100 și 300nmol/l).

Acest lucru imită oscilația normală a nivelului de cortizol din organism în timpul zilei. Doza obișnuită este de 10 mg administrată la trezire, 5 mg înainte de prânz și înainte de masa de seară.

Se pot utiliza și alți corticosteroizi, inclusiv acetat de cortizon, prednisolon (de exemplu Deltacortril) și dexametazonă.

Cu toate acestea, este dificil de judecat doza corectă de prednisolon și dexametazonă. Acest lucru poate duce la complicații ale tratamentului cu steroizi pe termen lung, inclusiv necroza avasculară a șoldului (distrugerea capului rotund al femurului care formează articulația șoldului), osteoporoza, agravarea diabetului zaharat și a hipertensiunii arteriale.

Acetatul de cortizon trebuie să fie transformat de organism într-un steroid activ, iar eficiența conversiei poate varia de la un pacient la altul.

Majoritatea pacienților cu hipoadrenalism primar sunt deficitari în alt hormon din cortexul suprarenal numit aldosteron.

Aceasta necesită înlocuirea cu o formă sintetică de aldosteron numită fludrocortizon (Florinef). Doza obișnuită este de 100 micrograme sub forma unui singur comprimat luat la trezire.

Principalul hormon produs de partea centrală a glandelor suprarenale (măduva) este adrenalina (o catecolamină) și aceasta nu este de obicei înlocuită, deoarece alți hormoni catecolamină sunt secretați de restul sistemului nervos simpatic (din care măduva suprarenală este o componentă).

O persoană care urmează un tratament de substituție suprarenală trebuie să dubleze doza de hidrocortizon timp de 48 sau 72 de ore dacă dezvoltă o boală cu febră sau diaree ușoară și vărsături.

Este necesară o injecție de hidrocortizon într-un mușchi (intramuscular) sau în venă (intravenos) pentru stresul biologic al unei boli sau intervenții chirurgicale majore.

Toți pacienții trebuie să fie urmăriți cel puțin o dată pe an la o clinică endocrină specializată și trebuie să aibă acces 24 de ore din 24 la consiliere și tratament de specialitate.

Care este rezultatul probabil?

Cu un tratament și o monitorizare adecvată, speranța de viață și calitatea vieții sunt normale.

Figura 1: Tomografie computerizată care arată o hemoragie în interiorul glandelor suprarenale, cauzând hipoadrenalism

Pacientul reprezentat în figura 1 a suferit o hemoragie suprarenală la opt zile după o intervenție chirurgicală majoră.

Anticoagulantele („medicamente pentru subțierea sângelui”) fuseseră administrate pentru a preveni formarea de cheaguri în vene în urma operației (tromboză venoasă profundă). Principalul simptom a fost durerea în spate și în partea superioară a abdomenului.

Pacientul a dezvoltat niveluri scăzute ale glicemiei 14 zile după operație. Diagnosticul a fost confirmat de un nivel nedetectabil de cortizol seric și de o tomografie computerizată a abdomenului care a arătat glandele suprarenale mărite (săgeți) cu o intensitate anormal de mare a semnalului, în concordanță cu prezența sângelui. (L indică ficatul, iar S splina).

Figura 2: Conținutul dulapului de baie al unui pacient cu hipoadrenalism datorat deficitului de ACTH

Un pacient a fost trimis cu oboseală și un nivel nedetectabil de cortizol.

Investigațiile noastre au evidențiat un nivel nedetectabil de ACTH. Nu existau dovezi clinice de boală hipofizară, restul hormonilor hipofizari erau normali, iar un RMN al glandei hipofizare era normal.

Pacientul a negat utilizarea de steroizi, dar a folosit diverse creme pentru piele. Când i s-a cerut să aducă toate cremele în spital, a fost găsită o cremă de piele care conținea steroizi (săgeată). Pacientul folosise această cremă ca leac pentru acnee și steroizii din cremă suprimau ACTH.

La trei luni după ce a încetat folosirea cremei cu steroizi, pacientul avea un nivel normal de cortizol seric și un răspuns normal la un test Short Synacthen.

Figura 3: Boala Addison cauzată de tuberculoză

Pacientul a avut vărsături și dureri abdominale timp de câteva săptămâni. Cortizolul seric a fost nedetectabil și ACTH-ul plasmatic a fost ridicat.

Fotografia 3A arată pigmentarea pliurilor cutanate (săgeată).

Fotografia 3B arată pigmentarea peticită pe un cot (săgeți). Se observă, de asemenea, tubulatura pentru analizele de sânge ale pacientului.

O tomografie computerizată a abdomenului a arătat că ambele suprarenale erau mărite și conțineau pete de calciu (3C, săgeți). Acest lucru este foarte sugestiv pentru tuberculoza care afectează glandele suprarenale. Testul cutanat cu tuberculină pentru tuberculoză a fost puternic pozitiv.

A fost începută o cură completă de medicamente antituberculoase. Medicamentele antituberculoase cresc degradarea hidrocortizonului, ceea ce face ca evaluarea atentă a nivelurilor de hidrocortizon din sânge să fie esențială pentru o înlocuire adecvată. (Imagini prezentate cu acordul deplin al pacientului).

Ultima actualizare 23.01.2011

.