Dilatarea volumului este unul dintre cei mai importanți factori care determină niveluri mai ridicate ale tensiunii arteriale la pacienții cu boală cronică de rinichi. Acest lucru este cunoscut de mulți ani și a dus la descrierea originală a conceptului de greutate uscată în 1967.1 Acest lucru este deosebit de important la pacienții cu boală renală în stadiu terminal care necesită dializă pentru controlul volumului. Controlul inadecvat al volumului sau incapacitatea de a stabili și de a menține o greutate uscată adecvată pentru un pacient dializat poate fi un factor important care să contribuie la o mortalitate excesivă. În acest număr al revistei Hypertension, Agarwal2 a demonstrat în mod important valoarea monitorizării pantei relative a volumului plasmatic în predicția mortalității globale în rândul >300 de pacienți aflați în hemodializă pe termen lung. O simplă analiză transversală simplă a pantei relative a volumului plasmatic în timpul dializei a fost predictivă a mortalității independent de factorii de risc cardiovascular convenționali și neconvenționali, independent de volumul de ultrafiltrare, rata de ultrafiltrare, volumul de ultrafiltrare pe kilogram, indicele ratei de ultrafiltrare pe greutate postdializă și tensiunea arterială ambulatorie interdialiatică. De ce este panta volumului plasmatic relativ un predictor atât de puternic pentru mortalitate? Este pur și simplu faptul că pantele mai abrupte ale monitorizării volumului relativ al plasmei sunt asociate cu o probabilitate mai mare de atingere a unei stări mai euvolemice și, astfel, pot pune mai puțină întindere și tensiune asupra miocardului?

Probarea greutății uscate în practica clinică poate fi complicată.3 Este o știință clinică inexactă. Examenul clinic nu este întotdeauna util pentru a evalua volumul. Modificările masei corporale din cauza modificărilor în nutriție și a consumurilor de electroliți și de volum din alimentație pot complica procesul de evaluare și realizare a greutății uscate. Realizarea inadecvată a greutății uscate are ca rezultat niveluri mai ridicate ale tensiunii arteriale. Adesea, ca o consecință, se adaugă mai multe medicamente antihipertensive. Astfel, se poate ajunge la un cerc vicios, prin care mai multă hipertensiune dependentă de volum este tratată cu vasodilatatoare, ceea ce poate face mai dificilă eliminarea unui volum suficient prin hemodializă pentru a atinge greutatea uscată. Astfel, mulți pacienți hemodializați sfârșesc prin a lua mai multe medicamente pentru controlul tensiunii arteriale, în detrimentul unui volum sanguin central mai mare și a supraîncărcării asociate de presiune-volum a miocardului. Această din urmă situație, dacă se prelungește, poate duce la remodelarea și restructurarea inimii și posibil să inducă insuficiență cardiacă și aritmii.

La unii pacienți, eforturile de a atinge greutatea uscată pot duce la simptome inconfortabile. Aceasta poate fi mai mult o problemă la pacienții cu creștere excesivă în greutate interdialytică sau la cei care primesc prea multe medicamente antihipertensive. Deși strategii cum ar fi reducerea concentrației de sodiu din dializat pentru a reduce setea și creșterea ponderală interdialytică îi pot ajuta pe unii, simptomatologia cu reducerea greutății în timpul dializei rămâne o problemă semnificativă la mulți pacienți.3 Volumul poate fi eliminat mai eficient cu modelarea liniară a sodiului sau cu ultrafiltrarea secvențială. Această din urmă tehnică necesită adesea mai mult timp de dializă, ceea ce îi poate limita aplicabilitatea la unii pacienți.

Deci, dezvoltarea unei tehnici simple, sigure și reproductibile de evaluare obiectivă a răspunsului la reducerea volumului poate fi importantă pentru atingerea și menținerea unei greutăți uscate adecvate. Acest lucru poate fi, de asemenea, important la acei pacienți dializați care au creșteri reactive ale tensiunii arteriale la eliminarea volumului.4 Monitorizarea volumului plasmatic relativ utilizează tehnologia foto-optică pentru a măsura în mod neinvaziv hematocritul absolut printr-o cameră transparentă atașată la capătul arterial al dializatorului. Se poate calcula procentul de modificare a volumului sanguin în timpul dializei. Panta modificării relative a volumului plasmatic este o funcție a eliminării de lichid și a ratei de reumplere a plasmei. Pacienții care sunt suprasolicitați volumic vor avea o rată de reumplere mare și o pantă plată. Pacienții mai aproape de greutatea uscată vor avea o rată de reumplere a plasmei mai mică și o pantă mai abruptă. Studiile observaționale5 susțin practica de sondare a greutății uscate prin faptul că există o utilizare mai redusă a medicamentelor antihipertensive, o masă ventriculară stângă mai mică, o funcție ventriculară mai bună și mai puține episoade de hipotensiune intradialitică.

Monitorizarea volumului plasmatic relativ a fost utilizată pentru a ghida managementul greutății uscate la pacienții dializați pediatrici și a dus la o tensiune arterială ambulatorie interdialitică mai mică și la mai puține spitalizări.6,7 Este foarte posibil ca observații similare să apară la adulți. Agarwal et al8 au demonstrat anterior că monitorizarea plasmei relative poate ajuta la sondarea greutății uscate și ar putea prezice reducerea ulterioară a tensiunii arteriale ambulatorii interdialitice; acei pacienți dializați care au avut inițial pantele mai plate au avut cea mai mare scădere a tensiunii arteriale la sondarea greutății uscate. El a demonstrat, de asemenea, că tensiunea arterială interdialytică are importanță în predicția mortalității la pacienții dializați.9

Figura este un exemplu de monitorizare a pantei volumului plasmatic relativ la un pacient dializat care primește 4 medicamente antihipertensive la momentul inițial. Observați că nu există nicio modificare a pantei relative a volumului plasmatic la momentul inițial. Cu sondarea ulterioară a greutății uscate în următoarele 8 săptămâni, s-a constatat o reducere a volumului său cu 2 kilograme. Ca urmare, panta volumului plasmatic relativ s-a schimbat de la plat la negativ. Tensiunea sa arterială interdialytică s-a îmbunătățit cu >20/10 mm Hg, în ciuda faptului că nu a ajustat medicația antihipertensivă. Este probabil că, cu o reducere continuă a greutății uscate, el ar putea fi eliminat de la unele medicamente antihipertensive.

Așa cum Agarwal2 a subliniat în articolul său, există câteva limitări importante ale observațiilor sale. Poate cea mai importantă a fost faptul că el a folosit o singură măsurătoare transversală de monitorizare a volumului relativ al plasmei. Măsurătorile longitudinale ale monitorizării pantei volumului relativ al plasmei ar răspunde la întrebarea dacă modificările pantelor volumului relativ al plasmei au o importanță prognostică. Cel mai probabil, acest lucru ar fi cazul. Cu toate acestea, este totuși surprinzător faptul că o singură măsurătoare are o valoare predictivă atât de importantă.

În acest studiu, el a dihotomizat modificările pantei volumului plasmatic relativ. Deși arbitrară, aceasta a fost predictivă pentru rezultatul mortalității. O întrebare importantă are legătură cu faptul dacă există un prag sau o pantă optimă pentru a determina beneficiul mortalității? De asemenea, importantă ar fi oportunitatea de a evalua relația dintre modificarea pantei de monitorizare a volumului relativ al plasmei cu modificarea consecventă a presiunilor arteriale sistolice și diastolice interdialice la 44 de ore. Acest lucru ar putea lega între ele modificările în ceea ce privește panta volumului relativ de plasmă, greutatea uscată și tensiunea arterială. Pantele relative ale plasmei mai abrupte ar putea fi asociate cu regresia hipertrofiei ventriculare stângi și cu îmbunătățirea funcțiilor diastolice și sistolice ale inimii? Ar putea exista un risc mai mic de aritmie?

Există multe dezbateri cu privire la obiectivele optime ale tensiunii arteriale și evenimentele cardiovasculare la pacienții dializați. Unii au sugerat că există o „epidemiologie inversă” în comparație cu populația generală, în sensul că nu există o relație continuă între tensiunea arterială și evenimentele cardiovasculare.10 Importanța datelor din raportul Agarwal2 ar trebui să sublinieze faptul că atingerea greutății uscate poate fi un factor de confuzie important atunci când se evaluează relația dintre tensiunea arterială și evenimentele cardiovasculare.

Din păcate, în practica clinică, mai mulți medici folosesc abordări orientate spre medicație pentru controlul tensiunii arteriale la pacienții dializați, spre deosebire de sondarea greutății uscate. Este mai ușor și adesea mai acceptabil pentru pacienți. Acest lucru poate duce la pante mai plate ale volumului plasmatic relativ și poate crește în mod paradoxal riscul de mortalitate. Unele studii au arătat o corelație directă între numărul de medicamente antihipertensive utilizate la pacienții dializați și nivelurile tensiunii arteriale.1

Importanța acestui studiu este că indică faptul că o tehnică sigură și simplă poate fi utilă din punct de vedere transversal pentru a evalua riscul de mortalitate la pacienții hemodializați. Vor fi necesare studii viitoare pentru a evalua beneficiile monitorizării pantelor relative ale volumului plasmatic în mod longitudinal și pentru a vedea dacă o atenție deosebită acordată controlului volumului, spre deosebire doar de obiectivele tensiunii arteriale, poate influența mortalitatea cardiovasculară. Pantele mai abrupte ale volumului relativ de plasmă la pacienții aflați în hemodializă nocturnă pot explica oportunitatea îmbunătățită de a atinge greutatea uscată și reducerea tensiunii arteriale cu utilizarea a mai puține medicamente antihipertensive. În sfârșit, am putea avea o strategie pentru a direcționa în mod obiectiv managementul greutății uscate! Următorul obstacol este individualizarea abordării pentru menținerea greutății uscate la pacienții dializați, mai ales dacă aceasta se dovedește a fi importantă în ceea ce privește mortalitatea.

Note de subsol

.