Hiperparatiroidism. Scintigrafie cu radionuclizi cu technețiu-99m (99mTc) sestamibi. Imaginea timpurie (stânga sus) arată captarea în glandele salivare și în tiroidă. Imaginile ulterioare (dreapta și jos) arată spălare din tiroidă, dar persistență în regiunea lobului tiroidian inferior drept (săgeți). Aceasta s-a dovedit a fi un adenom paratiroidian drept.

Pe imaginile întârziate, o paratiroidă anormală este văzută ca un focar persistent de activitate. Sensibilitatea scanării pentru detectarea adenoamelor solitare a variat foarte mult în literatura de specialitate, dar în general este raportată la 60-90%. Principalul punct slab al acestui test este în diagnosticarea bolii multiglandulare. În acest caz, sensibilitatea scade la aproximativ 50%. Cele mai multe scanări moderne cu sestamibi sunt efectuate cu ajutorul tomografiei computerizate cu foton unic (SPECT). Această tehnică (a se vedea imaginea de mai jos) combină detectarea radioactivității cu imagistica detaliată a tomografiei computerizate, permițând o sensibilitate mai bună și o localizare anatomică mai precisă decât imagistica planară standard (așa cum se arată mai sus).

Scanare paratiroidiană cu Sestamibi cu scanare SPECT. Portocaliul indică acumularea radionuclidului. Rezultatele indică prezența unui adenom paratiroidian pe partea dreaptă, chiar în spatele lobului tiroidian. La explorare, s-a constatat că acest pacient avea adenoame duble adiacente pe partea dreaptă.

Un avantaj major al scanării paratiroidiene cu sestamibi este capacitatea de a detecta glandele paratiroide ectopice, în special în mediastin.

Scanarea paratiroidiană cu sestamibi cu scanare SPECT care arată un adenom paratiroidian ectopic mediastinal adiacent arcului aortic. Acest pacient fusese supus unei explorări eșuate a gâtului. O excizie transtoracică, robotică, a fost curativă.

Utilizarea scanării CT cvadridimensionale (4D) pentru localizarea paratiroidelor este în creștere. Studiul se poate face fie fără contrast, fie cu imagistică cu contrast dinamic. Adenoamele paratiroidiene se evidențiază puternic cu contrast datorită vascularizației lor ridicate, iar apoi contrastul se spală rapid. Studiile de scanare CT cvadridimensională au arătat rate de sensibilitate de până la 88%. Cel mai mare studiu retrospectiv disponibil la momentul redactării acestui articol a raportat o sensibilitate globală de 79%. La fel ca și alte studii imagistice, scanarea 4D-CT este mai puțin sensibilă în detectarea bolii multiglandulare (43-67% ) decât a bolii cu o singură glandă (92-94% ). Unele studii au susținut că o scanare CT bifazică este la fel de eficientă ca și modalitatea 4D în localizarea paratiroidelor, inclusiv în cazurile de adenoame mici, reoperare și boală multiglandulară, cu o expunere mai mică la radiații pentru pacient. ) Cu toate acestea, deși tehnica bifazică reduce expunerea la radiații, acest lucru se face probabil cu prețul unei precizii optime.

Un mic adenom paratiroidian inferior stâng, așa cum este demonstrat pe o scanare 4D-CT. Panoul din stânga este o singură imagine din faza timpurie de contrast care arată un accesoriu intens. Panoul din dreapta arată o ștergere rapidă a contrastului. Săgețile albe indică adenomul.

Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) nu a fost utilizată în mod obișnuit pentru localizarea paratiroidelor în majoritatea centrelor, iar studiile privind această modalitate au fost, în general, mici și au utilizat toate contrastul. Sunt în curs de dezvoltare tehnici mai noi, similare din punct de vedere conceptual cu scanarea 4D-CT, care pot crește sensibilitatea IRM și pot extinde utilitatea acesteia.

Absorbimetria radiografică cu energie dublă este un instrument util pentru a demonstra implicarea scheletului în hiperparatiroidismul primar. Rețineți că hiperparatiroidismul afectează în mod preferențial osul cortical la nivelul radiusului (treimea distală). În cazurile de hiperparatiroidism primar sever, radiografiile scheletale arată modificări patognomonice, cum ar fi degranularea sare și piper la nivelul craniului și resorbția osoasă subperiostală la nivelul falangelor. Cu toate acestea, radiografiile simple nu sunt, în general, utile pentru angajarea de rutină în diagnosticul și tratamentul hiperparatiroidismului.

Un studiu realizat de Thimmappa et al. a sugerat că studiile imagistice pot fi utilizate în locul testelor intraoperatorii pentru paratiroide (discutate mai jos) pentru a prezice vindecarea în intervenția chirurgicală pentru hiperparatiroidismul primar. Anchetatorii au descris următorul protocol :

• Se efectuează două studii de localizare preoperatorie, inclusiv unul cu ultrasonografie efectuată de chirurg
• Se evaluează nivelurile preoperatorii de vitamina D, cu suplimentarea furnizată după cum este indicat

Raportul susține că, la anumiți pacienți cu o coroborare puternică între cele două studii de localizare și constatări intraoperatorii care sunt în concordanță cu aceste studii, este posibil să nu fie necesare testele intraoperatorii pentru paratiroide, studiul constatând că ratele de vindecare la pacienții la care a fost utilizat acest protocol au fost egale cu cele obținute cu ajutorul testelor pentru paratiroide.

Proceduri

Prelevarea bilaterală din vena jugulară internă este utilizată pentru a ajuta la localizarea adenoamelor paratiroidiene ectopice, de obicei în cazurile de explorare chirurgicală eșuată, când tehnicile imagistice standard nu au fost de ajutor. Această tehnică ar trebui, în general, să fie rezervată centrelor cu specialiști și pentru pacienți foarte bine selecționați.

Tratament

Excizia chirurgicală a glandelor paratiroide anormale (a se vedea mai jos pentru detalii despre tratamentul chirurgical) oferă singurul tratament permanent, curativ pentru hiperparatiroidismul primar. Există un acord universal că tratamentul chirurgical trebuie oferit tuturor pacienților cu boală simptomatică. Cu toate acestea, autorii ar dori să remarce faptul că simptomele sunt adesea respinse atât de medici, cât și de pacienți; oboseala este un simptom extrem de frecvent ignorat, în special la persoanele în vârstă, care o atribuie de obicei îmbătrânirii sau altor cauze. Există o oarecare controversă în ceea ce privește managementul optim al pacienților asimptomatici.

Ghidurile pentru managementul hiperparatiroidismului primar asimptomatic au fost actualizate în 2013 de către cel de-al patrulea atelier internațional privind hiperparatiroidismul primar asimptomatic. Indicațiile pentru intervenția chirurgicală includ următoarele :

• Calciu seric >1 mg/dL peste limita superioară a intervalului de referință

• Densitate minerală osoasă T-score la sau sub -2.5 (la femeile în perimenopauză sau postmenopauză și la bărbații cu vârsta de 50 de ani sau mai mult) la nivelul coloanei lombare, șoldului total, gâtului femural, sau 1/3 distală a radiusului

• Fractură vertebrală evidențiată prin radiografie sau prin evaluarea fracturilor vertebrale (VFA)

• Limbajul creatininei de < 60 cc/min

• Veci depatru ore de excreție urinară de calciu >400 mg/zi și risc crescut de calculi, evaluat prin analiza biochimică a riscului de calculi.

• Prezența nefrolitiazei sau a nefrocalcinozei, determinată prin radiografie, ecografie, sau tomografie computerizată

Câțiva clinicieni pledează pentru terapia chirurgicală la toți pacienții cu hiperparatiroidism primar, modificată doar pentru acei pacienți care nu pot tolera intervenția chirurgicală. Ei susțin că operația este, în general, bine tolerată, că un astfel de tratament previne complicațiile (de exemplu, osteoporoza) și că poate inversa simptomele pe care pacienții adesea nu își dau seama că le au (de exemplu, oboseală, depresie ușoară). În plus, monitorizarea pacienților asimptomatici este costisitoare și greoaie. Această abordare mai liberală a fost articulată de un grup de experți convocat de Asociația Americană a Endocrinologilor Clinici și de Asociația Americană a Chirurgilor Endocrinologi. Aceștia au concluzionat că „…managementul operațional ar trebui luat în considerare și recomandat pentru toți pacienții asimptomatici cu PHPT care au o speranță de viață rezonabilă și factori de risc operațional și anestezic adecvați”. Această abordare proactivă, ca în cazul tuturor paratiroidectomiilor, ar trebui să depindă de disponibilitatea unui chirurg experimentat și bine pregătit.

Un studiu de sondaj realizat de Sharata et al. în rândul furnizorilor de asistență medicală primară din Statele Unite a constatat că doar o minoritate de respondenți au arătat o familiaritate fermă cu strategiile de management pentru hiperparatiroidismul primar. Anchetatorii au constatat că 31% dintre cei 109 medici care au răspuns la sondaj erau familiarizați cu întreaga gamă de criterii privind intervenția chirurgicală la pacienții asimptomatici și că 34% au fost capabili să identifice cu exactitate testele de supraveghere corecte pentru pacienții aflați în observație. În rândul pacienților aflați sub observație, doar 16% au fost supuși unor studii de supraveghere corecte.

Managementul hipercalcemiei severe în contextul acut

Reducerea calciului seric crescut poate fi realizată prin utilizarea expansiunii volumului intravascular cu clorură de sodiu și diuretice de ansa, cum ar fi furosemidul, odată ce volumul intravascular este restabilit. Medicamente precum calcitonina și bifosfonații IV au fost utilizate ca măsură temporară înainte de tratamentul chirurgical.

Îngrijire nechirurgicală și monitorizare pe termen lung

Pacienții asimptomatici care nu sunt supuși unei intervenții chirurgicale necesită monitorizare pe termen lung. Recomandările includ evaluarea anuală a semnelor și simptomelor evidente de hiperparatiroidism, testarea anuală a calciului seric și a creatininei și evaluarea densității minerale osoase (coloană vertebrală, șold și antebraț) la fiecare 1-2 ani.

Pacienții cu hiperparatiroidism primar trebuie să mențină un aport zilnic moderat de calciu elementar de 800-1000 mg și un aport de vitamina D adecvat vârstei și sexului lor. Menținerea unei bune hidratări, participarea la o activitate fizică regulată și evitarea imobilizării și a anumitor medicamente (cum ar fi tiazidele, diureticele și litiul) sunt de dorit.

Farmacoterapie

S-a demonstrat că terapia cu estrogeni la femeile aflate în postmenopauză determină o mică reducere a calciului seric (0,5-1 mg/dL) fără o modificare a hormonului paratiroidian. Estrogenul are, de asemenea, efecte benefice ale densității minerale osoase (BMD) la nivelul coloanei lombare și al gâtului femural. Cu toate acestea, din cauza riscurilor asociate cu înlocuirea estrogenului, acesta nu trebuie utilizat în unicul scop al tratării hiperparatiroidismului primar.

S-a demonstrat că modulatorii selectivi ai receptorilor estrogenici, cum ar fi raloxifenul, determină o scădere a calciului seric de aceeași amploare observată cu estrogenul.

Bisfosfonații, în special alendronatul, au demonstrat că îmbunătățesc BMD la nivelul coloanei vertebrale și BMD la nivelul șoldului la pacienții cu hiperparatiroidism primar. Nu a fost raportată nicio modificare semnificativă a hormonului paratiroidian, a calciului sau a calciului urinar de 24 de ore. Tratamentul cu un bifosfonat, cum ar fi alendronatul, poate fi luat în considerare la pacienții cu hiperparatiroidism primar și DMO scăzută care nu pot sau nu vor să fie supuși unei intervenții chirurgicale.

Medicamentele calcimetice activează receptorul de detectare a calciului și inhibă funcția celulelor paratiroidiene. Tratamentul cu cinacalcet a dus la reducerea fără normalizare a nivelurilor de hormon paratiroidian, reducerea și chiar normalizarea calciului seric, dar nu s-a observat nicio creștere a DMO.

Alte tratamente

Injectarea de alcool percutanat, ablația cu energie ultrasonică și alte tehnici de ablație percutanată a glandei paratiroide au fost sugerate ca tratamente alternative la pacienții cu hiperparatiroidism primar care nu pot sau nu vor să fie supuși unei intervenții chirurgicale. Deși studiile privind aceste tehnici continuă, utilizarea lor de rutină nu poate fi încă susținută.

Îngrijiri chirurgicale

Tratamentul chirurgical trebuie oferit majorității pacienților cu hiperparatiroidism primar. Criteriul istoric-standard de abordare operatorie este explorarea completă a gâtului cu identificarea tuturor glandelor paratiroide și îndepărtarea tuturor glandelor anormale. Aproximativ 85% din cazurile de hiperparatiroidism primar sunt cauzate de un singur adenom. Prin urmare, majoritatea pacienților care sunt supuși unei explorări complete a gâtului pentru a evalua toate paratiroidele suportă unele disecții inutile. În loc să se exploreze toate glandele paratiroide, a evoluat o tehnică mai nouă, paratiroidectomia dirijată. Această tehnică se bazează pe studii imagistice preoperatorii pentru a localiza glanda anormală. Chirurgul îndepărtează apoi doar acea glandă, fără a vizualiza celelalte glande.

Cu ajutorul tehnicilor imagistice moderne, o paratiroidă anormală poate fi detectată preoperator în 70-80% din cazuri. Cu toate acestea, niciun studiu imagistic actual nu este fiabil pentru detectarea glandelor anormale multiple. Prin urmare, este necesară o metodă suplimentară pentru a confirma că nu sunt prezente alte glande anormale după excizia leziunii imaginate. În acest scop, majoritatea centrelor utilizează testul intraoperator al hormonului paratiroidian. Deoarece timpul de înjumătățire plasmatică a hormonului paratiroidian este de numai aproximativ 4 minute, nivelul scade rapid după rezecția sursei. În cazul în care nivelul nu scade după rezecția glandei anormale identificate, procedura este prelungită pentru a permite o explorare suplimentară. Cu toate acestea, dozarea intraoperatorie a hormonului paratiroidian este de obicei disponibilă doar în centrele care efectuează un volum mare de paratiroidectomii.

Câțiva autori au pledat pentru paratiroidectomia radioghidată, detectând sestamibi marcat în glanda anormală cu ajutorul unei sonde portabile. Majoritatea centrelor au renunțat la această tehnică deoarece, dacă glanda se marchează bine cu sestamibi, permițând o imagistică preoperatorie adecvată, utilizarea sondei portabile intraoperator este inutilă în majoritatea cazurilor.

Greene et al. au examinat tendințele în utilizarea de către chirurgi a explorării bilaterale versus explorarea limitată pentru paratiroidectomie între 1998 și 2008. Anchetând 256 de chirurgi (membri ai Asociației Americane a Chirurgilor Endocrinologi și ai Colegiului American al Chirurgilor), care împreună reprezentau 46% din operațiile de paratiroidă din Statele Unite, cercetătorii au constatat că, în 2008, 10% dintre chirurgi au folosit explorarea bilaterală a gâtului, 68% au folosit explorarea limitată și 22% au folosit ambele tehnici de explorare în practica lor. În 1998, statisticile privind chirurgii care foloseau explorarea bilaterală, limitată sau ambele tipuri de explorare erau de 74%, 11% și, respectiv, 15%. Studiul a indicat că medicii care au cele mai multe șanse de a utiliza explorarea limitată sunt chirurgii endocrini, chirurgii cu un volum mare de practică și chirurgii ai căror mentori au utilizat explorarea limitată.

Autorii au constatat, de asemenea, că în 2008, jumătate dintre chirurgii generaliști intervievați nu au monitorizat niciodată intraoperator hormonul paratiroidian (indiferent dacă au utilizat explorarea bilaterală sau limitată), în timp ce același lucru a fost valabil pentru mai puțin de 10% dintre chirurgii endocrini. În plus, a existat o mare variație „între subseturile de chirurgi în ceea ce privește volumele operaționale, indicațiile pentru explorarea bilaterală a gâtului, îngrijirea, expertiza cu și sestamibi și percepțiile privind ratele de vindecare și de complicații”. Greene și coautorii săi au concluzionat că, din cauza numeroaselor diferențe care există în managementul chirurgical al hiperparatiroidismului, este posibil să fie necesară definirea unor linii directoare privind cele mai bune practici.

Pentru bolile familiale, cum ar fi MEN 1, se efectuează paratiroidectomie totală împreună cu timectomie cervicală și autotransplant la antebraț. Se recomandă, de asemenea, crioconservarea unor țesuturi paratiroidiene.

Paratiroidectomia este de obicei bine tolerată. Principalele riscuri sunt lezarea nervilor laringieni recurenți și hipoparatiroidismul datorat rezecției sau devascularizării tuturor glandelor paratiroide. Deși anestezia locală a fost utilizată cu succes pentru această procedură, în special în abordurile dirijate în timpul cărora un singur adenom este localizat preoperator, anestezia generală este utilizată cel mai frecvent. La pacienții la care hipercalcemia (și, prin urmare, deshidratarea) a fost severă, o atenție deosebită trebuie îndreptată spre restabilirea perioperatorie a echilibrului hidric. Mobilitatea gâtului trebuie să fie evaluată pentru a asigura o poziționare corectă în sala de operație.

Tehnica de explorare completă a gâtului cu identificarea tuturor glandelor paratiroide

Cel mai critic aspect pentru a asigura succesul acestei operații este identificarea tuturor celor 4 glande paratiroide și îndepărtarea tuturor glandelor anormale. În cazul hiperplaziei cu 4 glande, se efectuează o paratiroidectomie de 3,5 glande (subtotală). Se lasă în urmă aproximativ 50-70 mg de țesut cu aspect cât mai normal. O sutură neabsorbabilă este lăsată ca o etichetă pentru a identifica glanda în cazul în care este necesară o nouă operație.

Pacientul este așezat în poziția de fotoliu de gazon cu gâtul întins peste un rulou de umăr plasat transversal. Această poziție permite expunerea completă a structurilor anterioare ale gâtului și îmbunătățește drenajul venos.

O incizie transversală joasă plasată în interiorul unui pliu cutanat oferă cel mai bun rezultat cosmetic. Lungimea inciziei trebuie să fie adecvată pentru a permite explorarea amănunțită a tuturor locațiilor potențiale ale glandelor paratiroide; cu toate acestea, având în vedere elasticitatea lambourilor cutanate ale gâtului, o incizie de 2 până la 5 cm permite, de obicei, identificarea în siguranță a structurilor importante.

După ce se obține hemostaza inciziei cutanate, lambourile subplatinice sunt dezvoltate superior la nivelul crestăturii cartilajului tiroidian și inferior la nivelul porțiunii plate a manubriului. Mușchii sternohioidian și sternothyroidian (curea) sunt separați în linia mediană pentru a expune glanda tiroidă. Dacă studiile de localizare preoperatorie sugerează un adenom paratiroidian, acea parte este abordată mai întâi.

Frecvent, o venă tiroidiană medie poate necesita ligaturare pentru a asigura o mobilizare adecvată a lobului tiroidian. Lobul tiroidian este ridicat de pe artera carotidă comună și retractat medial. Artera tiroidiană inferioară este identificată după o disecție netă și ascuțită a țesutului areolar anterior și medial față de artera carotidă comună și posteromedial față de lobul tiroidian. Nervul laringian recurent este identificat în continuare, inferior și lateral față de lobul inferior al glandei tiroide.

Intersecția dintre artera tiroidiană inferioară și nervul laringian recurent este un reper important deoarece majoritatea glandelor paratiroide, superioare și inferioare, sunt situate la mai puțin de 2 cm de această zonă. Glandele paratiroide superioare sunt situate dorsal față de cele două treimi superioare ale lobului tiroidian și posterior față de nervul laringian recurent. Glandele inferioare, a căror localizare este mai puțin consecventă, pot fi găsite de obicei inferior de artera tiroidiană inferioară și ventral de nervul laringian recurent. Ele se află de obicei la mai puțin de 1 cm de lobul inferior al glandei tiroide.

Ocazional, nu toate glandele paratiroide pot fi identificate. În astfel de cazuri, se reexaminează mai întâi localizările obișnuite, deoarece majoritatea glandelor paratiroide sunt localizate în zone tipice. Dacă nu se identifică glandele paratiroide în acele locații, atunci se efectuează o căutare sistematică, luând în considerare calea de coborâre a glandelor paratiroide superioare și inferioare.

Glandele inferioare pot fi localizate în ligamentul tirotimic. Ele pot fi dificil de identificat, mai ales după divizarea venei tiroidiene inferioare, o manevră care permite glandei să se retragă în mediastinul superior. O altă localizare pentru glandele paratiroide inferioare ectopice este timusul. Dacă o glandă inferioară nu poate fi localizată, se poate efectua o timectomie cervicală, ridicând cât mai mult țesut timic superior din mediastin, pe cât se poate face în siguranță.

Glandele paratiroide superioare sunt de obicei dorsale față de cele două treimi superioare ale glandei tiroide. Ocazional, aceste glande sunt adiacente vaselor tiroidiene superioare. Alte localizări includ teaca carotidiană sau posterior la nivelul esofagului sau faringelui (retroesofagian). În cele din urmă, atât glandele paratiroide superioare, cât și cele inferioare pot fi localizate în mod aberant în capsula glandei tiroide. Unii chirurgi efectuează o lobectomie tiroidiană de partea glandei anormale care lipsește, după ce se face o căutare exhaustivă în locațiile menționate mai sus. Sternotomia mediană nu ar trebui, în general, să fie efectuată în timpul explorării inițiale a gâtului pentru hiperparatiroidism.

Glandele anormal de mărite sunt extirpate după confirmarea dimensiunii normale a celorlalte glande. În timpul exciziei, este importantă evitarea ruperii capsulare a glandei anormale, deoarece aceasta poate fi asociată cu implantarea de celule paratiroide în locul operației și cu paratiromatoza ulterioară. Paratiroizii pot fi identificați de către chirurgii cu experiență ridicată pe baza aspectului și a localizării. Dacă este necesar, identificarea glandelor paratiroide trebuie să fie confirmată histologic prin examinarea secțiunii congelate. În cazurile de paratiroidectomie totală cu autotransplant, țesutul paratiroidian trebuie crioprezervat pentru un viitor autotransplant în cazul în care transplantul inițial nu funcționează în mod adecvat.

Tehnica pentru paratiroidectomia dirijată

În multe privințe, tehnica operatorie este similară cu cea descrisă mai sus pentru o explorare completă a paratiroidelor. Diferențele sunt notate mai jos.

Este esențială o imagistică adecvată a glandei anormale înainte de operație. În plus, trebuie confirmate aranjamentele pentru măsurarea intraoperatorie a hormonului paratiroidian. Trebuie stabilită o linie pentru prelevarea de probe de sânge venos periferic. Adesea, vena safenă distală oferă cel mai convenabil acces.

Câțiva chirurgi modifică locația inciziei în funcție de localizarea preoperatorie a adenomului. Acest autor preferă o incizie mică (adică ~2 cm) în locația standard pentru o incizie în guler. Această incizie poate fi ușor extinsă în cazul în care se dovedește necesară o explorare extinsă.

Un nivel de bază al hormonului paratiroidian este prelevat imediat înainte de incizia cutanată. În urma identificării și disecției adenomului, se trasează un nivel preexcizie. Manipularea glandei determină ocazional creșteri semnificative, uneori de peste 10 ori, ale nivelului hormonului paratiroidian. După excizia glandei, nivelurile de hormon paratiroidian sunt prelevate la 5 minute și la 10 minute după excizie. Criteriile pentru o excizie adecvată sunt fie o scădere de 50% a hormonului paratiroidian de la nivelul de bază la nivelul de 10 minute post-excizie, fie o scădere de 50% a hormonului paratiroidian de la nivelul pre-excizie la 10 minute și un nivel post-excizie sub nivelul de bază.

Incizia poate fi închisă în timp ce se procesează ultimele niveluri de hormon paratiroidian, dar pacientul trebuie să rămână sub anestezie, iar câmpul steril menținut până când se cunosc rezultatele dozării hormonului paratiroidian.

Dacă o paratiroidectomie dirijată este efectuată cu succes, majoritatea acestor pacienți pot fi externați în siguranță în ziua operației.

Complicații și îngrijire postoperatorie

Pentru o explorare completă a paratiroidelor, hipoparatiroidismul postoperator și hipocalcemia sunt îngrijorătoare, dar sunt extrem de rare după o paratiroidectomie dirijată și o explorare limitată a gâtului. Hipocalcemia este mai frecventă după explorarea paratiroidiană bilaterală, în special atunci când se efectuează paratiroidectomia subtotală. Nadirul calciului seric apare de obicei la 24-72 de ore postoperator. Mulți pacienți devin hipocalcemici, dar puțini devin simptomatici. Pe de altă parte, chiar și atunci când s-a făcut o explorare limitată, pot apărea simptome ușoare de hipocalcemie în primele zile după paratiroidectomie, în absența unei hipocalcemii verificabile. Din această cauză, unii practicieni administrează de rutină suplimente orale de calciu postoperator.

Hipocalcemia după operația paratiroidiană se poate datora sindromului osului înfometat, în care calciul și fosforul se depun rapid în os. Aceasta se caracterizează prin hipoparatiroidism și hipocalcemie tranzitorie, dar ocazional severă, până când glandele normale își recapătă sensibilitatea.

Dacă hipoparatiroidismul persistă, este necesară suplimentarea orală cu calciu și vitamina D. Se poate începe cu citrat de calciu sau carbonat de calciu în cantitate de 400-600 mg de calciu elementar de patru ori pe zi. Unii pacienți necesită substanțial mai mult. Calcitriolul se începe la 0,5 mcg de două ori pe zi și se crește la nevoie. Este de așteptat ca pacienții la care se efectuează paratiroidectomie totală și autotransplant să necesite suplimentarea temporară a calciului.

Dacă un nerv laringian recurent este secționat în timpul paratiroidectomiei, este indicată repararea imediată. Dacă nu se știe că nervul recurent a fost lezat intraoperator, dar se sugerează o disfuncție deoarece pacientul a dezvoltat o nouă răgușeală, se alege inițial un tratament expectativ, deoarece majoritatea pacienților își recuperează funcția nervoasă în câteva săptămâni sau luni. Laringoscopia este indicată pentru a documenta atât disfuncția, cât și recuperarea funcției.

O potențială urgență care pune în pericol viața în perioada postoperatorie este dezvoltarea unui hematom în expansiune în spațiul pretraheal. Această complicație trebuie să fie recunoscută și tratată imediat prin deschiderea plăgii și evacuarea hematomului. Dacă nu este tratată, edemul laringian poate progresa rapid, provocând obstrucția căilor respiratorii. Mai mult, edemul poate împiedica intubația endotraheală, iar deschiderea plăgii trebuie să preceadă orice încercare de intubație.

Majoritatea hematoamelor mici nu necesită tratament. O dată se poate forma o colecție de lichid subplatinic, iar acestea sunt de obicei tratate în mod adecvat cu o singură aspirație. În câteva cazuri, este posibil să fie necesară repetarea aspirației. Rareori, poate fi necesară plasarea unui drenaj pentru colecțiile recurente de lichid.

Rezultatele tratamentului

Ratele de vindecare după intervenția chirurgicală pentru hiperparatiroidism primar sunt foarte ridicate în mâinile experților, aproximativ 97-98%. O vindecare este definită, în general, prin normalizarea calciului seric. Cu toate acestea, nivelurile hormonului paratiroidian pot fi ridicate postoperator la până la 20-40% dintre pacienți. Dacă calciul seric rămâne în intervalul de referință, această stare ridicată nu sugerează de obicei o boală persistentă, dar poate indica un risc mai mare de recidivă. Mulți pacienți cu hiperparatiroidism primar au deficit de vitamina D, iar înlocuirea poate corecta concentrația crescută de hormon paratiroidian. Există, de asemenea, unele dovezi slabe că suplimentarea cu calciu poate diminua o creștere izolată a hormonului paratiroidian după paratiroidectomie.

S-a demonstrat în mod repetat că calitatea vieții este îmbunătățită după paratiroidectomie. În mod notabil, s-a constatat, de asemenea, că calitatea vieții a suferit îmbunătățiri măsurabile la pacienții „asimptomatici”, ceea ce subliniază faptul că unele simptome ușoare pot trece neobservate de către pacienți și clinicieni.

Follow-up

Pacienții sunt revăzuți 1-2 săptămâni postoperator și se obțin nivelurile de calciu seric, 25-hidroxivitamina D și nivelurile de hormon paratiroidian. Deficitul de vitamina D este deosebit de frecvent la pacienții cu hiperparatiroidism. Mulți practicieni adaugă în mod obișnuit suplimente de calciu și vitamina D postoperator pentru a ajuta la refacerea pierderilor osoase și pentru a suplimenta aportul alimentar deficitar.

Analiza a arătat că rata de recurență după o paratiroidectomie reușită este de aproximativ 10-15% cu urmărire pe termen lung, ceea ce este mult mai mare decât se credea în mod istoric. Prin urmare, se recomandă o urmărire pe termen lung, cu determinări anuale ale calciului și hormonilor paratiroidieni.

.