Abstract
Hydropneumothorax is an uncommon presentation of a complicated pneumonia, and very few cases in the pediatric population have been reported. Acesta este un caz al unui pacient în vârstă de 5 luni care s-a prezentat la departamentul de urgență (DE) cu un istoric de trei zile de febră, diaree și detresă respiratorie. Evaluarea sa inițială a sugerat o infecție a tractului respirator inferior și, din cauza suferinței respiratorii și a hipoxiei, a fost efectuată o radiografie toracică. Alte informații clinice și studii radiologice vor fi discutate în continuare, dar radiografia toracică a sugerat un hidropneumotorax lateral drept secundar unei pneumonii complicate. A efectuat 12 zile de tratament antibiotic intravenos și a necesitat un tub toracic pentru drenaj. Pacientul a fost externat acasă cu o recuperare completă.
1. Introducere
Un hidropneumotorax este o constatare radiologică rară care constă în prezența concomitentă atât a lichidului liber, cât și a aerului în interiorul spațiului pleural . Poate apărea secundar diferitelor situații, cum ar fi toracocenteza, traumatismul toracic, fistula esofagopleurală sau fistula bronhopleurală. Este o prezentare neobișnuită în populația pediatrică și a fost descrisă mai frecvent ca fiind secundară unei pneumonii complicate cu fistulă bronhopleurală. La nivel mondial, aceasta este o afecțiune rară la copii și au fost publicate doar câteva rapoarte de caz .
Investigațiile radiologice sunt cheia pentru a confirma diagnosticul și este necesară o suspiciune clinică ridicată. După cum s-a menționat, etiologiile sunt diverse și pot fi asociate cu o complicație a unei proceduri invazive, secundare unei malignități, infecții sau boli reumatologice . Tratamentul va fi stabilit în funcție de etiologia constatată. Scopul principal al acestui caz este de a ilustra o constatare radiologică rară a unei afecțiuni relativ frecvente la copii.
2. Prezentarea cazului
Un pacient în vârstă de 5 luni s-a prezentat la serviciul de urgență al Spitalului Național de Copii cu un istoric de trei zile de febră, diaree și detresă respiratorie. Avea un istoric medical anterior de prematuritate de 28 de săptămâni de vârstă gestațională de la o sarcină gemelară. A primit surfactant la naștere și nu a avut nevoie de ventilație mecanică după aceea. A fost externat acasă în a 30-a zi de la naștere, fără dependență de oxigen. A fost internat timp de 1 lună după ce a fost externat din spital din cauza creșterii în greutate și a unor probleme de intoleranță la alimentație. Pacientul a fost externat din nou acasă într-o stare bună.
A avut un consult anterior la un spital rural cu 3 zile înainte de prezentarea la Urgențe, unde medicul a diagnosticat faringită și a prescris tratament antibiotic cu amoxicilină timp de 7 zile. Pacientul nu s-a ameliorat și s-a prezentat la Urgențe din cauza febrei persistente.
La examenul fizic, pacientul era iritabil, plângea fără semne de deshidratare și fără semne de instabilitate hemodinamică. Avea o ușoară evaziune nazală și o recesiune intercostală cu scăderea intrării aerului în câmpul pulmonar drept. Nu s-au constatat crepitații sau wheeze. Avea zgomote cardiace normale, iar explorarea abdominală a fost normală.
Investigațiile de laborator au raportat o hemogramă cu 18.780 de leucocite/mm3 (63% neutrofile, 22% limfocite), hemoglobină 9,46 gr/dl și trombocite 565.000/mm3. Gazele din sânge au raportat un pH de 7,34, pCO2 de 42 mmHg, pO22 de 38,2 mmHg, EB de -3,58, de 22 mEq/L, BUN de 4 mg/dL, creatinină de 0,26 mg/dL și o CRP de 224 UI/L. Două hemoculturi prelevate la internare au fost negative; iar proba de scaun a fost normală, cu latex negativ pentru rotavirus și adenovirus.
A fost efectuată o radiografie toracică după ce pacientul a fost găsit cu detresă respiratorie. Radiografia toracică a arătat o imagine radiolucentă, plămânul drept locat, cu un colaps parțial al plămânului care prezintă imagini care sugerează aderențe pleurale, probabil în legătură cu un pneumotorax locat. S-a observat o hernie transmediastinală de pneumotorax. Diafragma era vizibilă, fără să se vadă vreun intestin în interiorul toracelui. A fost diagnosticat un pneumotorax în asociere cu un nivel de aer-fluid consistent cu un hidropneumotorax (Figura 1).
A fost efectuată o tomografie computerizată a toracelui care arată un hidropneumotorax drept localizat extins, cu colaps aproape complet al plămânului stâng. Modelul pe care îl prezenta plămânul drept colapsat era atipic, cu aderențe pleurale la peretele toracic anterior; și o cantitate mică de lichid pleural distribuit pe partea anterolaterală și posterioară a hemitorace. În interiorul plămânului colapsat au fost observate cel puțin 3 bule (Figura 2).
Hidropneumotoraxul a fost tratat cu un tub toracic. Radiografia toracică după procedură a arătat o rezolvare completă a hidropneumotoraxului (figura 3). Cultura efuziunii pleurale a raportat un Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA). A fost necesară oxigenoterapie cu prize nazale timp de 12 zile și a fost administrat un regim antibiotic intravenos cu Clindamicină timp de 14 zile. Pacientul a fost externat cu tratament antibiotic cu trimetoprim pentru încă șapte zile. La control, o lună mai târziu, pacientul era asimptomatic, cu o radiografie toracică normală (figura 4).
3. Discuție
Hidropneumotoraxul este un tip de variantă rară a unui pneumotorax. Acesta constă atât în lichid liber, cât și în aer în interiorul spațiului pleural. La populația pediatrică, hidropneumotoraxul a fost asociat cu ruperea unei hernii diafragmatice, după toracocenteză și traume și cu infecții precum tuberculoza .
Hidropneumotoraxul poate fi o complicație a unei proceduri invazive, cum ar fi o biopsie transbronșică, plasarea unui tub toracic sau toracocenteza. Alte etiologii includ tumori maligne, după un traumatism toracic, secundar unei pneumonectomii, infecții, infarct pulmonar, boli pulmonare chistice, boli pulmonare obstructive și, rareori, afecțiuni ale țesutului conjunctiv, cum ar fi dermatomiozita . În literatura de specialitate nu am găsit niciun raport de caz asociat cu o pneumonie complicată cauzată de MRSA.
Hidropneumotoraxul și efuziile pleurale se prezintă de obicei cu debut brusc de durere toracică unilaterală și dispnee. Se observă de obicei o expansiune asimetrică a hemitoraxului asociată cu scăderea intrării aerului. Diagnosticul de hidropneumotorax se suspectează prin radiografie toracică și se confirmă prin tomografie computerizată. În radiografia toracică, revărsatul pleural are o trăsătură caracteristică și este un menisc de-a lungul peretelui toracic cu obliterarea hemidiafragmului. În cazul unui hidropneumotorax, nu se observă un menisc, deoarece aerul captat duce la o creștere a presiunii intratoracice care obliterează interfața fluidului. Un nivel aer-fluid pe radiografia toracică poate fi un indiciu important pentru a suspecta existența unui pneumotorax .
Diagnosticul unei rupturi diafragmatice necesită un indice ridicat de suspiciune clinică și o privire atentă a radiografiei toracice. Caracteristicile radiologice care sugerează posibilitatea unei rupturi diafragmatice includ hemidiafragma ridicată, contur diafragmatic neregulat, bule de gaz în torace, sondă nazogastrică în torace și atelectazia de compresie a lobului inferior .
În trecut a fost folosită ecografia pentru a vizualiza caracteristicile unui hidropneumotorax. Semnele ultrasonografice observate într-un studiu au fost efuziunea gazoasă deasupra lichidului pleural, dispariția „semnului de alunecare” descris ca fiind mișcările respiratorii înainte și înapoi și „semnul cortinei” care reprezintă mișcarea nivelului lichidului aerian. De asemenea, ar putea fi observată o imagine „polimicrobuloasă” cauzată de microbulile de aer din cadrul efuziei de lichid. Deși este o metodă descriptivă bună, nu este una bună pentru a determina natura unui hidropneumotorax .
Există diferite protocoale în managementul efuziunii pleurale simple și al hidropneumotoraxului în funcție de gravitate. Tratamentul inițial trebuie să se concentreze pe gestionarea căilor aeriene, a respirației și a circulației. Pacienții cu detresă respiratorie semnificativă necesită în multe cazuri o cale aeriană definitivă și un management agresiv al bolii de bază. Oxigenul poate crește rata de reabsorbție a hidropneumotoraxului, cu un efect de patru ori mai mare demonstrat în prezența unui pneumotorax mai mare de 30% din câmpul pulmonar .
Diferența dintre hidropneumotorax și un simplu revărsat pleural este necesară deoarece tratamentul adecvat al hidropneumotoraxului necesită adesea plasarea la un loc specific a două tuburi toracice, unul pentru a drena lichidul și celălalt pentru a elimina aerul. Pe de altă parte, efuziunea pleurală simplă necesită adesea un singur tub toracic .
Acest caz este o prezentare neobișnuită de hidropneumotorax. Au fost raportate puține cazuri la populația pediatrică. Hidropneumotoraxul este prezent cel mai frecvent la nou-născuți și adolescenți. Diagnosticul este suspectat prin radiografie, iar tomografia computerizată este metoda de elecție. Ecografia nu este cea mai bună metodă pentru a determina natura unui hidropneumotorax. Tratamentul inițial în populația pediatrică trebuie să includă evaluarea căilor respiratorii, monitorizarea cardiacă și stabilizarea imediată. Este necesară introducerea unui tub toracic pentru a drena lichidul și a elimina aerul. Hernia diafragmatică este un diagnostic important care se prezintă la copii și trebuie exclusă ca posibilă etiologie.
Abbreviații
| ED: | Serviciul de urgență |
| CT: | Tomografie computerizată. |
Interesele concurente
Autorii declară că nu au interese concurente.
.