Hemoragiile, cu diferitele lor localizări și intervale de gravitate, reprezintă o cauză relativ frecventă de consult, mai ales de urgență, în centrele de sănătate sau în departamentele de urgență. Cea mai frecventă cauză este, fără îndoială, traumatismul fizic, care produce în general hemoragii mici, ușor de controlat. Cu toate acestea, este, de asemenea, necesar să se știe, din punct de vedere terapeutic, cum să se trateze hemoragiile capabile să compromită hemodinamica pacientului și, din punct de vedere al diagnosticului, simptomele cardinale care ar trebui să indice o tulburare primară a hemostazei.
Hemoragia este o afecțiune caracterizată prin extravazarea de sânge din patul vascular. Sistemul hemostatic este responsabil pentru prevenirea acestei pierderi de sânge prin interacțiuni precise între componentele peretelui vascular, trombocitele circulante și proteinele plasmatice. Cu toate acestea, atunci când boala sau traumatismul este suficient de grav sau de intens pentru a afecta arterele sau venele, apare hemoragia, chiar și în prezența unei hemostaze normale (tulburări de sângerare secundare). Mai rar, tulburările ereditare sau dobândite ale sistemului hemostatic propriu-zis duc la hemoragii mai mult sau mai puțin difuze, fie în mod spontan, fie ca urmare a unui traumatism, a căror semnificație nu este întotdeauna legată de intensitatea hemoragiei în urma loviturii (tulburări hemoragice primare).
Din punct de vedere clinic, această clasificare este o primă abordare excelentă a studiului hemoragiilor, deoarece, pe lângă existența unei serii de caracteristici clinice specifice fiecăreia dintre cele două afecțiuni, diagnosticul lor implică foarte adesea o abordare terapeutică diferită. Într-adevăr, deși semnul călăuzitor al oricărei afecțiuni, primare sau secundare, este hemoragia, aceasta nu apare întotdeauna ca o consecință a aceleiași noxe, nici în același loc sau cu aceeași intensitate. Prin urmare, este rezonabil ca structura acestui capitol să includă o trecere în revistă a fazelor hemostazei, o prezentare generală a modului de detectare a modificărilor acesteia (tulburări de sângerare primară) și, în cele din urmă, o descriere topografică a hemoragiilor, cu un accent deosebit pe gestionarea terapeutică a acestora.
Sistemul hemostatic
Prin hemostază se înțelege ansamblul de mecanisme fiziologice prin care sunt oprite și inhibate procesele hemoragice și este menținută fluiditatea sângelui circulant.
În cadrul hemostazei, se pot distinge o serie de faze interconectate:
1) În primul rând, se formează trombul plachetar, care este responsabil de încetarea inițială a hemoragiei (hemostaza primară). Acest lucru are loc în câteva minute și are o importanță fundamentală în oprirea hemoragiei din capilare, arteriole mici și venule. Eficacitatea hemostazei primare necesită două fenomene de importanță capitală: endoteliul vascular (faza vasculară) și trombocitele (faza plachetară).
2) Ulterior, au loc o serie de reacții ale sistemului de coagulare a plasmei, care culminează cu producerea de trombină suficientă pentru a transforma o mică porțiune plasmatică de fibrinogen în fibrină (hemostază secundară). Aceasta necesită mai mult timp decât hemostaza primară și permite filamentelor de fibrină să întărească „dopul” hemostatic primar. Este deosebit de importantă în cazul vaselor mari și previne hemoragia secundară la câteva ore sau zile după leziunea inițială. Transformarea protrombinei în trombină (faza factorilor de coagulare) are loc prin diverse reacții enzimatice în care sunt implicați factorii de coagulare care sunt grupați în două căi: calea intrinsecă și calea extrinsecă, care, printre altele, include factorii dependenți de vitamina K (II, VII, IX, X).
3) Odată ce fibrinogenul a fost transformat în fibrină, cheagurile formate se dizolvă lent. Acest lucru se realizează prin transformarea fibrinei insolubile în fibrină solubilă prin acțiunea plasminei, care eliberează produsele de descompunere a fibrinogenului și fibrinei (fibrinoliză). Plasmina este formată dintr-un precursor plasmatic inactiv numit plasminogen. În figura 1 este prezentată o schemă a fazelor hemostazei.
Fig. 1. Fazele hemostazei. PDF: produse de degradare a fibrinogenului-fibrinei.
Tulburări hemoragice primare
Acestea sunt un grup de boli cu tendință hemoragică cauzate de tulburări moștenite sau dobândite în una sau mai multe faze ale hemostazei. Identificarea oricărei tulburări de sângerare necesită o anamneză atentă, un examen fizic atent și teste de laborator specifice.
Din punct de vedere practic, din cauza implicațiilor terapeutice, medicul de urgență trebuie să fie capabil să clasifice sindromatic o tulburare hemoragică primară într-una din următoarele grupe (tabelul 1): prin alterarea fazei vasculare, trombocitelor, a fazei factorilor de coagulare (calea intrinsecă și extrinsecă) și în final a fibrinolizei.
Anamneză și examen fizic
Anamneza permite să se stabilească dacă procesul este ereditar sau dobândit. Se poate observa dacă hemoragiile sunt post-traumatice, ca în cazul hemofiliei (extracție dentară, circumcizie, căzături) sau spontane, ca în cazul trombopeniei. Se va cere un istoric de sindrom febril sau amigdalită, deoarece multe capilarotoxicoze și vasculite Schönlein-Henoch sunt post-infecțioase. Ingestia de medicamente poate provoca trombopenie sau vasculită leucocitoclastică.
Examenul fizic trebuie să acorde atenție aspectului morfologic al leziunilor hemoragice cutanate și mucoase. În trombopenii și capilaropatii, hemoragiile cutanate peteșiale și echimotice sunt mai frecvente; în cazul hemofiliei, predomină hematoamele profunde, hemartroza sau deformările articulare. Leziunile severe ale mucoaselor sunt sugestive pentru trombopeniile simptomatice de leucoză sau pentru forma acută de purpură trombocitopenică idiopatică.
În ciuda celor de mai sus, de foarte multe ori este posibil doar să se stabilească suspiciunea clinică a unei tulburări de sângerare primară. Pentru a fundamenta această suspiciune, este esențial să se identifice manifestările cardinale ale unei tulburări primare de hemostază prezentate în tabelul 2.
Teste de laborator
Tulburările de sângerare sunt diagnosticate în principal prin teste de laborator, care cuprind un grup larg de teste care variază de la teste foarte simple și nespecifice la teste foarte complexe și foarte selective. În plus, numărul de teste este în continuă creștere, astfel încât sunt discutate doar acele teste care au demonstrat un randament diagnostic ridicat în tulburările de sângerare, care permit delimitarea stadiului de hemostază (vasculară, plachetară, factori de coagulare sau fibrinoliză) și care sunt disponibile în majoritatea departamentelor de urgență și a centrelor de asistență medicală publică (tabelul 3).
Sângerare sau timp de sângerare
Cele mai frecvent utilizate două metode sunt metodele Duke și Ivy. În metoda Duke, se face o incizie de aproximativ 5 mm lungime în lobul urechii, iar picăturile de sânge care curg sunt colectate cu o hârtie de filtru, având grijă să nu se atingă regiunea incizată. Timpul normal este de mai puțin de 5 minute. Metoda Ivy este mai precisă. Se plasează mai întâi un sfigmomanometru pe braț la o presiune constantă de 40 mmHg; apoi se face o incizie de 1 cm lungime și 1 mm lățime în fața anterioară a antebrațului, la aproximativ 5 cm sub flexura cotului. Sângele este recoltat în același mod ca și în cazul metodei Duke. Timpul normal de sângerare este mai mic de 8-10 minute; cu toate acestea, riscul de sângerare este sever atunci când acesta depășește 15-20 de minute.
Cu această tehnică este posibilă explorarea fazei trombocitare și cu mai puțină precizie a fazei vasculare, deoarece aceasta este normală în majoritatea diatezelor hemoragice vasculare, deoarece ar fi o coincidență să se atingă, cu tăietura sau puncția, locul specific al telangiectaziei sau al leziunii angiopatice. Cu toate acestea, poate fi prelungită în vasculita difuză sau în defectele vasoconstricției capilare inițiale.
Contul de trombocite
Numărul de trombocite considerat normal variază foarte mult de la un laborator la altul, deși valorile între 150 și 400 * 109/l (150.000-400.000/mm3) sunt în general acceptate ca fiind normale.
Atâta timp cât numărul de trombocite este peste 100.000 de celule/mm3 nu există simptome și timpul de sângerare rămâne normal. Un număr de trombocite între 50.000 și 100.000/mm3 determină o ușoară prelungire a timpului de sângerare, astfel încât sângerarea apare doar în cazul unei traume severe sau al unui alt stres. Subiecții cu o valoare sub 50.000/mm3 suferă cu ușurință de echimoză, care se manifestă prin purpură cutanată la traumatisme minime sau hemoragie după operații la nivelul mucoaselor. Pacienții cu mai puțin de 20.000/mm3 prezintă un grad apreciabil de sângerare spontană, adesea cu peteșii și hemoragii intracraniene sau alte hemoragii interne.
Un timp de sângerare prelungit cu un număr scăzut de trombocite este considerat a fi trombocite imunologice. În schimb, atunci când timpul de sângerare este prelungit, dar numărul de trombocite este normal, trebuie luată în considerare posibilitatea unei boli von Willebrand sau a unei trombocitopatii.
Timp de tromboplastină parțială activată sau timp de cefalină
Timp necesar pentru coagularea plasmei recalcificate. Valoarea normală este cuprinsă între 50 și 150 de secunde, deși valoarea este adesea dată în comparație cu o plasmă de control. În acest caz, o alungire de 7 secunde este deja patologică, care apare dacă oricare dintre factorii intrinseci ai căii (VIII, IX, XI, XII, în această ordine de frecvență) este sub 15%-20% din concentrația sa normală.
Se utilizează pentru a verifica integritatea căii de coagulare intrinsecă. Ea nu este modificată în cazul tulburărilor datorate unor modificări ale fazei vasculare sau plachetare.
Protrombina sau Quick
Time este timpul necesar pentru ca o probă de plasmă să se coaguleze în prezența unei cantități suficiente de tromboplastină tisulară și calciu pentru a activa calea extrinsecă. Rezultatul este exprimat, de obicei, ca procent din conținutul normal de protrombină corespunzător timpului normal (10-20 de secunde). De asemenea, poate fi exprimată direct în secunde și întotdeauna în raport cu un control normal.
Cifrele între 85% și 110% sunt considerate normale; sub 85% ar trebui considerate patologice, deși, de obicei, doar cifrele sub 30% provoacă simptome clinice.
Dosarea fibrinogenului
Pot fi utilizate diverse metode pentru dozarea fibrinogenului, rezultând valori foarte variabile (între 1,5 și 4 g/l).
Proporția de fibrinogen poate varia foarte mult în condiții patologice, deși o scădere a fibrinogenului este de un interes clinic mult mai mare.
Produsele de degradare a fibrinogenului-fibrină
Produsele de degradare a fibrinogenului-fibrină (PDF) sunt măsurate prin diverse tehnici, în principal imunologice. În mod normal, există o cantitate neglijabilă a acestor produse în ser (
Tratamentul tulburărilor hemoragice primare
Tratamentul acestor tulburări necesită, în general, sprijinul unui centru spitalicesc cu un serviciu de hemoterapie. Prin urmare, la suspiciunea clinică sau la confirmarea diagnosticului de laborator al unei tulburări hemoragice primare simptomatice, pacientul trebuie transferat la departamentul de urgență al unui spital dotat cu produse sanguine imediat după inițierea măsurilor terapeutice inițiale ca în cazul unei tulburări hemoragice secundare (a se vedea mai jos).
Tulburări hemoragice secundare
Acestea sunt un grup de boli în care un agent cauzal din afara patului vascular este capabil, chiar și în prezența unui sistem hemostatic neafectat, să producă hemoragie. Acestea sunt cu siguranță mult mai frecvente decât tulburările primare de sângerare.
Din punct de vedere practic, diagnosticul lor este evident atunci când există o scurgere de sânge printr-un orificiu natural sau ca urmare a unei răni penetrante, dar poate fi o adevărată provocare atunci când hemoragia nu este externalizată. În orice caz, gravitatea procesului va depinde de localizarea hemoragiei și de cantitatea de sângerare. Acțiunea în caz de hemoragie include: evaluarea amplorii pierderii de sânge, menținerea unei ventilații corecte și stabilizarea hemodinamică a pacientului, precum și un tratament specific în funcție de localizarea hemoragiei.
Evaluarea mărimii pierderii de sânge
Aceasta se realizează prin evaluarea comună a tensiunii arteriale sistolice, a frecvenței cardiace și a semnelor clinice sugestive de hipoperfuzie tisulară conform schemei propuse în tabelul 4.
Menținerea ventilației și stabilizarea hemodinamicii
Ori de câte ori pierderea de sânge este semnificativă, este esențial să:
1) Ventilați: administrați oxigen la concentrații ridicate (ținând cont de contraindicațiile acestuia) folosind o mască sau, dacă este necesar, intubație orofaringiană.
2) Infuzie: canalizați cel puțin două linii periferice mari și reumpleți volumul până când se obține stabilitate hemodinamică. În mediul extra-spitalicesc, înlocuirea volumului ar trebui să fie efectuată în mod ideal cu expansoare plasmatice și, în caz contrar, cu soluție salină izotonică. Infuzia de lichide trebuie efectuată imediat și înainte de transferul la spital la orice pacient care este instabil hemodinamic din cauza hemoragiei, indiferent de localizarea și cauza hemoragiei.
Comportament specific în funcție de localizarea hemoragiei
Plagă incizată sau contuză
Este produsă ca urmare a unui traumatism extern al suprafeței cutanate, implicând pielea și uneori țesutul celular subcutanat și pachetul vasculonervos al acestuia. În unele circumstanțe, deși traumatismul este extern, soluția de continuitate apare ca o consecință a forfecării pielii de către o fractură osoasă, rezultând o fractură deschisă.
Deși foarte variabilă ca mărime și profunzime, tratamentul depinde de existența sau nu a unei fracturi osoase și de implicarea vasculară și nervoasă.
Rană simplă incizată sau contuză. Se aplică compresie la locul de sângerare, rana este curățată, dezinfectată și suturată. Se recomandă, de asemenea, gamaglobulina antitetanos și, dacă este cazul, vaccinarea sau o doză de rapel.
Rană incizată sau contuză complicată. Dacă există o ruptură arterială, se va încerca clamparea arterei cu forcepsul sau, în caz contrar, se va aplica compresie digitală pe arteră, iar pacientul va fi transferat la spital. În cazul unei fracturi deschise, membrul afectat trebuie imobilizat în cel mai bun mod posibil, iar pacientul trebuie transferat la un spital. În cazul afectării nervilor, se aplică compresie la locul de sângerare și pacientul este transferat la spital.
Hematomul muscular
Principala cauză este traumatică și, mai puțin frecvent, spontană la pacienții care iau dicoumarinice.
Tratamentul constă în aplicarea locală de frig, analgezice sistemice și repaus. Principala complicație, în funcție de localizarea și mărimea hematomului, este apariția sindromului de compartiment. Trebuie suspectată dacă există o durere insuportabilă, mult mai mare decât cea care ar corespunde leziunii. Degetele de la mâini sau de la picioare distale la nivelul zonei sunt edematoase și violacee sau palide. Pulsul este menținut pentru o perioadă lungă de timp în faza inițială, iar absența sau prezența acestuia nu ar trebui să fie niciodată un indice de diagnostic al sindromului de compartiment. Tratamentul sindromului de compartiment necesită transferul pacientului la un spital.
Epistaxis
Una dintre cele mai frecvent raportate hemoragii medicale este epistaxisul sau sângerarea nazală. Nouăzeci la sută dintre epistaxisuri sunt anterioare și sunt localizate în regiunea anteroinferioară a mucoasei septale (mici telangiectazii hiperemice ale zonei vasculare a lui Kiesselbach). Restul de 10% sunt posterioare și hemoragia se produce în vase mai mari situate în regiunea posterioară a nărilor; acestea sunt dificil de controlat din cauza dificultății de vizualizare a punctului de sângerare și pentru că sunt mai numeroase.
Din punct de vedere terapeutic, de cele mai multe ori acestea sunt procese autolimitante, deși în anumite ocazii sunt capabile să pună în pericol viața pacientului. În general, compresia externă a ariei nasului este de obicei suficientă pentru a le inhiba. Dacă acest lucru nu este suficient, se plasează un bețișor de bumbac înmuiat în anestezic și vasoconstrictor și se îndepărtează după câteva minute pentru a încerca să se identifice punctul de sângerare prin rinoscopie anterioară. Acesta trebuie cauterizat cu nitrat de argint.
Dacă punctul de sângerare nu este identificat, sângerarea este în foaie sau sângerarea nu se oprește, se efectuează o tamponadă anterioară (realizată cu tifon îmbibat în vaselină sau antibiotic și îndepărtat după 48 de ore). Dacă epistaxisul persistă în ciuda acestui lucru sau dacă este vorba de un epistaxis posterior, este indicată o tamponadă posterioară, cel mai adesea într-un centru spitalicesc.
Hematemeza
Hematemeza este definită ca vărsătură de sânge. Este un semn de hemoragie gastrointestinală și, în anumite limite, sugerează localizarea acesteia. Uneori este vorba de o vărsătură de sânge înghițit dintr-un alt loc, de exemplu epistaxis. Culoarea sângelui vomitat va varia în funcție de concentrația de acid clorhidric din stomac și de amestecul acestuia cu sângele. Astfel, dacă vărsăturile apar la scurt timp după debutul hemoragiei, aceasta va avea un aspect roșu; dacă vărsăturile sunt întârziate, aspectul va fi roșu închis, maroniu sau negru. Precipitarea cheagurilor de sânge în vărsături va da aspectul caracteristic de „zaț de cafea”. Hematemeza indică aproape întotdeauna o hemoragie înainte de ligamentul lui Treitz, deoarece se consideră că sângele care pătrunde în tractul gastro-intestinal în partea distală a duodenului se întoarce rar în stomac.
Dacă un pacient dezvoltă hematemeză, fie spontan, fie la aspirarea conținutului gastric după plasarea unei sonde nazogastrice, pacientul trebuie transferat la un spital cât mai curând posibil.
Melena
Este vorba de expulzarea de fecale înnegrite, pastelate, lipicioase, gudroase și urât mirositoare din cauza prezenței sângelui digerat. Această consistență contrastează cu scaunele negre sau întunecate care apar după ingestia de fier. În timp ce o cantitate suficientă de sânge pentru a provoca hematemeză provoacă de obicei melenă, mai puțin de jumătate dintre pacienții cu melenă au hematemeză. Melena indică, de obicei, pierderea de sânge din esofag, stomac sau duoden, deși leziunile la nivelul jejuno-ileului și chiar la nivelul colonului ascendent pot provoca melenă atâta timp cât timpul de tranzit gastrointestinal este suficient de prelungit.
Are aceeași semnificație clinică ca și hematemeza și, odată dovedită prin vizualizare directă sau prin examinare rectală digitală, managementul său este identic cu cel al hematemezei.
Enteroragia
Enteroragia este expulzarea de fecale cu prezența de sânge parțial digerat. Enteroragia este, prin urmare, la jumătatea distanței dintre melenă și scaunul normal. Din punct de vedere clinic, ar însemna existența unei leziuni organice hemoragice distale față de duoden, deși o hemoragie datorată unei leziuni duodenale sau duodenale proximale, dacă este însoțită de un tranzit gastrointestinal accelerat, se poate exterioriza ca enteroragie.
Astfel, hematemeza, melena și enteroragia sunt toate semne ale aceluiași proces, și anume existența unei hemoragii gastrointestinale, care în aproape 90% din cazuri va fi localizată în duoden sau proximal de acesta și care, din punct de vedere terapeutic, necesită transferul pacientului într-un spital.
Rectoragia
Rectoragia este prezența de sânge roșu aprins în rect, singur sau amestecat cu fecale. Cea mai frecventă cauză este reprezentată de hemoroizi, iar sângerarea poate varia de la dungi de sânge roșu, amestecate cu scaunul sau pe hârtia igienică, până la sângerări masive cu repercusiuni hemodinamice (foarte rar) care necesită chiar o intervenție chirurgicală urgentă.
În majoritatea cazurilor, sângerarea este mică, fără repercusiuni hemodinamice și este de obicei autolimitată, astfel încât poate fi tratată în ambulatoriu în același mod ca un hemoroid necomplicat (băi de șezut, evitarea hârtiei igienice, unguente analgezice sau anestezice, măsuri dietetice, laxative și analgezie orală în funcție de durere).
Gingivoragia
Gingivoragia este sângerarea din gingii. Dacă nu se datorează pirozisului sau gingivitei, ele sunt adesea simptomul inițial al unor hemopatii maligne. Acestea sunt, de obicei, autolimitate și nu necesită un tratament specific și, prin urmare, ar trebui să fie gestionate în regim ambulatoriu. Dacă este indicată o hemogramă, aceasta trebuie efectuată de preferință, dar nu de urgență.
Hemoragie intracraniană
Hemoragia intracraniană
este definită ca o acumulare anormală de sânge în interiorul cavității craniene. Deși există diferite forme de prezentare (hematom epidural, hematom subdural, hemoragie subarahnoidiană și hematom intraparenchimatos), etiologia este de obicei traumatică, secundară existenței unei leziuni organice intracraniene (anevrism, tumoră, malformații vasculare etc.) sau secundară unui proces sistemic, cum ar fi hipertensiunea arterială.
Deși prezentarea sa clinică este variată, ori de câte ori există antecedente de traumatism cranian, se observă o alterare a nivelului de conștiență (agitație, comportament inadecvat sau scăderea progresivă a nivelului de conștiență) sau un deficit neurologic, trebuie suspectată această posibilitate și pacientul trebuie transferat la un spital cât mai curând posibil.
Hemoptizia
Aceasta este expulzarea prin gură a sângelui din parenchimul pulmonar sau din căile respiratorii aflate sub glotă.
Trebuie diferențiată de epistaxis cu drenaj ulterior de hematemeză sau sângerare din cavitatea bucală.
Hemoptizia cu compromis hemodinamic, insuficiență respiratorie sau hemoptizie care depășește 20-30 cc/h este considerată severă. Restul sunt, de obicei, autolimitate, dispar după administrarea de codeină sau controlul tensiunii arteriale (dacă este ridicată) și, prin urmare, pot fi tratate în ambulatoriu.
Hematomul unghiilor
Acestea apar ca urmare a unui traumatism al unghiilor. Acestea sunt foarte dureroase, dar se rezolvă rapid prin înțepătura unghiei cu un ac incandescent.
Hematurie
Este definită ca o pierdere de sânge cu urină. Poate fi o urgență urologică atunci când este macroscopică sau o constatare accidentală la un sumar de urină atunci când este microcopic.
Este important să se stabilească diagnosticul diferențial cu pseudohematuria, deoarece există anumite situații care pot determina o urină de culoare roșiatică fără să semnifice hematurie -colurie, hemoglobinurie, hemoragie vaginală și pigmenți exogeni (sfeclă roșie, înghețată, laxative, rifampicină, ibuprofen)-. Cel mai simplu mod de a stabili acest diagnostic cu o sensibilitate (95%) și o specificitate (90%) acceptabile este prin intermediul benzilor de testare a urinei.
Cu excepția cazului ocazional de cistită infecțioasă hemoragică, care este mult mai frecventă la femei decât la bărbați, orice hematurie dovedită trebuie trimisă la un spital.
Otoragie
Se definește ca fiind ieșirea sângelui prin canalul auditiv.
Etiologia este de obicei locală (contestabilă la examenul otoscopic), autolimitată sau tratabilă în ambulatoriu, cu excepția cazurilor de traumatisme craniene, caz în care otoragia indică fracturi ale oaselor craniului. În aceste din urmă circumstanțe, coexistența antecedentelor traumatice cu otoragia necesită transferul urgent al pacientului la un spital.
Metroragia
Metroragia este scurgerea de sânge prin vagin a unei femei aflate la menopauză sau fertile în afara menstruației normale.
Cu excepția femeilor fertile tratate cu anovulatori pe cale orală, unde pot apărea sângerări vaginale anormale, de obicei autolimitate și mici, metroragia înseamnă de obicei, mai ales la femeile aflate la menopauză, existența unei leziuni organice. Necesitatea unui transfer spitalicesc urgent va depinde de cantitatea de sângerare, de impactul hemodinamic al acesteia și de faptul dacă procesul este autolimitat.
Menoreea
Menoreea este o menstruație anormal de abundentă. Deși este o cauză frecventă a anemiei cronice prin deficit de fier la femeile fertile, este rareori un motiv de transfer la spital. Cu toate acestea, dacă coexistă cu o tulburare primară de sângerare (de obicei purpura trombocitopenică idiopatică), sângerarea poate fi foarte puternică, chiar cu repercusiuni hemodinamice.
Hemotoraxul
Cea mai frecventă cauză a hemotoraxului sau a acumulării de sânge în cavitatea pleurală este traumatismul toracic. În aceste circumstanțe, nevoia de transfer la spital este evidentă.
În restul circumstanțelor etiologice, este obișnuit să se poată detecta simptomele cauzei declanșatoare. Acest diagnostic de suspiciune este în general stabilit prin semne auscultatorii de revărsare pleurală (amorțeală, scăderea vibrațiilor vocale și hipofonie) și este confirmat prin toracocenteză exploratorie. Simpla suspiciune de hemotorax este o indicație pentru transferul pacientului la un spital.
Hemoperitoneu
Hemoperitoneul este definit ca fiind ocuparea cavității peritoneale de către sânge. Poate fi cauzată de ruptura unui organ intraabdominal (ficat, splină) ca urmare a unui traumatism și, mai rar, în mod spontan, în anumite patologii (tumoare hepatică, malarie etc.).
Tabloul clinic este de obicei cataclismic, cu repercusiuni hemodinamice și durere peritonitică severă, care singure indică transferul la un spital. Diagnosticul de confirmare se stabilește prin paracenteză exploratorie sau lavaj peritoneal.
Hemopericardio
Definită ca o colecție de sânge în pericard.
Cea mai frecventă cauză este ruptura cardiacă datorată infarctului miocardic acut, cu un prognostic nefavorabil chiar dacă apare la pacienții internați în centre spitalicești cu secție de chirurgie cardiovasculară.
Invazia pericardului de către o masă tumorală (prin contiguitate sau metastază) poate duce, de asemenea, la hemopericard care este uneori tolerată hemodinamic până când se manifestă clinic sub forma unei tamponade cardiace.
Hematom retroperitoneal
Hematomul retroperitoneal apare atunci când sângele se acumulează în spațiul retroperitoneal.
Cea mai frecventă cauză este traumatismul care are ca rezultat sfâșierea sau ruptura rinichiului sau a pediculului vascular renal. Spațiul retroperitoneal poate conține o cantitate mare de sânge, astfel încât la acești pacienți, pe lângă antecedentele traumatice, sunt recunoscute semnele evidente de hipovolemie.
Hematomul pelvian
Acestea apar ca o consecință a fracturilor pelviene și sunt definite ca o acumulare de sânge în cavitatea pelviană. Ca și hematomul retroperitoneal, acestea pot conține o cantitate mare de sânge și se pot pierde până la 2 litri de sânge la locul fracturii.
În concluzie, deși localizările hemoragiilor sunt variate, ceea ce condiționează un număr mare de opțiuni diagnostice, mai importantă pentru managementul acestora decât diagnosticul etiologic final în sine este aplicarea rapidă, dacă este cazul, a unor măsuri menite să mențină o situație hemodinamică stabilă a individului înainte de transferul de urgență într-un centru spitalicesc. În cazurile în care nu există un impact hemodinamic, utilizarea unei bune judecăți clinice în fața pacientului permite stabilirea cazurilor care necesită un consult de urgență într-un spital sau un management ambulatoriu.