Abstract

Hemitiroidectomia, sau lobectomia tiroidiană unilaterală, se referă la îndepărtarea a jumătate din glanda tiroidă. Procedura se efectuează de obicei pentru noduli tiroidieni suspecți sau cancere tiroidiene mici diferențiate pe baza biopsiei prin aspirație cu ac fin (FNA) și, ocazional, pentru noduli tiroidieni benigni simptomatici. În majoritatea instituțiilor, operația poate fi finalizată în condiții de siguranță în regim ambulatoriu, cu externarea pacientului din spital în aceeași zi. De obicei, se efectuează printr-o incizie transcervicală în guler, dar au fost descrise și căi endoscopice și transorale. Procedura implică mobilizarea lobului tiroidian, ligatura vaselor tiroidiene, conservarea paratiroidelor, protejarea nervului laringian recurent și disecția la distanță de trahee. La acest pacient, a fost detectat un nodul tiroidian care s-a dovedit a avea caracteristici nedeterminate la biopsia prin FNA. S-a efectuat apoi o hemitiroidectomie în scopuri diagnostice.

Supravegherea cazului

Context

Nodulii tiroidieni sunt o constatare clinică frecventă; aproape 20-70% dintre persoanele care se supun unei ecografii cervicale pot avea noduli tiroidieni.1,2 Deși majoritatea acestor noduli sunt benigni, 7-15% dintre pacienți pot avea un cancer tiroidian3,4 dintre care peste 90% sunt diferențiați (cancere papilare sau foliculare).5 Pe baza caracteristicilor ultrasonografice, nodulii tiroidieni pot fi clasificați ca fiind benigni, cu suspiciune scăzută, cu suspiciune intermediară sau cu suspiciune ridicată de malignitate.6 Clinicienii folosesc caracteristicile ultrasonografice ale nodulului, precum și studiile de laborator ale funcției tiroidiene pentru a determina dacă un nodul trebuie să fie biopsiat prin aspirație cu ac fin (FNA). Odată ce un nodul suspect din punct de vedere radiologic este biopsiat, un citopatolog clasifică celulele pe baza sistemului de clasificare Bethesda, care oferă endocrinologilor și chirurgilor endocrinologi o estimare a riscului de malignitate.7,8 Aceste informații pot fi apoi folosite pentru a determina ce pacienți au nevoie de o hemitiroidectomie sau pot beneficia de profilarea moleculară.9

Anamneza concentrată a pacientului

Pacientul este un bărbat în vârstă de 51 de ani căruia i s-a descoperit întâmplător un nodul tiroidian drept la o tomografie computerizată a toracelui care a fost obținută în urma unui accident de mașină. El nu a prezentat simptome sau semne de hiper- sau hipotiroidism. El s-a prezentat apoi la medicul său de familie, care a efectuat un examen fizic, a comandat analize ale funcției tiroidiene, imagistică și, în cele din urmă, o biopsie FNA. Studiile de laborator au fost normale. Ecografia a evidențiat un nodul de 2,3 cm în lobul tiroidian drept, cu caracteristici foarte suspecte. Biopsia a fost considerată a fi în concordanță cu „atipia de semnificație nedeterminată” sau AUS. Pacientul avea, de asemenea, antecedente familiale de cancer tiroidian; atât sora sa, cât și bunicul patern au fost tratați pentru carcinom tiroidian papilar. Având în vedere istoricul său familial, rezultatele ultrasonografice și ale biopsiei, a fost recomandată o hemitiroidectomie diagnostică.

Examen fizic

Evaluarea nodulilor tiroidieni începe cu un examen fizic care se concentrează pe glanda tiroidă, precum și pe ganglionii limfatici cervicali adiacenți.6 Glanda tiroidă trebuie evaluată pentru noduli suplimentari. Nodulii suplimentari pot influența în cele din urmă operația efectuată. Trebuie evaluată textura nodulului și mobilitatea acestuia. Nodulii fixi și fermi pot indica o patologie mai agresivă. Orice limfadenopatie sau cicatrice de la operații anterioare ale gâtului ar trebui să fie notate. Limfadenopatia poate însemna răspândirea metastatică a unui cancer. Anomaliile vocii pacientului, observate de pacient, de membrii familiei sau de medic, trebuie evaluate în continuare și pot necesita laringoscopie pentru a exclude implicarea nervului laringian recurent. Habitusul corporal al pacientului, lățimea gâtului, lungimea gâtului, pliurile naturale ale pielii și dimensiunea tiroidei/nodulului ajută chirurgul să decidă unde ar trebui să fie plasată incizia.

Pentru acest pacient particular, a existat un nodul de 2,3 cm descoperit întâmplător în lobul tiroidian drept. Era un domn slab și, prin urmare, nodulul era palpabil la examenul fizic. Era mobil și cauciucat. Nu existau alți noduli palpabili în tiroidă. Nu existau dovezi de limfadenopatie cervicală, nu existau modificări ale vocii și nu existau cicatrici chirurgicale anterioare. IMC-ul pacientului era de 23 și avea o lățime și o lungime a gâtului corespunzătoare înălțimii. Toate reperele obișnuite, inclusiv marginile mușchilor sternocleidomastoidieni, cartilajele tiroidian și cricoidian și crestătura suprasternală erau ușor de distins și palpabile.

Imagistică

Ecografia tiroidiană este modalitatea imagistică de elecție pentru pacienții cu un nodul tiroidian suspectat sau cu o descoperire radiografică sugestivă pentru un nodul tiroidian observat întâmplător la o altă imagistică (tomografie computerizată etc.).6 Ecografia poate ajuta la caracterizarea dimensiunii nodulului, precum și la obținerea de date importante privind caracteristicile nodulului. Aceste caracteristici includ compoziția, ecogenitatea, marginile, prezența calcificărilor și forma. În mod colectiv, aceste informații pot fi apoi utilizate pentru a stratifica riscul unui nodul și pentru a determina dacă este indicată FNA. În general, constatările de hipoecogenitate, neregularitate, noduli care sunt mai înalți decât largi și prezența microcalcificărilor în interiorul nodulului cresc riscul unei posibile malignități.6 Alte modalități imagistice, cum ar fi scanarea CT sau IRM a gâtului, sunt de obicei rezervate pacienților cu o boală mai avansată, cum ar fi carcinoamele agresive cu extensie ganglionară locală sau extinsă.6

Pentru acest pacient, ecografia a evidențiat un nodul heterogen care măsoară 2,3 cm în cea mai mare dimensiune, cu microcalcificări, așa cum se arată în figurile 1 și 2.

Figura 1. Vedere transversală a nodulului din cadrul lobului tiroidian drept; săgețile albe denotă microcalcificări.

Figura 2. Vedere sagitală a nodulului.

Historia naturală

Historia naturală a nodulilor benigni din punct de vedere citologic nu este pe deplin înțeleasă; cu toate acestea, datele disponibile ar sugera că majoritatea nodulilor își măresc dimensiunea în următorii 3-5 ani de la detectarea inițială.10,11 În cele din urmă, acest lucru poate necesita o intervenție chirurgicală din cauza simptomelor sau o biopsie repetată. Cu toate acestea, nu se pare că creșterea unui nodul se corelează cu un risc crescut de malignizare.10-12

Istoria naturală a cancerului tiroidian diferențiat netratat, dovedit prin biopsie, este mai dificil de înțeles, având în vedere că majoritatea acestor pacienți sunt supuși unei intervenții chirurgicale. Cu toate acestea, a existat un interes recent pentru observarea cancerelor tiroidiene papilare mici, cu dimensiuni mai mici de 1 cm, atâta timp cât nu există factori de risc pentru o boală mai avansată sau agresivă. Cu date limitate, se pare că aceste mici carcinoame papilare nu progresează dramatic în timp și că multe dintre ele pot fi observate fără tratament.13

Opțiuni de tratament

Opțiunile de tratament pentru nodulii tiroidieni depind de constatările radiografice, de rezultatele biopsiei, de studiile funcției tiroidiene și de simptomele locale. Dacă un nodul pare benign la ecografie, nu cauzează simptome și nu provoacă hipertiroidism, acesta poate fi observat. Nodulii cu aspect benign care sunt în concordanță cu un adenom toxic sau cu un gușă multinodular toxic pot fi tratați cu intervenție chirurgicală, terapie cu radioiod sau cu thionamide. Nodulii suspecți din punct de vedere ecografic trebuie să fie biopsiați. În cazul în care rezultatele biopsiei sunt benigne, se poate continua observația. Biopsia repetată poate fi indicată dacă FNA-ul inițial este nediagnostic. Pentru pacienții cu rezultate nedeterminate sau suspecte la biopsie, se poate obține o stratificare suplimentară a riscului cu ajutorul testelor de profilare moleculară sau pacienții pot lua în considerare posibilitatea de a fi supuși unei hemitiroidectomii diagnostice.6 Observația este, de asemenea, o opțiune, în funcție de factorii de risc ai pacientului. Pentru cei cu rezultate nedeterminate/suspicioase ale biopsiei și mai mulți noduli în lobii tiroidieni bilaterali sau cu hipotiroidism subiacent, o tiroidectomie totală ar putea fi luată în considerare ca tratament inițial.

Raționamente pentru tratament

Acest pacient are mai multe motive pentru a proceda la o intervenție chirurgicală și, în special, la o hemitiroidectomie diagnostică. În primul rând, nodulul avea caracteristici suspecte pe baza ecografiei. În al doilea rând, rezultatele biopsiei au fost nedeterminate. În al treilea rând, pacientul are antecedente familiale de cancer tiroidian, ceea ce îi crește riscul general. Dacă ar fi dorit cu adevărat să evite intervenția chirurgicală, ar fi putut lua în considerare profilarea moleculară a nodulului, pentru a stratifica și mai mult riscul leziunii sale. Cu toate acestea, având în vedere că, în rest, este în formă și sănătos, o procedură cu risc scăzut, cum ar fi hemitiroidectomia, este o cale foarte rezonabilă și definitivă de urmat în comparație cu profilarea moleculară.

Discuție

Istoria chirurgiei tiroidiene datează din anii 1800, când Theodor Billroth a început să efectueze această operație în Elveția. La acea vreme, rezultatele erau slabe și, prin urmare, mai mulți dintre asistenții săi chirurgi și stagiari au încercat să le îmbunătățească. Cel mai de succes a fost Theodor Kocher, care a descris pentru prima dată lobectomia unilaterală în încercarea de a minimiza hipotiroidismul postoperator.14

De la acea epocă, tiroidectomia a devenit o operație foarte sigură, cu rate foarte scăzute de complicații. În multe centre, o hemitiroidectomie este finalizată în mod ambulatoriu. Pacienții sunt de obicei externați acasă în câteva ore după operație.

În mod obișnuit, cancerul tiroidian era tratat agresiv, majoritatea pacienților fiind supuși unei tiroidectomii totale. Literatura actuală ar sugera că există o diferență mică sau deloc în ceea ce privește supraviețuirea în rândul pacienților selectați cu cancere mici, cu risc scăzut, care sunt supuși hemitiroidectomiei față de tiroidectomia totală.6,15 Astfel, tot mai mulți pacienți primesc opțiunea unei hemitiroidectomii, în special în cazul unui nodul nedeterminat sau suspect pe baza biopsiei. În plus, se desfășoară un număr semnificativ de cercetări privind bazele genetice și moleculare ale cancerului tiroidian, ceea ce poate duce la crearea unor ținte genetice pentru tratament. În mod colectiv, aceste descoperiri pot duce la necesitatea unei intervenții chirurgicale mai puțin agresive la nivelul tiroidei în viitor. În cele din urmă, decizia privind intervenția chirurgicală amploarea operației este o discuție între chirurg, endocrinologi și pacient.

Pentru acest pacient, patologia finală a evidențiat un carcinom papilar tiroidian care măsura 2,1 cm în dimensiunea maximă. Nu existau alte caracteristici care să sugereze o boală agresivă; cu toate acestea, pacientul a analizat cu atenție riscurile și beneficiile observației lobului contralateral vs. tiroidectomia completă. Având în vedere istoricul său familial, pacientul a ales în cele din urmă să procedeze la tiroidectomie completă, care a fost efectuată fără complicații. Acum se simte bine cu supraveghere continuă.

Echipament

Localizator de nervi Nerveana, Neurovision Medical Products

Divulgări

Autorii nu au nicio divulgare de raportat.

Declarație de consimțământ

Pacientul la care se face referire în acest articol video și-a dat consimțământul în cunoștință de cauză pentru a fi filmat și este conștient de faptul că informațiile și imaginile vor fi publicate online.

Citate