(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Figura 1

Fotografiile clinice ale acestui pacient au arătat deformarea hallux varus stâng (a). Radiografiile au arătat fractură prin avulsie la partea laterală a bazei falangei proximale (b, c și d).

3. Tehnica

Pacientul a fost pus în decubit dorsal și s-a aplicat un garou pneumatic la coapsă. S-a făcut o mică incizie pe partea dorsolaterală a tendoanelor extensoare ale degetului de la picior la nivelul primei linii articulare metatarsofalangiene, care a fost aceeași cu portalul dorsolateral al artroscopiei primului MTP. Tendonul EHB a fost identificat la această plagă. S-a făcut o plagă proximală la capătul proximal al tendonului EHB, iar tendonul a fost tăiat și recuperat până la rana distală. S-a făcut o rană la nivelul spațiului web, iar grefa de tendon a fost preluată până la rana web a degetului. O altă rană a fost făcută pe partea medială a metatarsianului la 1,5 cm proximal față de articulația metatarsofalangică. Rana a fost retrasă distal pentru a expune capsula medială a articulației. S-a făcut apoi o capsulotomie mică și capsula medială a fost îndepărtată de os cu un mic elevator periostal. Întreaga capsulă medială a fost îndepărtată de pe os de la dorsal la plantar, inclusiv marginea proximală. Un tunel osos a fost apoi realizat prin această rană cu un burghiu de 3,2 mm orientat oblic de la cortexul dorsomedial către aspectul plantar, distal și lateral al primului metatarsian. Direcția de găurire a fost ghidată de un ghid de găurire Micro Vector (Smith & Nephew), cu sonda prin rana de la nivelul degetelor de la picior chiar sub ligamentul intermetatarsian. Un Angiocath lung a fost trecut prin tunelul osos și a fost prins cu un hemostat prin rana degetului de la picior. Acul angiocazului a fost îndepărtat, iar canula de plastic a angiocazului a fost apoi adusă în rana degetului de la picior. Punctul de sutură a fost introdus în canulă, iar la celălalt capăt s-a aplicat aspirația. Punctul de sutură și grefa de tendon pot fi apoi aduse pe sub ligamentul intermetatarsian prin tunelul osos până la partea medială a gâtului primului metatarsian (figura 2). Deformitatea hallux varus a fost apoi corectată prin tensionarea grefei, iar primul metatarsian a fost transfixat cu o sârmă K de 1,6 mm. Grefa a fost suturată la abductorul hallucis sub tensiune.

(a)

(b)

(c)

(d)

.
(a)
(b)
(c)
(d)

. Figura 2

(a) Grefa de tendon EHB a fost preluată la nivelul plăgii portal dorsolaterale și s-a aplicat o sutură de ședere. (b) Punctul de sutură de ședere și grefa de tendon au fost recuperate în rana portală a degetului de la picior cu un hemostat. Rețineți că s-a efectuat, de asemenea, tenodesteza plăcii plantare pentru al doilea deget de la picior cu gheară. (c) S-a realizat un tunel osos cu ajutorul ghidului de foraj Micro Vector. (d) Sutura de ședere a fost introdusă în canula angiocath și s-a aplicat aspirația la celălalt capăt. Punctul de sutură și grefa de tendon pot fi apoi aduse pe sub ligamentul intermetatarsian prin tunelul osos până la partea medială a gâtului primului metatarsian.

Postoperator, pacientul a fost sfătuit să meargă fără sprijin de greutate. Firul K a fost îndepărtat și pacientului i s-a permis mersul cu greutate cu sandale cu bază de lemn la 4 săptămâni după operație. Ea poate relua încălțămintea normală la 2 luni după operație. Nu s-a observat nicio complicație. La ultima monitorizare, la 31 de luni de la operație, nu mai existau dureri la degetul mare și deformarea hallux varus a fost corectată (figura 3). Stabilitatea laterală a primei MTPJ a fost restabilită (Video 2), iar mișcarea de dorsiflexie-flexie plantară a degetului mare a fost satisfăcătoare (Figura 4).

(a)

(b)

(c)

(d)

.

(a)
(b)
(c)
(d)

Figura 3

(a, b) Radiografiile postoperatorii au arătat corecția hallux varusului și sârma K in situ. (c) Fotografiile clinice la 31 de luni după operație au arătat menținerea corecției. (d) Radiografia a arătat corecția menținută și nicio modificare degenerativă a primei MTPJ la 31 de luni după operație.

Figura 4

Postoperator, amplitudinea mișcării pasive de dorsiflexie și flexie plantară a primei MTPJ a fost satisfăcătoare.

4. Discuție

Funcția adductorului halucis a fost considerată a fi perturbată în acest caz prin avulsia inserției sale falangiene. Una dintre funcțiile mușchiului adductor hallucis este aceea de a asigura stabilitatea în plan transversal a halluxului la nivelul primei MTPJ. Pentru a îndeplini această funcție, mușchiul adductor hallucis acționează pentru a echilibra forța de tracțiune a mușchiului său antagonist, abductor hallucis. Hallux varus poate apărea după o ruptură traumatică a adductorului hallucis, inducând un dezechilibru muscular în jurul primei articulații metatarsofalangiene de la un mușchi abductor hallucis neopus . Pe lângă dezvoltarea deformării hallux varus, pierderea funcției normale a mușchiului adductor hallucis ar determina pierderea stabilității falangei proximale față de capul metatarsian și față de forțele reactive ale solului în timpul propulsiei. Mișcarea anormală rezultată a primei articulații metatarso-falangiale poate duce la osteoartrita cu debut precoce . A fost descrisă reatașarea chirurgicală a adductorului hallucis la falanga proximală prin tunel osos . Cu toate acestea, este posibil să nu fie fezabilă în cazul unei prezentări întârziate, deoarece tendonul poate fi puternic contractat și lungimea normală a tendonului este imposibil de atins . A fost descrisă, de asemenea, o plicație chirurgicală a capsulei laterale, dar este posibil ca corecția să nu fie suficient de puternică și să fie nevoie de o ancoră de sutură pentru a spori reparația . Myerson a folosit o procedură de extensor hallucis brevis tenodesis pentru a restabili stabilitatea planului transversal. Este indicată în cazul unui hallux varus simptomatic cu articulații metatarsofalangiene și interfalangiene flexibile și fără artrită a primei articulații metatarsofalangiene . Printr-o plagă longitudinală dorsală, tendonul este detașat proximal și trecut pe sub ligamentul intermetatarsian și, în cele din urmă, atașat de primul metatarsian sub tensiune printr-un tunel osos. Acesta acționează ca o tenodicee statică la forțele de extensie și varus asupra halluxului atunci când ligamentul transversal este folosit ca scripete de forță . Tehnica utilizată în acest caz este o abordare minimă a tehnicii lui Myerson. Același principiu chirurgical a fost aplicat prin răni mici pentru a minimiza trauma chirurgicală . Această procedură minim invazivă a fost utilizată pentru corectarea deformării hallux varus după o intervenție chirurgicală de hallux valgus. Acesta este primul raport de utilizare a acestei proceduri pentru a trata hallux varus posttraumatic. Aceasta este o procedură de tenodesis, adică o reconstrucție neanatomică a constrângerii laterale a primei articulații metatarsofalangiene. Era de așteptat ca mișcarea articulației să fie diminuată. Această mișcare neașteptat de bună a primei articulații metatarsofalangiene în acest caz poate fi din cauza fixării articulației înainte de tensionarea grefei. Acest lucru poate evita suprasolicitarea articulației și dezvoltarea unui hallux valgus iatrogen sau a unei restricții de mișcare articulară. Cu toate acestea, fixarea articulației poate provoca leziuni iatrogene ale cartilajului articular al primei articulații metatarsofalangiene și riscul de rupere a acului înainte de îndepărtarea acestuia. O altă abordare ar fi un bandaj postoperator adecvat pentru a menține poziția halluxului timp de 4-6 săptămâni. Acest raport de caz a ilustrat fezabilitatea abordării minim invazive a transferului EHB pentru a corecta deformarea hallux varus posttraumatică. Sunt necesare serii mai mari cu o urmărire mai lungă pentru a confirma beneficiile acestei abordări minim invazive.

Conflict de interese

Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.

Materiale suplimentare