„Mă doare degetul mare de la picior” este o plângere frecventă pentru pacienții noi din cabinetul nostru. Există o multitudine de motive pentru care un deget mare poate durea. Acestea includ unghii încarnate, proeminențe osoase, artrită, gută, infecții, monturi, sesamoidită, fracturi. În scopul acestui articol, vom discuta despre articulația degetului mare de la picior, numită prima articulație metatarso-falangiană. Aceasta este articulația în care degetul mare se atașează de restul piciorului. Treaba sa este să acționeze ca o balama. Atunci când partea din față a piciorului se plantează pe sol, piciorul dumneavoastră se rotește peste și prin articulația degetului mare. Această funcție permite ca mișcarea înainte a restului corpului dvs. să aibă loc peste un picior stabil. Un alt mod de a vă gândi la asta este că degetul dvs. de la picior se balansează în sus și se dă la o parte atunci când sunteți pe cale să vă desprindeți de vârf în timpul mersului.

Anatomia articulației degetului mare de la picior: Articulația metatarso-falangiană 1 (MTPJ) este compusă din primul metatarsian, falanga proximală a degetului mare (hallux) și 2 oase mici sub primul metatarsian numite sesamoizi. Sesamoizii vor fi excluși în restul acestui articol pentru ușurința ilustrării.

Aceasta este o articulație mai complicată decât ați putea crede. Există de fapt 4 oase care interacționează aici. Falanga proximală este baza degetului mare (hallux). Primul metatarsian este osul lung din spatele acestuia (mai aproape de călcâiul dumneavoastră). În cele din urmă, sesamoizii sunt 2 oase mici de formă ovală sub primul metatarsian care acționează ca și rotula genunchiului, dar pentru degetul mare. Ele servesc drept punct de sprijin pentru a oferi unui mușchi (mușchiul tău flexor hallucis brevis, mai exact) o pârghie pentru a trage în jos spre podea, ceea ce îți permite să împingi mai tare în timpul fazei de decolare a degetelor de la picior a mersului. În scopul acestei discuții, sesamoizii nu sunt teribil de importanți. Ele SUNT importante atunci când discutăm despre artrita articulației degetului mare de la picior și despre opțiunile chirurgicale pentru a o rezolva. O postare pentru o altă zi.

Un examen al articulației metatarso-falangiale 1 implică mai mulți pași. Prima este inspecția – căutând ceva evident, cum ar fi roșeață, umflătură, model de calus sau deformare evidentă. Adesea, se vor obține radiografii în picioare, astfel încât să putem evalua calitatea osului și a articulației, precum și să determinăm poziția reală a degetului de la picior în raport cu metatarsianul și sesamoidul. Urmează palparea (atingerea) articulației pentru zonele care provoacă durere. Se va testa, de asemenea, amplitudinea de mișcare a articulației.

O articulație metatarso-falangiană 1 perfect aliniată și sănătoasă va avea aproximativ 65 de grade de mișcare atunci când este testată într-o poziție în care nu suportă greutate. Asta înseamnă că degetul mare se mișcă în sus cu atâtea grade în raport cu metatarsianul. Articulația se mișcă pe o axă imaginară care se află aproape de mijlocul capului primului metatarsian. Acest examen testează efectiv cât de mult potențial de mișcare este disponibil pentru articulație. În mod interesant, mișcarea în jos a articulației degetului mare de la picior dincolo de paralela cu solul nu este deosebit de importantă, cu excepția cazului în care aveți un hobby obscur, cum ar fi să cântați la pian cu degetele de la picioare.

A)

B)

C)

1st MTPJ Range of Motion: A) Prezintă o amplitudine de mișcare articulară normală. Cercul negru reprezintă axa imaginară din mijlocul primei MTPJ în jurul căreia se rotește degetul. B) & & C) În testul fără suport de greutate, forța este aplicată doar pe degetul mare, fără a mișca articulația interfalangiană. Nu se aplică nicio forță „la sol” asupra primului metatarsian. Acest test evaluează amplitudinea potențială de mișcare a articulației.

Următoarea parte a testului constă în evaluarea articulației ca și cum ar purta greutate, adică modul în care se mișcă atunci când stați pe ea. Această examinare măsoară amplitudinea reală de mișcare. Acesta se realizează prin aplicarea unei forțe sub metatarsianul 1, care în mod normal provoacă o ușoară ridicare a osului (steaua din diagramă), apoi se testează amplitudinea de mișcare a articulației. La o articulație normală și sănătoasă, acest număr este redus, dar nu este departe de rezultatul de neportare a greutății. Undeva în jur de 45 de grade este excelent. Dacă articulația se mișcă slab în timpul acestui test, este un semn revelator al unei afecțiuni numite hallux limitus FUNCȚIONAL. Practic, amplitudinea de mișcare a degetului mare este limitată atunci când încearcă să funcționeze în timpul mersului. Voi spune în mod obișnuit că se „blochează”.

A)

B)

C)

Examen de susținere a greutății: A) În cadrul examenului de susținere a greutății, se aplică o forță sub primul metatarsian pentru a simula solul, apoi se aplică o forță asupra degetului mare. Forța la nivelul primului metatarsian face ca acesta să se ridice câțiva milimetri (stea), ceea ce ridică axa de rotație pentru articulație și reduce ușor amplitudinea de mișcare. Acesta este un test de evaluare a amplitudinii reale de mișcare a articulației. B) și C) Articulația hallux limitus funcțională: Forța aplicată sub primul metatarsian face ca acesta să se ridice semnificativ. Acest lucru ridică axa articulației și blochează capacitatea de rotație a degetului de la picior în jurul axei. Acest lucru are ca rezultat o articulație blocată, doar atunci când se poartă greutatea. Observați cât de puțină mișcare poate fi obținută la nivelul articulației degetului mare de la picior.

SIDEBAR: Există un alt tip de hallux limitus numit hallux limitus STRUCTURAL care implică ceva care blochează fizic mișcarea articulației, cum ar fi proeminențele osoase din cauza artritei. Hallux limitus structural și funcțional sunt frați și surori. Imaginați-vă balama de la o ușă. Hallux limitus structural este ca și cum ai băga o șurubelniță în balama, astfel încât aceasta nu se mișcă bine, sau ca o balama ruginită. Hallux limitus funcțional este ca și cum balamaua nu ar fi stabilă acolo unde se atașează de ușă, astfel încât nu se mișcă în toată gama sa, ca o ușă prost montată.

Articulație hallux limitus structurală: În acest caz, un fragment osos blochează gama de mișcare a articulației în jurul axei. Acest lucru are ca rezultat o articulație blocată, cu sau fără greutate. Cu cât articulația este mai mult afectată, cu atât va avea mai puțină amplitudine de mișcare, ajungând în cele din urmă să nu aibă nicio mișcare.

Așa că, mare lucru, degetul mare nu se mișcă bine. Cui îi pasă, nu-i așa? Aveți alte 4 articulații ale degetului de la picior chiar lângă el care se mișcă bine. Nu e chiar așa cum funcționează. Există numeroase probleme care sunt cauzate de hallux limitus funcțional și de mișcarea slabă a articulației degetului mare de la picior.

• Pronație crescută – „arcuri prăbușite”
• Rotația externă a piciorului – „întoarcerea picioarelor spre exterior”
• Equinus- Încordare și activare crescută a mușchilor gambei care determină ca piciorul să se îndrepte în jos
• Încărcare crescută a articulațiilor învecinate și creșterea forțată a amplitudinii de mișcare acolo
• Diminuarea mișcării și înăsprirea ulterioară a complexului sesamoid
• Un calus de ciupit la marginea medială a articulației din mijlocul degetului mare (articulația hallux interfalangiană) cauzată de rostogolirea de pe partea laterală a degetului. Acest lucru cauzează, de asemenea, unghii încarnate!

Aceasta este o listă înfricoșătoare dacă știți ce pot cauza acestea (În afară de calus, care este în principal doar enervant). Dar chiar și aceste calusuri pot duce la bășici dureroase la alergători și plimbări. Deci, haideți să lucrăm de la vârful articulației spre înapoi. Axa imaginară a balamalei se află în mijlocul articulației, dar acum este forțată în sus, spre cer, astfel încât articulația nu se poate „rostogoli”.

Pentru că articulația degetului mare de la picior nu se „rostogolește în sus” și nu se dă la o parte, articulația degetului mare de la picior vă împiedică fizic să vă mișcați restul corpului înainte. Acum îți blochează impulsul înainte. Acest lucru face ca piciorul tău să compenseze și să se miște în moduri în care nu ar trebui. De obicei, pacienții își rotesc extern piciorul (îndreaptă degetele de la picioare spre exterior) pentru a se îndepărta de articulația blocată. De asemenea, este posibil ca mușchii gambei să trebuiască să înceapă să lucreze mai devreme decât ar trebui, astfel încât să „săriți cu prăjina” peste articulația disfuncțională. În cele din urmă, piciorul dvs. se poate prăbuși permițând articulațiilor aflate mai în spate în picior să încerce să compenseze mișcarea pierdută a articulației degetului mare. Aceste 3 mecanisme de înșelăciune cauzează probleme și, mai rău, se alimentează reciproc. Ele pot provoca o suprautilizare a aproape întregului complex picior și gleznă. Unii pacienți sunt rezistenți sau nu sunt prea activi, așa că acest lucru nu îi prinde niciodată din urmă. La alți pacienți, compensarea poate duce la simple neplăceri, cum ar fi calusuri simptomatice și unghii traumatizate, până la „picioare plate”, leziuni ale tendonului, fracturi de stres pe alte părți ale piciorului, supraîncărcarea articulațiilor vecine, gambe simptomatice ale tibiei (un termen pe care îl urăsc), leziuni ale tendonului achilean, întinderi ale gambei și artrită la articulațiile piciorului/leznei.

Ce facem în această privință?

Există 2 abordări care funcționează foarte bine împreună, dar care pot funcționa singure la unii pacienți. Ambele se adresează obținerii funcționării articulației prin coborârea axei articulației spre sol, în loc ca aceasta să iasă în sus. Calea de cea mai mică rezistență, în majoritatea cazurilor, este o inserție de încălțăminte fabricată la comandă, numită orteză. Calea ceva mai dificilă și mai lungă este terapia fizică focalizată cu exerciții specifice.

Cu o orteză, scopul este de a permite capului primului metatarsian să coboare în jos, acolo unde îi este locul. Acest lucru permite balama să se miște fără probleme. Facem o decupaj în carcasa din fibră de carbon a ortezei pentru a crea un buzunar în care osul să cadă. Uneori, acest lucru este tot ceea ce au nevoie oamenii pentru a trata ani de zile de durere!

Decupare de rază 1: Prin realizarea unui decupaj sub capul primului metatarsian, gravitația ajută la căderea primului metatarsian în jos. Acest lucru rezistă mai bine la forța ascendentă a solului, menținând axa articulației bine poziționată, folosind toată gama de mișcare disponibilă la nivelul articulației. Metatarsianul 1 va rămâne în jos, permițând corpului să se articuleze/rotească peste MTPJ 1 pe măsură ce pacientul se desprinde cu vârful piciorului în timpul mersului.

Alteori, se face o modificare suplimentară în care se introduce o mică pană sub degetul mare propriu-zis. Acest lucru „prepoziționează” parțial degetul mare de la picior în alinierea corectă, ceea ce permite apoi ca restul balamalei să se miște așa cum ar trebui.

Cunei pentru falus: În acest caz, se folosește o pană pentru a „prepoziționa” degetul de la picior într-o poziție ușor dorsiflexată. Împreună cu decupajul de sub capul primului metatarsian, aceasta ajută la împingerea suplimentară a capului primului metatarsian în jos. Din nou, acest lucru menține axa articulației bine poziționată, permițând utilizarea întregii amplitudini de mișcare disponibile la nivelul articulației.

În aproape toate cazurile, acesta trebuie să fie un dispozitiv personalizat, făcut special pentru piciorul dumneavoastră. Inserțiile de încălțăminte fără prescripție medicală sunt făcute mai ales pentru a construi o boltă și pentru a culca călcâiul. Anatomia călcâiului are variații minime de la o persoană la alta, dacă au aceeași mărime de pantof. Cu toate acestea, pe măsură ce vă deplasați de la călcâi spre partea din față a piciorului, fiecare os pe care îl întâlniți (talus, navicular, primul cuneiform, primul metatarsian, falanga proximală a halluxului și falanga distală a halluxului) are variații de la o persoană la alta. În momentul în care ajungeți la prima articulație metatarso-falangiană, o inserție fără prescripție medicală ar putea să rateze ținta cu 1-2 centimetri, ceea ce nu vă va ajuta și s-ar putea chiar să vă înrăutățească situația. Acesta este motivul pentru care aproape că nu există companii care să facă inserții fără prescripție medicală cu acest tip de modificare.

Ortetice personalizate: Imaginea din stânga prezintă vederea laterală a unui dispozitiv personalizat cu pană hallux realizată din material roșu de înaltă densitate (fulgere). Imaginea din dreapta arată vederea de jos a unui dispozitiv ortetic personalizat cu decupaj din cochilie sub capul primului metatarsian (steluțe albastre).

Cu ajutorul kinetoterapiei, ne uităm la alinierea posturală/controlul corpului și la impactul pe care corpul îl are asupra piciorului peste care se mișcă. Încercăm să îmbunătățim funcția unui mușchi specific numit peroneus longus pentru a trage metatarsianul spre sol. De asemenea, folosim exerciții scurte pentru picioare pentru a ajuta la întărirea piciorului în general. Sună simplu, nu-i așa? Nu este. Trebuie să activați în mod constant mușchiul la fiecare pas până când calea motorie devine obișnuită. Un coleg kinetoterapeut mi-a povestit despre succesele incredibile ale unor oameni care învață cum să o facă bine, în timp ce pentru alții „Este ca și cum ai încerca să înveți un pinguin să zboare; au majoritatea părților corecte, dar nu vor reuși niciodată să o facă bine”.

Fizioterapie: Unii pacienți vor utiliza PT pentru a întări mușchii peronei și pentru a face exerciții scurte pentru picioare. Aceștia ajută la aplicarea unei forțe descendente și proximale (săgeți portocalii) care rezistă forței solului care împinge în sus primul metatarsian. Un peroneus longus puternic va ajuta la menținerea axei primului MTPJ să nu devieze în sus atunci când solul îl împinge în sus. Acest lucru ajută să permită corpului să se rotească/arboreze și peste articulația degetului mare de la picior.

Metoda mea de alegere este, de obicei, de a începe cu o orteză dacă 1)cantitatea de limitare în articulație este severă 2)cauzează compensare sau 3)cauzează leziuni la picior, gleznă sau în altă parte. Sunt întotdeauna dispus ca pacienții mei să utilizeze PT, în special în aceste cazuri. Norocul dumneavoastră – strategiile de compensare pentru a depăși o articulație a degetului mare blocată nu se opresc doar la gleznă. Mulți pacienți au adesea nevoie de un screening complet al mișcărilor și de o evaluare a genunchilor, șoldurilor, spatelui și mai sus.

Există câteva strategii chirurgicale care ar trebui să fie menționate. Uneori, primul metatarsian este extrem de instabil la nivelul articulației din spatele articulației degetului mare, numită articulația metatarsiană-cuneiformă 1. Dacă acea articulație este instabilă, aceasta face ca metatarsianul 1 să sară în sus la articulația degetului mare de la picior, ceea ce face ca articulația să se blocheze la susținerea greutății (vezi totul mai sus!). Există o intervenție chirurgicală pentru a rigidiza articulația metatarsiană-cuneiformă 1, pe care o efectuăm în mod regulat pentru corectarea monturilor și pe care o putem face în cazuri de instabilitate severă. Cu toate acestea, se efectuează numai în cazuri izolate, după ce se încearcă mai întâi măsuri nechirurgicale.

În concluzie, scopul nostru este de a vă menține articulațiile în mișcare așa cum trebuie. O articulație a degetului mare de la picior care se blochează pe termen lung va duce în cele din urmă la ruperea articulației și la artrită, precum și la producerea de leziuni la alte părți ale piciorului, gleznei și ale restului corpului. O orteză personalizată și PT sunt modalități excelente de a face ca articulația să funcționeze mai bine și de a vă ajuta să vă mișcați mai bine pentru viață și pentru sport.

.