Funcția orală și enterală

Funcția intestinală este modificată semnificativ în bolile critice, în special la pacienții cu traumatisme, arsuri sau sepsis, iar acest lucru poate afecta absorbția medicamentelor și a nutrienților.80 Modificările fiziologiei gastrointestinale observate la mulți pacienți în stare critică sunt rezultatul a numeroși factori complecși, care interacționează, inclusiv o scădere a fluxului sanguin la nivelul mucoasei (de ex, hipoperfuzia splanhnică); aportul inadecvat de nutrienți la nivelul luminilor; modificări ale imunității mucoasei; și modificări ale mediatorilor neuronali, hormonali și inflamatori.81

Pacienții grav bolnavi prezintă adesea scăderi ale secreției de acid gastric mediate farmacologic sau induse de boală.82 O creștere a pH-ului gastric poate scădea absorbția bazelor slabe (de exemplu, ketoconazol, itraconazol) și poate modifica caracteristicile de eliberare a formulărilor cu înveliș enteric (de exemplu, inhibitori ai pompei de protoni, mezalamină). Golirea gastrică întârziată, care apare la 60% dintre pacienții cu ventilație mecanică și la 80% dintre pacienții cu traumatisme craniene, poate scădea absorbția medicamentelor.83 Acest lucru poate fi un aspect important de luat în considerare pentru pacienții la care sonda nazogastrică este fixată după administrarea medicamentului. Dacă medicamentul nu s-a golit în intestinul subțire până în momentul în care se restabilește aspirația nazogastrică, medicamentul este eliminat din organism și nu este absorbit. Pacienții care sunt instabili din punct de vedere hemodinamic, în special pacienții care primesc tratament vasopresor, sunt susceptibili de a prezenta hipoperfuzie splanhnică și permeabilitate intestinală modificată. Din cauza numeroaselor modificări structurale și fiziologice din tractul gastrointestinal al acestor pacienți, terapia medicamentoasă intravenoasă trebuie utilizată ori de câte ori este posibil, deoarece absorbția medicamentelor este probabil să fie afectată.11

Terapia secvențială IV-orală este din ce în ce mai mult promovată în secția de terapie intensivă, deoarece facilitează externarea mai rapidă din spital, poate duce la mai puține evenimente medicamentoase adverse legate de administrare și poate scădea costurile asistenței medicale.84 Medicamentele cu o biodisponibilitate ridicată dovedită la pacienții sănătoși (de exemplu, antibioticele fluorochinolone, fluconazolul și inhibitorii de pompă de protoni) sunt ideale pentru terapia secvențială. Numeroasele modificări fiziologice și ale organelor terminale observate la pacienții grav bolnavi împiedică, totuși, extrapolarea datelor din studiile farmacocinetice care au evaluat biodisponibilitatea orală la voluntarii sănătoși la pacienții grav bolnavi.6

Există o lipsă de studii de înaltă calitate care să evalueze biodisponibilitatea prin sonda nazogastrică la pacienții grav bolnavi pentru medicamentele care prezintă o biodisponibilitate orală ridicată la pacienții sănătoși. Un studiu prospectiv, randomizat, randomizat, cu o singură doză, cu două direcții, încrucișat, la 16 pacienți în stare critică (scor APACHE II 16) a constatat că gatifloxacina administrată prin sonda gastrică nu produce în mod constant o biodisponibilitate ridicată, biodisponibilitatea absolută fiind mai mică de 70% la 3 pacienți.85 Implicațiile clinice ale acestui studiu și ale altor studii pot fi explorate prin evaluarea impactului acestei variabilități farmacocinetice asupra variabilelor farmacodinamice stabilite. Presupunând că CMI pentru gatifloxacină este mai mică de 1 μg/mL pentru majoritatea organismelor, valorile AUIC pentru gatifloxacină care au fost observate la unii pacienți după administrarea gastrică au fost de 20 μg/mL/h. Valoarea AUIC rezultată de 20 este mult mai mică decât punctul de rupere AUIC general acceptat de 125 care a fost stabilit pentru tratamentul organismelor gram-negative.86 Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a identifica pacienții grav bolnavi care sunt predispuși la o biodisponibilitate redusă după administrarea gastrică și pentru care ar trebui luată în considerare o creștere empirică a dozei.

Administrarea medicamentelor prin sonda gastrică necesită ca un comprimat să fie zdrobit, dizolvat și administrat cu ajutorul unei seringi orale prin sonda nazogastrică, orogastrică sau gastronomică. Aceste etape suplimentare de administrare sporesc riscul ca medicamentul rezidual să rămână în recipientul în care a fost zdrobit și reconstituit comprimatul, în seringa utilizată pentru administrare sau în tubul gastric propriu-zis.87 S-a demonstrat că biodisponibilitatea mai multor medicamente (de exemplu, fenitoina, ciprofloxacina) scade cu 80% atunci când sunt administrate concomitent cu formulări de nutriție enterală.88,89 Mecanismul acestei scăderi a biodisponibilității variază în funcție de fiecare medicament. Absorbția mai scăzută a fenitoinei este atribuită creșterilor induse de nutriția enterală în tranzitul gastrointestinal, în timp ce ciprofloxacina se leagă direct de cationii din formula enterală. Nu este clar de ce studiile de evaluare a administrării concomitente a altor produse cu fluorochinolone (de exemplu, gatifloxacina, levofloxacina) cu nutrienți enterali nu au evidențiat aceeași interacțiune.85 Pentru a rezolva această problemă, nutriția enterală poate fi menținută timp de 1 până la 2 ore înainte și după fiecare doză. Alimentele pot afecta absorbția inhibitorilor de pompă de protoni, iar producătorul omeprazolului cu eliberare imediată în suspensie de bicarbonat recomandă ca alimentația gastrică continuă enterală să fie suspendată timp de 1 oră înainte și 3 ore după administrarea fiecărei doze prin sonda nazogastrică. Atunci când alimentația enterală este suspendată pentru administrarea medicamentului, medicii trebuie să ajusteze ritmul de hrănire prin sondă astfel încât să fie administrată întreaga prescripție zilnică de nutriție enterală.

.