ARTICOLUL ORIGINAL
Evaluarea funcției și a calității vieții pacienților supuși artroplastiei de rezecție a lui Girdlestone
Priscila Akemi YamamotoI; Gisele Landim LahozII; Edmilson Takehiro TakataIII; Danilo MasieroIV; Therezinha Rosane ChamlianV
Student al cursului de specializare în kinetoterapie motorie spitalicească și ambulatorie aplicată în ortopedie și traumatologie, Departamentul de Ortopedie și Traumatologie, Școala de Medicină Paulista, Universitatea Federală din São Paulo (DOT EPM / UNIFESP)
IImaster în Științe prin UNIFESP, Coordonator al Cursului de Specializare în Kinetoterapie motorie spitalicească și ambulatorie aplicată la Ortopedie și Traumatologie – Departamentul Spitalelor – DOT EPM / UNIFESP
IIIMaster, Șef al Grupului de Patologii ale șoldului la adult, DOT EPM / UNIFESP
IVProfesor universitar, Profesor asociat, Șef adjunct al Disciplinei de Fiziatrie, DOT EPM / UNIFESP
VPhD, Profesor asociat, Șef al Disciplinei de Fiziatrie, DOT EPM / UNIFESP
Correspondențe către
SUMAR
OBIECTIVE: Să evaluăm funcția și calitatea vieții pacienților supuși artroplastiei Girdlestone și să comparăm rezultatele între grupul cu Girdlestone unilateral și grupul cu proteză totală de șold contralaterală.
METODE: Studiu transversal în care au fost evaluați 9 pacienți cu Girdlestone unilateral și 3 cu Girdlestone la un șold și proteză totală de șold contralaterală. Evaluarea a constat în completarea unui chestionar generic privind calitatea vieții „SF-36” și a unui chestionar specific pentru funcția șoldului „Harris Hip Score” (HHS). Comparația între grupuri s-a realizat cu ajutorul testului t Student și al testului Fisher.
REZULTATE: Pacienții din grupul Girdlestone unilateral au prezentat un număr mai mare de domenii SF-36 clasificate ca fiind ridicate, deși 77,8% dintre aceștia au prezentat rezultate slabe la HHS. Toți pacienții au avut o discrepanță a lungimii picioarelor și un test Trendelenburg pozitiv, ceea ce a dus la un mers șchiopătând la 11 din 12 pacienți evaluați. Dintre aceștia, doar 6 au făcut fizioterapie după operație.
CONCLUZIE: Calitatea vieții și funcția postoperatorie a lui Girdlestone la o populație braziliană necesită încă studii suplimentare, deoarece aceste rezultate sunt orientative pentru comportamentul variabilelor de studiu și nu pot fi considerate ca fiind definitive.
Cuvinte cheie: Calitatea vieții; Artroplastie; Metodă; Șold
INTRODUCERE
Artroplastia lui Girdlestone a fost realizată și documentată pentru prima dată de Schmalz (1817) și White (1821) pentru a trata copiii cu tuberculoză articulară coxofemurală(1-3). În 1928, Girdlestone a descris pe scurt această procedură, folosind-o pentru tratarea tuberculozei de șold(4), iar mai târziu, în 1943, Girdlestone a diseminat la nivel mondial această tehnică ca soluție pentru tratarea patologiilor septice și tuberculoase ale șoldului(2, 4-6). În 1960, odată cu dezvoltarea artroplastiei de înlocuire a șoldului, artroplastiile de rezecție au fost progresiv lăsate deoparte(3). Astăzi, artroplastia de rezecție Girdlestone (Girdlestone’s resection arthroplasty – GRA) este utilizată ca procedură de salvare în cazurile de eșec și/sau infecție a protezelor totale de șold (THP)(1-3,5,7-18), de sepsis grav al șoldului(9,17,19) și de eșecuri chirurgicale anterioare, în care oasele nu-și pot permite să fie supuse unei proceduri chirurgicale care să păstreze anatomia funcțională articulară(2,6,7,16,20). În prezent, termenul de „șold Girdlestone” se aplică afecțiunii în care se găsesc pacienții cărora li s-au îndepărtat protezele(21).
Bittar și Petty(8), Morscher(18), Clegg(27), Petty și Goldsmith(29) au analizat artroplastiile totale de șold infectate tratate prin GRA și au concluzionat că, deși infecția este eradicată și durerea este ameliorată, pacienții devin în cele din urmă handicapați din punct de vedere funcțional. Mai mult, McElwaine și Colville(15) afirmă că, deși se obțin unele rezultate funcționale limitate și slabe, GRA nu poate fi considerată un eșec total dacă se obține ameliorarea durerii – obiectivul cheie al metodei.
La Universitatea din Florida, 21 de pacienți au fost supuși GRA după ce au primit un diagnostic de PTA infectată și au fost examinați după procedură. Rezultatele acestor pacienți au sugerat că artroplastia de rezecție pentru HTP infectată oferă rezultate funcționale slabe(8). De Laat(6) a concluzionat că artroplastia conform Girdlestone, în unele cazuri, constituie singura soluție pentru asigurarea unei bune calități a vieții pentru pacienții cu patologii ale articulației șoldului; cu toate acestea, McElwaine și Colville(15) afirmă că unul dintre dezavantajele majore ale acestei proceduri este schimbarea impusă stilului de viață al acestor pacienți.
Obiectivul acestui studiu este de a evalua funcția și calitatea vieții pacienților în urma artroplastiei de rezecție Girdlestone (GRA) și de a compara rezultatele între grupul Girdlestone unilateral și grupul cu HTP contralateral.
MATERIALE ȘI METODE
Studiul a fost efectuat la Ambulatoriul Grupului de Patologii ale Șoldului Adulților din cadrul Spitalului São Paulo, Disciplina de Ortopedie, Departamentul de Ortopedie și Traumatologie – UNIFESP EPM, în perioada mai-decembrie 2005, unde au fost evaluați 3 subiecți diagnosticați cu GRA la un șold și proteză totală de șold contralaterală și 9 cu GRA unilaterală. Toți subiecții înrolați în studiu au fost informați despre natura cercetării, iar consimțământul lor a fost consemnat într-un termen de consimțământ. Vârsta medie a pacienților a fost de 58,67 ani, variind de la 27 la 89 de ani.
Criteriul de includere a fost diagnosticul de artroplastie de rezecție a lui Girdlestone. Pacienții cu GRA primară și care prezentau deficite cognitive au fost excluși din studiu.
La momentul inițial, am numărat 37 de pacienți, dar 1 a decedat și 8 nu au putut fi găsiți, 5 locuiau în alte orașe, 9 nu au dorit să participe la studiu, iar alți 2 pacienți au fost excluși din cauza unui accident vascular cerebral care a dus la pierderea totală a auzului (1 caz) și la înlocuirea protezei (1 caz). Dintre cei 12 subiecți rămași, 8 au fost bărbați și 4 femei. În ceea ce privește partea implicată, 6 indivizi au fost supuși la GRA pe șoldul drept, iar ceilalți 6 pe partea stângă.
Toți subiecții au fost supuși evaluării, care a constat în aplicarea unui chestionar generic privind calitatea vieții, SF-36, și a unui chestionar funcțional specific articulației șoldului „Harris Hip Score”. SF – 36 este un chestionar multidimensional alcătuit din 36 de itemi, cuprinzând 8 domenii: capacitatea funcțională, aspecte fizice, durere, starea generală de sănătate, vitalitate, aspecte sociale și emoționale, sănătate mintală, precum și o întrebare care măsoară starea actuală de sănătate în comparație cu cea din anul precedent. Acest chestionar evaluează atât aspectele negative (durere), cât și cele pozitive (bunăstare și vitalitate)(34) Chestionarul funcțional „Harris Hip Score” este constituit din 4 itemi: durere la nivelul articulației implicate, prezența sau absența deformării și amplitudinea de mișcare a acestei articulații. Funcția este evaluată prin chestionarea activităților vieții cotidiene a pacienților și a mersului, care include prezența șchiopătării, nevoia de sprijin extern și distanța maximă de mers(35).
Compararea grupurilor pentru scorurile SF-36 s-a făcut cu ajutorul testului t al lui Student, iar comparația cu variabilele categorice s-a făcut cu ajutorul testului exact al lui Fisher.
REZULTATE
Analizând fiecare scor individual chiar în acest chestionar, putem observa că, în grupul Girdlestone unilateral, s-a demonstrat că au fost bune pentru durere, aspecte emoționale și sociale, starea generală de sănătate (OHS) și sănătatea mentală. Un scor moderat a fost acordat criteriului vitalitate, iar scoruri scăzute au fost acordate capacității funcționale și aspectelor fizice. În grupul Girdlestone cu HTP contralateral, scorurile bune au fost observate doar pentru 3 itemi: durere, aspecte emoționale și sănătate mintală (tabelul 1).
Carte 1 ne oferă nivelul descriptiv al fiecăruia dintre cele opt domenii ale SF-36 atunci când se compară scorurile medii obținute între cele două grupuri.
Am constatat că în rezultatul final al chestionarului funcțional HHS, doar un singur pacient a obținut un scor considerat bun, iar acel pacient aparținea grupului GRA cu HTP contralateral, în timp ce restul au variat de la moderat la slab. Aproximativ 77,8% dintre indivizii din grupul Girdlestone unilateral au prezentat rezultate funcționale slabe.
După cum s-a menționat anterior în cadrul metodelor, una dintre cerințele HHS pentru evaluarea funcției pacienților este mersul. Dintre cei 12 pacienți studiați, 11 au prezentat un mers șchiopătând de magnitudine ușoară până la severă pentru primul grup, și ușoară până la moderată pentru al doilea grup. Toți subiecții din grupul cu HTP contralateral au avut nevoie de sprijin extern pentru a se deplasa. În grupul cu Girdlestone unilateral, doar un singur pacient a fost capabil să se deplaseze fără sprijin, dar prezentând un șchiopătat sever. Tot în acest grup, 1 pacient a devenit dependent de scaunul cu rotile secundar procedurii, 1 a mers cu ajutorul cârjelor, 1 cu o cârjă și alți 2 au folosit doar un baston pentru distanțe scurte (Graficul 2).
Ambele grupuri au prezentat membre inferioare discrepante, într-o medie de 5,5. cm pentru grupul cu GRA unilaterală (4,0 10,0 cm) și 7,0 cm pentru grupul cu HTP contralaterală (3,5 9,5 cm). Testul Trendelenburg a fost pozitiv pentru toți pacienții și, din cei 12 pacienți evaluați, doar 7 au folosit încălțăminte specială. Dintre cei 5 pacienți rămași, 2 au raportat că nu au primit rețete pentru încălțăminte specială, iar ceilalți 3 au raportat că nu au folosit încălțăminte specială deoarece nu se puteau adapta la ea din cauza greutății excesive și din motive estetice.
Datorită rezultatelor obținute la HHS, au fost luați în considerare și alți factori suplimentari, cum ar fi terapia fizică postoperatorie (PO) în spital sau în ambulatoriu (Tabelul 2), durerea în altă articulație și în alt loc (Tabelul 3) și magnitudinea reală a durerii în șoldul Girdlestone (Tabelul 4).
Prin compararea acestor variabile categorice de interes (Graficul 1), putem observa că singurele care ar putea prezenta o diferență semnificativă în cazul în care eșantionul ar fi mai mare ar fi terapia fizică postoperatorie bazată pe spital sau în ambulatoriu și HHS.
DISCUȚII
Toți pacienții din studiu au prezentat un test Trende-lenburg pozitiv și membre discrepante, ceea ce a dus la șchiopătare, ceea ce este în concordanță cu majoritatea articolelor(1-20,22,22,24,25,25,27-33). Niciun articol nu a menționat terapia fizică, dar o serie dintre acestea au afirmat că acest tip de chirurgie de salvare este deficitară din punct de vedere funcțional(1,8,12,12,14,14,15,17,18,21,22,25-27). Deoarece rezultatele noastre generale au confirmat acest lucru, am decis să verificăm dacă subiecții acestui studiu au fost supuși la terapie fizică postoperatorie în spital sau în ambulatoriu și am constatat că, dintre cei 9 subiecți din grupul cu GRA unilaterală, 6 au fost supuși ambelor tipuri de terapie fizică și niciunul dintre subiecții aparținând grupului cu HTP contralaterală nu a fost supus la terapie fizică postoperatorie în spital și în ambulatoriu. Pacienții supuși la terapie fizică nu au fost în măsură să informeze timpul și frecvența acesteia, precum și abordarea utilizată. Odată ce eșantionul este mic, acuratețea estimărilor este grav compromisă. Astfel, acest rezultat este doar un indiciu că, dacă eșantionul ar fi fost mai mare, ar exista un potențial de diferențe între grupurile supuse terapiei fizice și cele care nu au fost supuse acesteia.
Am observat că, din cei 12 subiecți evaluați, 5 nu au prezentat deloc durere pe șoldul Girdlestone și doar 1 a prezentat-o sever, ceea ce ne face să credem că rezultatul funcțional general slab obținut cu HHS se datorează implicării unei alte articulații în urma GRA, deoarece, din cei 12 pacienți, 8 s-au plâns de durere în alte regiuni, șoldul contralateral fiind cel mai frecvent implicat. Numeroase articole raportează prezența semnelor și simptomelor de implicare a mai multor articulații după GRA, cum ar fi șoldul și/ sau genunchii contralaterali(5,7,15,21,23,36), afirmând că acestea sunt principalele responsabile pentru dizabilitatea funcțională și restricțiile vieții cotidiene ale acestor pacienți(5,49).
O serie de studii au menționat rezultatele funcționale ale pacienților după GRA(1,5,7-10,12,14,15,17-19,21-23,25,27-29,31) ; cu toate acestea, a fost găsit un singur articol care raportează că, în unele cazuri, această procedură poate fi ultima resursă pentru a asigura o calitate a vieții bună pentru pacienții cu patologii ale șoldului(12). Deși niciun articol(1-36) nu a menționat persoane supuse GRA la un șold și HTP contralateral, populația noastră (37 de pacienți) a fost compusă din 14 GRA unilaterale și 23 HTP contralaterale; prin urmare, am decis să verificăm diferențele dintre calitatea vieții și funcția în ambele grupuri.
Prin evaluarea rezultatelor SF-36, am observat că pacienții supuși procedurii unilaterale au prezentat un număr mai mare de criterii cu punctaj ridicat decât celălalt grup; cu toate acestea, eșantionul este mic și singurul item care pare să prezinte o diferență semnificativă atunci când se compară ambele grupuri este reprezentat de aspectele sociale. În ceea ce privește funcția, așa cum a fost evaluată de noi cu HHS, dacă eșantionul ar fi fost mai mare, ar putea exista diferențe între grupuri; cu toate acestea, nu putem considera acest studiu ca fiind finalizat, deoarece rezultatele sale sunt doar un indicator al comportamentului variabilelor sale.
CONCLUZII
1. În general, subiecții din grupul Girdlestone unilateral au prezentat un număr mai mare de domenii SF-36 cu scoruri considerate înalte decât indivizii din grupul HTP contralateral, deși ambele grupuri au avut un scor slab la itemul privind capacitatea funcțională.
2. Dintre cei 12 pacienți evaluați, doar unul a prezentat un scor final HHS considerat bun. Acest pacient aparținea grupului HTP contralateral. Restul au variat de la moderat la slab, majoritatea persoanelor din grupul Girdlestone unilateral prezentând scoruri slabe.
3. Deoarece acest eșantion este mic, acuratețea estimărilor a fost grav compromisă. Astfel, rezultatele descrise în continuare sunt doar indicative ale comportamentului variabilelor studiului și nu pot fi considerate ca fiind finalizate.
1. Castllanos J, Flores X, Llusà M, Chereboga C, Navarro A. Pseudartroza Girdlestone în tratamentul protezelor de șold infectate. Int Orthop. 1998; 22: 178-81.
4. Parr PL, Croft C, Enneking WF. Rezecția capului și gâtului femurului cu și fără osteotomie de angulare. Un studiu de urmărire a treizeci și opt de pacienți. J Bone Joint Surg Am. 1971; 53: 935-44.
5. Ahlgren SA, Gudmundson G, Bartholdsson E. Funcția după îndepărtarea unei proteze totale de șold septic. Un studiu asupra a 27 șolduri girdlestone. Acta Orthop Scand. 1980; 51: 541-45.
6. De Laat EAT, Van Der List JJJ, Van Horn JR, Slooff TJJH. Pseudatoza lui Girdlestone după îndepărtarea unei proteze totale de șold; un studiu retrospectiv al 40 de pacienți. Acta Orthop Belg. 1991; 57: 109-13.
7. Renvall S, Einola S. Operația Girdlestone. o alternativă acceptabilă în cazul artroplastiei de șold nereconstruibile. Ann Chir Gynaecol. 1990; 79: 165-67.
9. Tuli SM, Muckherju SK. Artroplastia prin excizie pentru artrita tuberculoasă și piogenică a șoldului. J Bone Joint Surg Br. 1982; 63: 29-32.
10. Murray WR, Lucas DB, Lucas DB, Inman VT. Rezecția capului și gâtului femural. J Bone Joint Surg Am. 1964; 46: 1184-97.
12. Scalvi A, Campacci A, Marcer M, Cassini M, Guerra C, Ferraresi M et al. Artroplastia Girdlestone pentru slăbirea protezei totale de șold: rezultatele evaluării. Chir Organi Mov. 1995; 80: 279-85.
13. Sharma H, De Leeuw J, Rowley DI. Artroplastia de rezecție Girdlestone în urma unor proceduri chirurgicale eșuate. Int Orthop. 2005; 29: 92-95.
14. Schroder J, Saris D, Basselaar PP, marti RK. Compararea rezultatelor pseudartrozei Girdlestone cu reimplantarea unei proteze totale de șold. Int Orthop. 1998; 22: 215-18.
15. McElwaine JP, Colville J. Artroplastia prin excizie pentru proteze totale de șold infectate. J Bone Joint Surg Br. 1984; 66: 168-71.
18. Morscher E. Reimplantarea sau artroplastia de rezecție pentru dezlipirea septică. Chir Organi Mov. 1994; 79: 425-28.
19. Sharma S, Gopalakrishman L, Yadav SS. Artroplastia Girdlestone. Int Surg. 1982; 67: 547-50.
20. Haw CS, Gray DH. Artroplastia de excizie a șoldului. J Bone Joint Surg . 1976; 58: 44-47.
23. Ballard WT, Lowry DA, Brand RA. Artroplastia de rezecție a șoldului. J Arthroplasty. 1995; 10: 772-9.
24. Taylor RG. Pseudartroza articulației șoldului. J Bone Joint Surg Br. 1950; 32: 161-5.
27. Clegg J. The Results of the pseudarthrosis after removal of an infected total hip prosthesis. J Bone Joint Surg Br. 1977; 59: 298-301.
29. Petty W, Goldsmith S. Artroplastia de rezecție în urma unei artroplastii totale de șold infectate. J Bone Joint Surg Am. 1980; 62: 889-96.
30. Carl LN. Artroplastia de excizie a capului și gâtului femural. Orthop Clin North Am. 1971; 2: 127-37.
31. Gudmundsson G, Ahlgren SA, Bertholdsson E, Hermansson I. Funcționalitate după îndepărtarea protezei totale de șold. Acta Orthop Scand. 1977; 48:238.
32. Rittmeister ME, Manthei L, Hailer NP. Înlocuirea protetică în artroplastia secundară Girdlestone are un rezultat imprevizibil. În Orthop. 2005; 29:145-8.
33. English H, Timperly AJ, Dunlop D, Gu G. Impaction grafting of the femur in two-stage revision for infected total hip replacement. J Bone Joint Surg Br. 2002; 84: 700-05.
34. Peccin MS. Questionário específico para sintomas do Joelho „Lyshoem Knee Scoring Scale”. Tradução e validação para a língua portuguesa . São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 2001.
35. Harris WH. Artrita traumatică a șoldului după dislocare și fracturi acetabulare: tratament prin artroplastie cu mucegai. un studiu al rezultatelor finale folosind o nouă metodă de evaluare a rezultatelor. J Bone Joint Surg Am. 1969; 51: 737-55.