Numeroase studii clinice care implică pacienți cu insuficiență cardiacă severă, simptomatică și un complex QRS larg au arătat beneficiile terapiei de resincronizare cardiacă (CRT). CRT poate crește fracția de ejecție a ventriculului stâng (FEVS), poate scădea volumul LV și regurgitarea mitrală, poate ameliora simptomele cauzate de insuficiența cardiacă,1-3 și poate, de asemenea, îmbunătăți mortalitatea.4,5 Ghidurile actuale ale Colegiului American de Cardiologie/Asociației Americane a Inimii (ACC/AHA) sugerează implantarea CRT pentru pacienții cu FEVS <35%, insuficiență cardiacă de clasa III sau de clasa IV a Asociației cardiace din New York (NYHA) în ambulatoriu și disincronie definită de un QRS >120ms.6 Cu toate acestea, în rândul pacienților care primesc un CRT pe baza acestor criterii, o treime dintre ei nu vor răspunde la terapia CRT. acest lucru se poate datora fie plasării inadecvate a sondei sinusului coronarian, fie absenței disincroniei mecanice a LV înainte de implantare. Mulți dintre cei care nu răspund nu prezintă disincronie mecanică intraventriculară la momentul inițial și s-ar putea ca TRC să fie cel mai benefică pentru cei cu disincronie subiacentă.
Datorită ușurinței de utilizare și disponibilității sale largi, ecocardiografia a apărut ca modalitatea preferată pentru evaluarea disincroniei. Există mai multe tehnici ecocardiografice în curs de investigare, inclusiv imagistica Doppler tisulară, ecocardiografia tridimensională în timp real și speckle tracking, deși în prezent nu există un standard clar acceptat.
Ce este disincronia?
Pacienții care au disfuncție sistolică LV și dilatare au frecvent un complex QRS prelungit, adesea într-un model de bloc de fascicul stâng (LBBB). Prelungirea QRS este în general asociată cu activarea electrică întârziată a ventriculului stâng, ceea ce duce la o mișcare ventriculară necoordonată, la scăderea volumului cerebral și la regurgitare mitrală. Datorită acestei asocieri, durata QRS a fost utilizată ca marker surogat pentru disincronia ventriculară. Cu toate acestea, mai multe studii au demonstrat că nu toți pacienții cu un complex QRS larg prezintă dovezi de disincronie mecanică.7 Mai mult, până la 30-50% dintre pacienții cu un complex QRS îngust pot avea disincronie mecanică măsurată prin ecocardiografie. Unii dintre acești pacienți cu QRS îngust pot beneficia de TRC.8,9
Obiectivul TRC este de a sincroniza contracția LV. Acest lucru este realizat prin stimularea preventivă a ultimului segment activat din LV, ceea ce duce la o mai bună coordonare a contribuției fiecărei regiuni a LV la sistole. Acest lucru are ca rezultat creșterea volumului cerebral, îmbunătățirea eficienței miocardice, o creștere a timpului de umplere diastolică și reducerea regurgitării mitrale prin sincronizarea activării mușchiului papilar. CRT poate îmbunătăți, de asemenea, sincronizarea atrioventriculară (AV), ceea ce poate îmbunătăți umplerea diastolică și reduce regurgitarea mitrală. Sincronizarea interventriculară poate fi, de asemenea, îmbunătățită prin CRT, deși semnificația acestui lucru nu este cunoscută în prezent.1 În plus față de efectele hemodinamice pozitive menționate mai sus,CRT exercită un efect favorabil asupra controlului autonom cardiac care are ca rezultat o mai mică dependență de activarea simpatică.10 Acest lucru poate duce la o dimensiune ventriculară mai mică și la îmbunătățirea funcției cardiace la pacienții cu insuficiență cardiacă severă simptomatică, cunoscută sub numele de remodelare inversă.
Metode specifice de ecocardiografie pentru evaluarea disincroniei cardiace
Târzierea mișcării peretelui septal față de peretele posterior
Prima metodă dezvoltată și cea mai simplă pentru evaluarea disincroniei este analiza activării peretelui posterior în comparație cu septul folosind modul M. Aceasta se realizează în vedere parasternală pe axa scurtă la nivelul mușchilor papilari. Activarea întârziată a peretelui posterior față de septum este în concordanță cu disincronia. S-a constatat că o întârziere maximă a mișcării septului față de peretele posterior (SPWMD) de ≥130ms este predictivă pentru remodelarea inversă și îmbunătățirea stării de insuficiență cardiacă11 , deși acest lucru nu a fost observat în toate studiile12. Cu toate acestea, SPWMD poate fi imprecisă la cei care au avut anterior infarcte miocardice septale și nu include evaluarea peretelui lateral, care este adesea cel mai recent loc activat.
Imagistica Doppler tisulară
Imagistica Doppler tisulară (TDI) funcționează prin evaluarea direcției și vitezei miocardului, utilizând fie Doppler cu unde pulsate, fie Doppler cu coduri de culoare. Doppler-ul cu undă pulsată este în general considerat a fi mai dificil și mai consumator de timp și, prin urmare, a fost utilizat mai puțin frecvent. Evaluarea contracției întârziate cu ajutorul TDI cu coduri de culoare se bazează de obicei pe timpul de la debutul complexului QRS până la vârful componentei S2 a traseului de viteză, denumit adesea timpul până la viteza sistolică maximă (TPSV) (a se vedea figura 1), deși a fost studiat și timpul până la debutul vitezei.
Compararea TPSV pentru oricare două segmente bazale, de exemplu, peretele septal și peretele lateral, folosind modul M, poate oferi o evaluare rapidă a disincroniei. S-a constatat că o întârziere de ≥60ms între peretele septal și peretele lateral13 sau ≥65ms între anterosept și peretele posterior14 prezice creșterea fracției de ejecție după implantarea TRC.
Bax și colegii au definit disincronia ca fiind diferența maximă a TPSV între pereții ventriculari bazali anterior, inferior, septal sau lateral.15 O valoare de 65ms a fost utilizată ca punct de tăiere cu o sensibilitate și o specificitate de 80% pentru a prezice o îmbunătățire a clasificării NYHA și o creștere ≥25% a distanței de mers în șase minute cu TRC. În plus, un cut-off de 65ms a fost, de asemenea, predictiv pentru decesul cardiac sau spitalizarea pentru insuficiență cardiacă decompensată.
Această metodă a fost extinsă pentru a include toți cei șase pereți bazali (inferoseptal, anteroseptal, anterior, lateral, posterior și inferior) și măsurarea TPSV, excluzând contracția izovolumică.16 Diferența de viteză maximă (PVD) a fost apoi determinată prin scăderea celei mai mici din cea mai mare TPSV. Un PVD >110ms la momentul inițial a prezis remodelarea inversă a LV, creșterea EF și scăderea PVD la trei luni de la inițierea CRT. În plus, cei cu PVD ≤110ms la momentul inițial au avut o creștere a PVD și a volumului diastolic final al LV, precum și o tendință de creștere a volumului sistolic final al LV după implantarea CRT, sugerând că implantarea dispozitivului poate fi de fapt dăunătoare la cei fără disincronie la momentul inițial.
Disincronia VS poate fi mai bine evaluată prin înregistrarea tuturor segmentelor bazale și medii din vizualizările apicale cu 4, 2 și 3 camere și prin derivarea deviației standard între toate cele 12 măsurători TPSV rezultate din toate segmentele bazale și medii, creând un indice de disincronie, cunoscut și sub numele de indice Yu17 (a se vedea figura 2). În inimile normale, toți pereții se mișcă relativ simultan și, prin urmare, există o variație scăzută a mișcării peretelui. Atunci când este prezentă o disincronie, distribuția valorilor TPSV este mult mai largă și există o deviație standard mai mare.Yu și colegii au stabilit că ≥32msec indică o disincronie mecanică, iar valorile care depășesc această valoare sunt corelate cu un răspuns favorabil la TRC.17-19 Alți cercetători nu au reușit să reproducă aceste constatări, sugerând că obținerea măsurătorilor este dificilă din punct de vedere tehnic.20
Achiziția TDI și reproductibilitatea datelor sunt supuse la numeroase provocări tehnice. Este necesară o bună tehnică și complianța pacientului pentru a minimiza mișcarea de translație cauzată de respirație sau de mișcarea transductorului. Analiza unei structuri în mișcare necesită o urmărire atentă a eșantionului regiunii de interes pentru rezultate consecvente. Setările scalei de culoare și ale câștigului Doppler sunt importante pentru a obține o colorare adecvată. Acest lucru poate fi deosebit de dificil în cazurile cu performanță contractilă afectată, care necesită setări de frecvență de repetiție a impulsurilor scăzute pentru a detecta mișcarea pe tot parcursul ciclului cardiac. pentru a minimiza eroarea și a îmbunătăți reproductibilitatea, achiziția trebuie efectuată numai la unghiuri Doppler adecvate, ceea ce poate fi dificil de realizat în inimile dilatate. În plus, este important să se facă o discriminare între contracția autentică și segmentele care nu contribuie și care se mișcă pasiv din cauza legării cu segmentele adiacente.
Ecocardiografie tridimensională în timp real
O altă abordare pentru investigarea disincroniei este utilizarea ecocardiografiei tridimensionale (3-D). Imaginile sunt obținute în timp real cu un transductor special și pot fi apoi analizate offline. Algoritmii semiautomatizați de detectare a marginilor trasează granița endocardică și creează un „mulaj” 3-D al cavității LV. Modificările în dimensiunea totală a cavității și în fiecare dintre cele 16 segmente standard ale Societății Americane de Ecocardiografie pot fi apoi analizate pe parcursul ciclului cardiac.
În opoziție cu TPSV, ecocardiografia 3-D în timp real (RT3DE) examinează timpul până la volumul sistolic minim (TMSV) măsurat de la debutul QRS până la valoarea minimă a curbei volumului regional timp al fiecărui segment. Comparația TMSV pentru oricare două segmente bazale, de exemplu, peretele septal și peretele lateral, oferă o evaluare de bază a disincroniei. Similar cu indicele de disincronie al TDI, prin înregistrarea TMSV a tuturor celor 16 segmente și derivarea deviației standard, se poate crea un indice de disincronie sistolică (SDI). Având în vedere variația frecvenței cardiace, această valoare poate fi exprimată ca procent din ciclul cardiac.
Kapetanakis și colegii săi au folosit RT3DE pentru a evalua disincronia folosind SDI la subiecții normali, la cei cu funcție sistolică normală a LV și la cei cu diferite grade de insuficiență cardiacă.21 Acest studiu a sugerat că subiecții normali și cei cu funcție sistolică normală a LV au avut o funcție segmentară normal sincronizată, în timp ce cei cu disfuncție ușoară, moderată și severă a LV au avut valori progresiv mai mari pentru SDI.
Interesant este faptul că a existat doar o corelație slabă între durata QRS și SDI (r=0,264, p=0,0005). O durată largă a QRS a fost capabilă să prezică doar 46% dintre pacienții cu disincronie mecanică semnificativă. au examinat, de asemenea, SDI la cei înainte și după implantarea CRT. Cei care au fost respondenți la CRT, definiți ca ameliorare simptomatică, au avut valori de bază mai mari ale SDI în comparație cu cei care nu au răspuns, și au avut o scădere a SDI după implantarea dispozitivului. Acest lucru este în concordanță cu ideea că cei care sunt cei mai disincronici la momentul inițial răspund cel mai bine la CRT.
Kapetanakis et al. au arătat o variabilitate inter-observator sau intra-observator destul de scăzută în SDI obținută, deși acest lucru trebuie să fie reprodus în alte studii. Doar un alt studiu de mici dimensiuni a utilizat SDI la cei supuși CRT și a arătat că SDI ar putea fi redusă cu implantarea CRT.22
Pentru că valorile TMSV sunt de obicei mai lungi decât TPSV utilizate cu TDI, deoarece reprezintă punctul final al contracției mai degrabă decât punctul cu cea mai rapidă mișcare a peretelui, TMSV (sau SDI) nu poate fi comparată direct cu TPSV (sau indicele Yu) pe o bază absolută. Ar fi de așteptat, totuși, să existe o corelație între cele două dacă ambele pot prezice disincronia. În studiul de mai sus al lui Kapetanakis et al. a existat doar o corelație slabă și nesemnificativă între indicele de disincronie SDI și TDI (r=0,264, p=0,064), ceea ce sugerează că reproductibilitatea oricăreia dintre metodele de disincronie poate fi dificilă. De asemenea, este interesant de observat că corelația a fost mai bună pentru pacienții cu QRS îngust decât pentru cei cu QRS larg. În cele din urmă, pentru un cut-off pentru 33ms pentru indicele de disincronie TDI, așa cum a fost sugerat de Yu și un cut-off arbitrar de 8,3% pentru SDI, a existat o concordanță în cazul a 56,5% dintre pacienții cu complex QRS larg pentru prezența disincroniei și 41,2% dintre pacienții cu QRS îngust.
În comparație cu TDI,RT3DE oferă o imagistică mai bună, deși încă imperfectă, a segmentelor apicale datorită lipsei constrângerilor unghiulare Doppler asociate cu segmentele apicale. Instrumentele de editare software pentru RT3DE sunt disponibile pentru a rezolva dificultățile asociate cu detectarea automată a frontierelor cauzate de calitatea suboptimă a imaginii. Până la 20% dintre pacienți pot avea imagini care nu pot fi analizate din cauza calității slabe.21 RT3DE evaluează mișcarea peretelui indiferent dacă este circumferențială, radială sau tangențială. Spre deosebire de abordarea TDI, cu această metodă este posibil să se obțină toate datele segmentare dintr-o singură achiziție. Mai mult decât atât, datele de volum sunt date de volum „adevărate”, adică nu utilizează ipoteze geometrice, ci utilizează date reale de voxel conținute într-o plasă de suprafață dinamică a LV care bate.
Speckle-tracking Radial Strain
O nouă metodă a fost propusă recent pentru a evalua disincronia numită speckle tracking.23 Acesta este un tip de imagistică a tensiunii în care petele, care sunt produse secundare ale dispersiei și reflexiei ultrasunetelor, pot fi urmărite de la un cadru la altul și utilizate pentru a evalua mișcarea radială în vederea parasternală cu axă scurtă. Acest lucru poate fi deosebit de util deoarece imagistica prin deformare poate diferenția mișcarea activă de legarea pasivă a miocardului infartat. Suffoleto et al.23 au examinat deformarea radială la nivelul celor șase segmente bazale ale peretelui și au determinat că o diferență ≥130ms între primul și ultimul segment de timp până la vârful de deformare a avut o sensibilitate de 89% și o specificitate de 83% în predicția unei creșteri ≥15% a FE la >3 luni. Avantajul acestei metode este că nu depinde de unghiul Doppler și poate fi mai bine capabilă să determine locul ultimei activări mecanice, rezultând o țintă mai precisă pentru plasarea sondei sinusului coronarian.
Această metodă poate fi dificilă din punct de vedere tehnic, totuși, și se bazează pe ferestre parasternale adecvate. Imaginile trebuie să fie achiziționate cu o frecvență mare a cadrelor, astfel încât petele să poată fi urmărite în mod corespunzător, dar această frecvență crescută a cadrelor poate duce la pierderea calității imaginii. Această metodă este nouă și așteaptă validarea de către alți cercetători înainte de a se aștepta o utilizare mai largă a acesteia.
Concluzii
Diverse tehnici ecocardiografice au fost utilizate pentru a evalua disincronia la cei cu insuficiență cardiacă în prezența sau absența unui complex QRS larg. Cu toate acestea, toate studiile de până acum au fost fie retrospective, fie mici studii prospective. Studiul „Predictors of Response to Cardiac Resynchronization Therapy (PROSPECT)” este un studiu multinațional în curs de desfășurare pentru a evalua prospectiv, la >300 de pacienți supuși implantării CRT, care dintre mai multe tehnici ecocardiografice de disincronie este cea mai capabilă să prezică cel mai bine un răspuns clinic și remodelarea inversă a LV.2 Sunt măsurați 13 predictori ecocardiografici ai răspunsului, inclusiv SPWMD, TPSV a segmentelor septal bazal și lateral bazal și deviația standard a TPSV pentru cele 12 segmente bazale și medii, printre altele. Din păcate, protocolul nu solicită nici RT3DE, nici speckle tracking.
Studii recente au sugerat că evaluarea ecocardiografică a disincroniei mecanice este un instrument important care poate fi utilizat pentru a ajuta la identificarea potențialilor respondenți la CRT. În acest moment nu este clar care metodă ecocardiografică este cea mai utilă în evaluarea disincroniei sau în prezicerea celor care vor beneficia de TRC.Parametrii ecografici ideali ar fi ușor de obținut, reproductibili, ar prezice cu exactitate răspunsurile la TRC și ar putea fi obținuți rapid, cu puțin sau deloc postprocesare. Studiile în curs și viitoare vor defini ce parametri eco sunt cei mai utili în identificarea pacienților care pot beneficia de această terapie importantă.
.