Abstract
Background. Bascula cecală, descrisă inițial în 1899 de către Treves, este cea mai rară formă de volvulus cecal și reprezintă un fenomen atunci când un cecum redundant și distensat se pliază anterior peste colonul ascendent provocând o obstrucție intestinală. Pacienții cu paralizie cerebrală prezintă un risc crescut pentru această afecțiune. Prezentare de caz. Prezentăm un bărbat în vârstă de 28 de ani cu paralizie cerebrală, dependent funcțional în toate activitățile vieții de zi cu zi, care a fost supus unei ileostomii în ansa pentru bascula cecală. El s-a prezentat apoi la departamentul nostru de urgență cu un prolaps de ileostomie cu ansa mare, care a fost rezultatul unui prolaps de cecum inversat prin membrul eferent al ileostomiei. A fost supus unei hemicolectomii drepte cu ileostomie terminală și crearea unei fistule mucoase transversale prin locul ostomiei anterioare. A evoluat bine în mod corespunzător postoperator și a fost externat acasă. Concluzii. Deși bascula cecală este o formă rară de obstrucție intestinală, pacienții cu paralizie cerebrală prezintă un risc crescut pentru această afecțiune. Opțiunile de tratament sunt numeroase și sunt în principal chirurgicale. Doar ileostomia cu buclă de deviere nu este un tratament recomandat. Un indice ridicat de suspiciune este justificat în toate cazurile de obstrucție a intestinului gros pentru a minimiza riscul de recurență, morbiditate și mortalitate pentru pacienții afectați de această afecțiune.
1. Context
Bascula cecală este cea mai rară formă de volvulus cecal, care în sine este rară reprezentând 1-2% din obstrucțiile intestinului gros . Deși a fost descris inițial în 1899 de către Treves, Weinstein a fost primul care a descris constatările radiologice și clinice ale acestei afecțiuni . Există trei tipuri de volvuli cecali (figura 1): axial, în ansă și bascula cecală. Primele două reprezintă optzeci la sută din cazuri, iar cele din urmă 2-20% . Incidența basculelor cecale este cea mai mare la bărbații cu vârsta cuprinsă între 35 și 75 de ani . Cuvântul francez „bascule” înseamnă balansoar sau balansoar și este descriptiv pentru fiziopatologie, care se referă la un cecum mare distensat care se pliază intermitent anterior peste colonul ascendent . Etiologia poate fi legată de o malrotație intestinală sau de o anomalie de fixare care duce la nefixarea cecumului și a colonului drept de peritoneu, ceea ce duce la un cecum mobil predispus la volvulus cu obstrucție, distensie și ischemie ulterioare .
(a) Tip I: volvulus cecal axial
(b) Tip II: volvulus cecal în ansa
(c) Tipul III: bascula cecală
(a) Tip I: volvulus cecal axial
(b) Tip II: volvulus cecal cu ansa
(c) Tipul III: bascula cecală
2. Prezentarea cazului
Un bărbat de 28 de ani se prezintă cu antecedente medicale semnificative pentru paralizie cerebrală, complet dependent în activitățile de viață zilnică. El a avut o istorie de-a lungul vieții de distensie abdominală intermitentă și constipație. El s-a prezentat anterior la un spital extern din cauza febrei de grad scăzut cu greață și vărsături intratabile. O tomografie computerizată (CT) abdomen-pelvis cu substanță de contrast a demonstrat constatări compatibile cu pseudoobstrucția vs. ileus, posibil din cauza unei bascule cecale sau a unui volvulus. Din cauza eșecului de ameliorare cu măsuri nonoperatorii, a fost supus unei colonoscopii decompresive pentru a reduce distensia colonică. Ulterior, a fost dus în sala de operație, unde a fost identificată o basculă cecală, conform fișei operatorii exterioare, precum și un intestin subțire puternic dilatat și un colon redundant. A fost supus unei ileostomii cu ansa de deviere, plasării unui tub de gastrostomie și unei apendicectomii. Motivele pentru această decizie operatorie nu sunt cunoscute de către autori. Evoluția sa postoperatorie a fost complicată de revenirea întârziată a funcției intestinale care a necesitat nutriție parenterală totală.
Aproximativ 6 săptămâni mai târziu, s-a prezentat la departamentul nostru de urgență cu febră, leucocitoză, disconfort abdominal și multiple episoade de emeză. El a rămas stabil din punct de vedere hemodinamic, dar stoma sa a prolapsat cel puțin 25-30 cm și părea edematoasă și roșu închis distal (figura 2). A fost dus în sala de operație, unde o examinare suplimentară a stomei a demonstrat un prolaps de aproximativ 40 cm. Joncțiunea mucocutanată a porțiunii prolapsate a fost disecată pentru a delimita anatomia (Figura 3). Mucoasa a fost observată ca fiind edematoasă și anormală. În acest moment, a devenit evident că porțiunea prolapsată era membrul eferent al ileostomiei în ansa cu cecul intussusceptat și întregul colon drept. S-a luat decizia de a proceda la o hemicolectomie dreaptă și la crearea unei fistule mucoase la nivelul colonului transvers pentru a elimina intestinul mobil (figurile 3 și 4). Toată această rezecție a fost efectuată prin locul stomei. Anastomoza primară nu a fost efectuată din cauza stării de nutriție precare a pacientului și a nevoii de stimulare pentru a avea o mișcare intestinală din cauza spasticității. O ileostomie finală și o fistulă mucoasă colonică transversală au fost create prin locul stomei anterioare. Evoluția postoperatorie a pacientului a fost complicată de revenirea întârziată a funcției intestinale. În cele din urmă, pacientul a fost externat acasă cu familia sa în ziua postoperatorie 9, tolerând hrănirea prin sonda de gastrostomie cu o funcție adecvată a ileostomiei. A fost revăzut în clinică postoperator și și-a revenit la nivelul său inițial.
3. Discuție
În timp ce volvulusul cecal este bine identificat pe studiile imagistice, bascula cecală poate fi mai dificil de detectat, în special la pacienții cu probleme cronice recurente cu distensie și constipație. Acest caz reprezintă un pacient cu ceea ce este cel mai probabil bascula cecală, având în vedere istoricul său și cecul mobil identificat în sala de operație. Acest caz este unic, deoarece întregul colon drept a fost prolapsat prin ileostomie, cel mai probabil din cauza presiunii abdominale crescute din cauza paraliziei cerebrale și a cecului mobil.
Pacienții cu boli neurologice, cum ar fi paralizia cerebrală, și disfuncție intestinală neurogenă, cum ar fi pseudoobstrucția colonică (sindromul Ogilvie), prezintă un risc crescut de a dezvolta această afecțiune, probabil din cauza suportării și spasticității . Pacienții se prezintă cu greață, vărsături, distensie abdominală și dureri abdominale care pot fi fie difuze, fie localizate în partea dreaptă a abdomenului . Diagnosticul poate fi pus cu ajutorul radiografiilor abdominale simple, a clismei cu contrast sau a tomografiei computerizate . Constatarea patognomonică a volvulusului cecal pe o radiografie simplă este o buclă de intestin în formă de boabă de cafea cu distensie de aer în cadranul superior stâng . Delabrousse și colab. din Franța au evidențiat acuratețea CT în ceea ce privește distincția între diferitele tipuri de volvulus cecal. Torsiunea axială este caracterizată de un semn de vârtej în sensul acelor de ceasornic, în timp ce tipul de ansa include de obicei un semn de vârtej în sens invers acelor de ceasornic. În schimb, constatările CT caracteristice unui bascule cecal sunt un cecum situat în centrul abdomenului, fără prezența unui semn de vârtej. Autorii au remarcat utilitatea imagisticii CT în prezicerea complicațiilor din acestea ca prezența îngroșării peretelui circumferențial, pneumatoza intestinală, densitatea crescută a grăsimii mezenterice și pneumoperitoneul .
Există o serie de opțiuni de tratament, alegeri care depind de prezența sau absența compromiterii intestinului, precum și de stabilitatea hemodinamică a pacientului. În timp ce a fost descrisă gestionarea nonoperatorie (prin detorsiune), pilonul principal al terapiei este, de obicei, intervenția chirurgicală din cauza ratei ridicate de recurență . O abordare pragmatică a volvulusului cecal constă în efectuarea unei ileocecectomii sau a unei hemicolectomii drepte formale la pacienții care se prezintă cu intestin necrotic. În cazul în care pacientul este stabil, ar trebui să se încerce o anastomoză. În cazul în care pacientul este instabil din punct de vedere hemodinamic sau are o stare nutrițională sau funcțională precară în momentul rezecției, se poate realiza o ostomie terminală. La pacienții care au un intestin viabil și sunt buni candidați chirurgicali, se poate efectua o rezecție (ileocecectomie sau hemicolectomie dreaptă) urmată de o anastomoză primară pentru a minimiza recidiva. La un pacient inapt care prezintă un volvulus cecal cu intestin viabil, se poate încerca o cecostomie. Cu toate acestea, această opțiune este rareori realizată din cauza riscului de volvulus recurent . Ileostomia în ansa nu este un tratament adecvat.
Există puține date privind ratele de recidivă pentru pacienții care nu sunt tratați prin rezecție chirurgicală. Pentru pacienții cu volvulus cecal gestionat prin reducere colonoscopică, ratele de recurență sunt de până la 50% și, prin urmare, nu sunt recomandate . Pacienții cu paralizie cerebrală reprezintă un grup demografic important pentru această afecțiune datorită prezenței factorilor de risc, inclusiv constipația cronică, imobilitatea și disfuncția intestinală neurogenă . Recunoașterea târzie a simptomelor poate contribui, de asemenea, la morbiditate și mortalitate, iar acest lucru subliniază importanța unui diagnostic și tratament prompt.
4. Concluzii
Bascula cecală este o formă rară de volvulus cecal, care la rândul său este o cauză rară de obstrucție a intestinului gros. Pacienții cu paralizie cerebrală prezintă un risc crescut pentru această afecțiune. Opțiunile de tratament sunt numeroase și în principal chirurgicale, cu accent pe rezecția intestinului mobil. Doar ileostomia cu buclă de deviere nu este un tratament recomandat. Un indice ridicat de suspiciune este justificat în toate cazurile de obstrucție a intestinului gros și în special la pacienții cu boli neurologice, pentru a minimiza riscul de recurență, morbiditate și mortalitate pentru acești pacienți.
Conflicte de interese
Nici unul dintre autori nu are conflicte de interese.
.