REPORTAJ DE CAZ
Un bărbat vietnamez în vârstă de 62 de ani a fost internat în spitalul nostru în ianuarie 2001 din cauza unei prezumții de endocardită. El locuia în Franța din 1952 și lucra ca medic veterinar. Avea un istoric de colecistectomie, gastrectomie pentru ulcer gastric hemoragic în 1965, bruceloză tratată cu tetraciclină în 1967 și policitemie. Pacientul nu a raportat nicio internare în spital mai mare de 1 zi (pentru flebotomie terapeutică) din 1965. El nu avea valve cardiace deteriorate anterior. Nu a primit niciun tratament antimicrobian în lunile dinaintea spitalizării, dar în primele zile ale lunii ianuarie a fost tratat cu roxitromicină (150 mg de două ori pe zi ) și corticosteroizi pentru un diagnostic putativ de pneumonie. La 14 ianuarie 2001, a fost internat într-un spital local din cauza insuficienței cardiace și a febrei persistente. Combinația amoxicilină-acid clavulanic (1 g de trei ori pe zi ) a fost adăugată la regim. La 17 ianuarie, ecocardiografia transtoracică a demonstrat prezența vegetațiilor mitrale și aortice. Acidul amoxicilină-clavulanic și roxitromicina au fost schimbate cu cefotaxime (2 g t.i.d.) și gentamicină (100 mg b.i.d.) pentru endocardită presupus infecțioasă. În a treia zi de tratament cu cefotaxime-gentamicină, pacientul a necesitat ventilație mecanică din cauza insuficienței cardiace și a fost internat în spitalul nostru. Ecocardiografia transoesofagiană a demonstrat vegetație aortică voluminoasă cu distrugere valvulară, prolapsus și regurgitare aortică. Existau, de asemenea, două vegetații mitrale cu regurgitare mitrală. Deoarece o specie de Enterococcus a fost izolată din două hemoculturi, cefotaxima a fost schimbată cu vancomicina (1 g b.i.d.). Pacientul a fost supus înlocuirii valvelor mitrale și aortice la 23 ianuarie.
Pe baza metodei de difuzie pe disc (27), tulpina a fost raportată pentru prima dată ca fiind sensibilă la ampicilină, eritromicină, vancomicină, teicoplanină, trimetoprim-sulfametoxazol și rifampicină, dar rezistentă la lincomicină. Nu a fost detectată nici o rezistență de nivel înalt la gentamicină printr-un test de screening pe plăci de agar conținând 500 μg de gentamicină pe ml. Analiza bacteriologică a valvelor îndepărtate chirurgical, obținută la 18 h după începerea tratamentului cu vancomicină, a evidențiat creșterea unei tulpini enterococice. Izolatele de hemocultură și de valvă au fost identificate ca fiind Enterococcus gallinarum prin metode fiziologice și moleculare (12) și au avut modele identice de sensibilitate la antibiotice. Tulpinile au crescut pe o placă de agar vancomicină de 6 μg/ml, pe agar esculină biliară, au fost nehemolitice pe agar sânge de oaie și au fost pozitive pentru antigenul Streptococcus grup D prin aglutinare cu latex (kit Slidex Strepto; bioMerieux, Marcy l’Etoile, Franța). Acestea au fost identificate ca fiind E. gallinarum cu ajutorul sistemului API Rapid ID 32 Strep (cod 72375513371) (bioMerieux, La-Balme-les-Grottes, Franța).
În mod constant, tulpinile au fost motile atunci când au fost testate prin testul de motilitate la 30° (mediu de testare a motilității cu manitol) și nu au produs pigment pe agar sânge. Această identificare a fost confirmată prin două metode moleculare: o PCR multiplex care vizează secvențe specifice din genele ligazei de rezistență la glicopeptide vanA, vanB, vanC-1 și vanC-2 (3) și o analiză cu endonucleaza de restricție a unui fragment din gena sodA (sodAint) (20). A fost amplificată gena vanC-1, care este prezentă numai în specia E. gallinarum mobilă, care este intrinsec rezistentă la niveluri scăzute de vancomicină. Polimorfismul lungimii fragmentelor de restricție al sodAint digerate cu AluI, HaeIII sau HinfI a furnizat un model specific (datele nu sunt prezentate). Prin metoda E-test, CMI pentru izolatele de E. gallinarum au fost următoarele: amoxicilină, 0,5 μg/ml (sensibil); vancomicină, 6 μg/ml (intermediar); și teicoplanină, 0,125 μg/ml (sensibil).
Enterococii, cel mai adesea E. faecalis, cauzează între 5 și 20% din cazurile de endocardită infecțioasă (17). Endocardita enterococică este de obicei o boală subacută a bărbaților în vârstă, cea mai frecventă sursă de infecție fiind tractul gastrointestinal sau genito-urinar. O analiză recentă a literaturii de specialitate arată că bacteriemia datorată enterococii mobili a constituit mai puțin de 5% din toate cazurile de bacteriemie enterococică (19, 21-23, 29).
Conform unei căutări pe MEDLINE, acesta este al doilea raport de endocardită datorată E. gallinarum (sau Streptococcus gallinarum, așa cum a fost numit anterior). Reid et al. au descris un caz la un bărbat în vârstă de 66 de ani cu o valvă aortică bicuspidă care suferise o intervenție chirurgicală urologică cu 2 ani înainte (22). În cazul nostru, istoricul medical al pacientului, precum și examenul patologic al valvelor îndepărtate chirurgical nu au evidențiat nicio boală valvulară preexistentă.
Enterococi motili, inclusiv E. gallinarum și Enterococcus casseliflavus, sunt rar întâlniți în probele clinice umane și se găsesc în principal în tractul gastrointestinal la păsările de curte, în alimente și la păsările domestice (1, 28). Aceștia au fost rareori asociați cu boli, dar au fost implicați într-o mare varietate de infecții invazive la om, în special la pacienții imunocompromiși sau bolnavi cronici, și uneori sunt dobândite nosocomiale (5, 6, 16, 19, 22, 23, 29). Majoritatea cazurilor de bacteriemie datorată acestor organisme au implicat pacienți cu afecțiuni de bază, cum ar fi insuficiența renală, cancer de organe solide sau malignitate hematologică, primirea unui transplant de organe solide sau de măduvă osoasă, deficiență de antitrombină III, astrocitom, osteomielită cronică, diabet zaharat, coledocolitiază și boala Caroli (10, 11, 13, 17, 19, 19, 21, 22, 29, 30, 33).
Pacientul nostru nu a fost imunodeprimat și nu a primit nicio chimioterapie antimitotică. Eritrocitoza benignă fără policitemie vera a fost singura boală subiacentă pe care am putut-o găsi.
Prevalența scăzută a endocarditei enterococice mobile se poate datora dificultăților în identificarea acestor specii (9). Testarea motilității este necesară pentru a le deosebi de Enterococcus faecium din cauza similitudinii caracteristicilor fenotipice. De obicei, E. gallinarum poate fi distins de E. casseliflavus prin lipsa de pigmentare (5). Cu toate acestea, unii autori au raportat E. gallinarum ș i E. casseliflavus nemotile, precum ș i izolate de E. casseliflavus nepigmentate (31). Aceste discrepanțe fac ca metodele moleculare să fie utile pentru a confirma identificarea definitivă (3).
Diverse studii au raportat colonizarea intestinală cu E. gallinarum și E. casseliflavus atât la persoane spitalizate, cât și la persoane sănătoase ne-spitalizate. Nu au fost identificați factori de risc definiți pentru colonizare sau infecție (1, 7, 8, 26, 29). Enterococii mobili fac parte din flora fecală normală a populației generale. Din cauza rezistenței intrinseci de nivel scăzut la cefalosporine și vancomicină, tratamentul cu acești agenți antimicrobieni poate juca un rol în creșterea colonizării cu aceste organisme (2, 4, 18). Pacientul nostru nu primise astfel de antibiotice în ultimele câteva luni înainte de internare.
Majoritatea pacienților cu boli legate de enterococi au o sursă gastrointestinală prezumtivă a bacteriei. Pacientul nostru nu avea o sursă gastrointestinală evidentă de infecție. Lanțul alimentar poate juca un rol ca sursă de infecții (1). Subliniem faptul că pacientul a lucrat ca medic veterinar.
E. gallinarum are capacitatea de a exprima rezistență la vancomicina de nivel scăzut, cu CMI de vancomicină variind între 2 și 32 μg/ml, iar tulpinile pot fi clasificate ca fiind intermediare sau sensibile la acest antibiotic (2, 3, 25, 31). Această caracteristică este conferită de gena cromozomială vanC1 (14, 15, 24, 29, 32). Tiparele de sensibilitate la antibiotice indică faptul că majoritatea izolatelor sunt sensibile la ampicilină (6). Cazul nostru ilustrează importanța unei identificări atente a speciilor de Enterococcus din cauza impactului său asupra alegerii regimului antibiotic. Pacientul nostru primise un tratament cu vancomicină timp de 18 h când a fost efectuată intervenția chirurgicală. Durata limitată a tratamentului cu vancomicină înainte de operație nu ne-a permis să evaluăm impactul real al acestuia asupra persistenței bacteriilor în țesutul valvular. Putem presupune retrospectiv că un astfel de tratament antibiotic ar fi putut duce la consecințe dăunătoare.
În concluzie, deși nu sunt frecvent recuperați din probele clinice, enterococii mobili pot provoca infecții invazive grave. Acest caz demonstrează rolul lui E. gallinarum ca o cauză de endocardită valvulară nativă. Acest lucru are o importanță clinică majoră, din cauza profilului special de sensibilitate al acestei specii printre speciile din genul Enterococcus.
.