REVISTA ARTICOLULUI

Endometrioza intestinală: o boală benignă?

Marco Antonio BassiI; Sérgio PodgaecII; João Antonio Dias JúniorIII; Carlos Walter SobradoIV; Nicolau D’Amico FilhoV; Maurício Simões AbrãoVI, *

Student postuniversitar, Departamentul de Ginecologie și Obstetrică, Facultatea de Medicină, Universitatea din São Paulo – FMUSP; Coordonator al Rezidenței de Chirurgie Generală, Spitalul Ipiranga și medic șef, Departamentul de Chirurgie Generală și Videolaparoscopie, Spitalul Ipiranga, São Paulo,SP
IIDoctorandă, Departamentul de Ginecologie și Obstetrică FMUSP și medic asistent, Clinica Ginecologică, Spitalul das Clínicas, Facultatea de Medicină, Universitatea din São Paulo – FMUSP, São Paulo,SP
IIIDoctorand, Departamentul de Ginecologie și Obstetrică FMUSP și medic colaborator, Clinica de Ginecologie, Spital das Clínicas, Facultatea de Medicină, Universitatea din São Paulo – FMUSP, São Paulo,SP
IVPhD, PhD, Departamentul de Clinici Chirurgicale, FMUSP și medic asistent, Clinica de Chirurgie, Spital das Clínicas, Facultatea de Medicină, Universitatea din São Paulo – FMUSP, São Paulo,SP
VGinecolog și coordonator de videochirurgie, Departamentul de Ginecologie, Spitalul Brigadeiro, São Paulo,SP
VProfesor în direct, Departamentul de Obstetrică și Ginecologie, FMUSP; Responsabil al Sectorului de Endometrioză al Clinicii Ginecologice, Departamentul de Obstetrică și Ginecologie, Facultatea de Medicină, Universitatea din São Paulo – FMUSP, São Paulo,SP

RESUMO

În ciuda naturii benigne a endometriozei, se estimează că 1% din cazuri sunt legate de cancer, în special atunci când ambele afecțiuni apar la nivelul ovarelor. Leziunile extra-ovare găsite în septul rectovaginal, colonul, vezica urinară, vaginul și peritoneul din regiunea pelviană au fost, de asemenea, asociate cu neoplasme maligne. Mai multe caracteristici ale țesutului endometrial ectopic îl apropie de fenotipul neoplazic, iar endometrioza însăși are un comportament tipic neoplazic, cu o capacitate de invazie a stromei adiacente și de asociere cu leziuni la distanță. Această recenzie actualizează cunoștințele diagnostice, clinice și terapeutice privind implanturile intestinale de țesut endometriotic, precum și relația lor cu procesele neoplazice pentru a înțelege mai bine caracterul lor benign sau potențialul lor eventual de malignizare.

Uniterms: Endometrioza. Intestinele. Neoplasme.

INTRODUCERE

Descrisă pentru prima dată de Rokitansky în 18601, endometrioza este definită ca prezența glandei endometriale și/sau a stromei în afara uterului2. Această afecțiune poate provoca dismenoree, dureri pelviene aciclice, infertilitate, dispareunie și modificări urinare și intestinale în timpul ciclului menstrual2,3, ceea ce evidențiază natura sa hormono-dependentă1.

Deși există încă controverse în înțelegerea endometriozei, se știe că aceasta poate afecta peritoneul, ovarul, septul rectovaginal și intestinul4,5 și că reprezintă una dintre principalele afecțiuni ginecologice cu incertitudini în ceea ce privește diagnosticul și tratamentul acesteia6,7.

Suspiciunea diagnostică a endometriozei este în principal clinică, din semnele și simptomele menționate mai sus care rezultă din această afecțiune. Au fost publicate studii privind posibilele metode de laborator pentru diagnosticul endometriozei8, dar singurul marker important detectat pentru a ajuta la diagnosticarea stadiilor mai avansate de endometrioză a fost CA 125, în special în sângele recoltat în primele trei zile ale ciclului menstrual9. Chiar și astăzi, pentru diagnosticarea definitivă a bolii, sunt esențiale metodele invazive care fac posibilă vizualizarea leziunilor sugestive pentru boală și obținerea de probe de țesut pentru analiza histologică în vederea confirmării suspiciunii.

În cazurile diagnosticate mai devreme, tratamentul clinic cu utilizarea de agenți hormonali este larg recomandat10. Tratamentul chirurgical este indicat în principal pentru cazurile mai avansate, pe baza tabloului clinic și a testelor imagistice, alegându-se, ori de câte ori este posibil, abordul laparoscopic7.

CLASIFICAREA ENDOMETRIOZEI

Datorită îndoielilor legate de etiopatogenia, diagnosticul și tratamentul endometriozei, precum și a comportamentului extrem de variabil al acesteia, mai mulți autori au încercat să stabilească o clasificare care să permită universalizarea înțelegerii acestei entități clinice. Primul dintre ei a fost Sampson11 care, în 1921, a propus clasificarea hematoamelor endometriale în funcție de distribuția aderențelor, semnalând deja comportamentul agresiv al bolii și indicând perspectiva unei implicări intestinale.

Societatea Americană de Fertilitate a propus clasificarea endometriozei într-un sistem de scoruri reunite în stadii, în mod analog cu ceea ce se face pentru neoplasmele maligne, luând în considerare (1) dimensiunea leziunii și gradul de afectare (superficial sau profund) atât în peritoneu cât și în ovarele drepte și stângi; (2) obliterarea fundului posterior (parțială sau completă); și (3) tipul de aderențe (velamentoase sau dense) la nivelul ovarelor și trompelor uterine, evidențiind implicarea totală a fimbriilor tubare de către aderențe12.

Din observația că profunzimea invaziei endometriozei pelvine ar putea fi semnificativ mai mare la femeile cu durere pelvină decât la cele care prezintă doar infertilitate; că această profunzime s-a dovedit a fi efectiv mai mare la pacientele mai în vârstă; și că scorurile stabilite de Societatea Americană de Fertilitate nu reflectă leziunea infiltrativă, în 1992, Koninckx și Martin13 au sugerat clasificarea endometriozei în trei tipuri în funcție de caracteristicile sale infiltrative: (1) tipul I a fost caracterizat prin infiltrarea cronică a endometriozei în fundul de sac Douglas, cu cea mai mare extensie a bolii stabilită pe fața peritoneală; (2) tipul II corespunde unei afecțiuni peritoneale cu retracție intestinală, superior, ceea ce îngreunează accesul la acesta; (3) iar tipul III apare în fundul de sac Douglas ca vârful unui iceberg și este denumit adenomioză externă, deoarece endometrioza se dezvoltă în mușchiul neted al septului rectovaginal.

Din punct de vedere histologic, este posibilă evaluarea leziunilor în endometrioză stromală (caracterizată prin prezența unei strome asemănătoare morfologic cu cea a endometrului topic în orice etapă a ciclului) și endometrioză glandulară (caracterizată prin prezența unui epiteliu superficial sau constituind spații glandulare sau chistice, asociate cu țesut cu semne de sângerare anterioară). În funcție de asemănarea cu epiteliul endometrial activ, modelul glandular este subclasificat în (1) bine diferențiat, atunci când morfologia celulelor epiteliale nu se poate distinge de cea a endometrului topic în diferitele faze ale ciclului; (2) nediferențiat, atunci când epiteliul este aplatizat sau cuboidal scăzut, fără un endometru topic corespunzător, asemănător cu mezoteliul mucoasei peritoneale sau atunci când epiteliul este de tip Mullerian și distinct de endometru; și (3) cu diferențiere mixtă, atunci când există prezența modelelor anterioare în aceeași localizare14. Posibilitatea de a corela informațiile histologice cu răspunsul terapeutic și prognosticul fiecărui caz a fost deja identificată14-16.

Diversele aspecte ale acestei afecțiuni i-au determinat pe Nisolle și Donnez4 să introducă un concept conform căruia endometrioza este împărțită în trei boli distincte: (1) boala peritoneală, care se caracterizează prin prezența unor implanturi superficiale în peritoneu; (2) boala ovariană, care cuprinde implanturile ovariene superficiale și endometrioamele, care sunt chisturile tipice ale acestei afecțiuni; (3) și boala septului rectovaginal.

Endometrioza intestinală

Prevalența endometriozei intestinale variază între 5,3% și 12% din cazurile de endometrioză. Rectul și sigmoidul reprezintă împreună între 70% și 93% din toate leziunile endometriale intestinale7,17. Atunci când compromite rectul, poate provoca simptome obstructive, ceea ce face dificilă distincția între boala malignă și cea inflamatorie18.

Într-o analiză a 379 de cazuri de endometrioză extragenitală, s-a observat o prevalență de 8,9% și 32,3% din cazuri erau concentrate în peretele intestinal. Cea mai frecventă prezentare clinică a fost durerea (76,5%), care a fost caracterizată ca fiind ciclică în 41,2% din cazuri19. Simptomele mai specifice, care depind de gradul de afectare a peretelui intestinal, includ dureri rectale care iradiază spre perineu la defecație (52%), constipație sau diaree (25% până la 40%) și constipație și diaree alternante (14%). Aproximativ 12% din cazuri prezintă simptome tipice de subocluzie intestinală sau ocluzie intestinală acută.

În ceea ce privește examenele complementare pentru diagnosticul imagistic al endometriozei intestinale, ultrasonografia (US) prezintă rezultate destul de promițătoare14,20. US transrectal este util pentru identificarea gradului de afectare a peretelui intestinal21. US endoscopic rectal și colonoscopia au o sensibilitate de 100% și o specificitate de 67%14. Endoscopia rectală, introdusă de Ohba et al.22 , a fost utilizată cu succes ca metodă de diagnostic adjuvant7,14 pentru a identifica distanța dintre leziune și lumenul rectal, compresiunile extrinseci și leziunile submucoasei rectale. US transvaginal cu pregătire intestinală a demonstrat deja sensibilitate, specificitate, valori predictive pozitive și negative și acuratețe mai bune decât IRM și examenul vaginal digital în cazurile de endometrioză rectosigmoidă și retrocervicală, dovedindu-se a fi un examen preoperator important pentru definirea strategiilor chirurgicale23.

Alte examene adjuvante includ încă fibrocolonoscopia (pentru evaluarea proceselor extrinseci), IRM (Figura 1) și CT (pentru evaluarea afectării locale)1. Rezonanța magnetică pare să aibă o specificitate și o sensibilitate mai mare decât tomografia computerizată24.

Cu toate acestea, niciunul dintre aceste teste nu este încă capabil să confirme diagnosticul în sine. Laparoscopia rămâne standardul de aur, deoarece, pe lângă determinarea gradului și extensiei leziunilor7,25,26, permite prelevarea de probe de țesut și, în consecință, diagnosticul histologic definitiv al bolii. În plus, este calea de acces preferată pentru tratamentul chirurgical, deoarece în prezent nu există loc pentru proceduri laparoscopice pur diagnostice.

Nu există date suficiente în literatura de specialitate cu privire la eficacitatea tratamentului clinic al endometriozei intestinale, deoarece rapoartele publicate se referă de obicei la studii de cazuri izolate. Unii autori pledează pentru tratamentul clinic preoperator pentru a obține reducerea leziunii tisulare astfel încât intervenția chirurgicală să fie mai puțin agresivă27.

Studii mai vechi, cu grupuri mai mari de paciente, se referă la rezultatele laparotomiei în tratamentul chirurgical al endometriozei intestinale28. Recent, deși cu eșantioane mai mici, mulți autori au demonstrat relevanța laparoscopiei mai ales în tratamentele elective29,30, ale căror rezultate sunt foarte bune, fără rapoarte de recidive și mortalitate, deși ratele de morbiditate sunt încă relativ importante31. În orice caz, tratamentul endometriozei infiltrative este chirurgical, iar abordarea depinde de experiența chirurgului și de determinarea localizării, extinderii și gradului de infiltrare a leziunilor. Excizia leziunilor ar trebui să fie ghidată vizual, păstrând țesutul sănătos adiacent nodulului endometriotic, iar rezecția ar trebui să implice o parte a peretelui rectal și a fundului de sac posterior, dacă este necesar. Există cazuri în care poate fi necesară rezecția segmentară a rectosigmoidului7. Figurile 2 și 3 ilustrează leziunea peretelui intestinal pe proba chirurgicală.

În general, peretele intestinal este afectat în mod minim de implanturi de țesut endometriotic nu mai mari de 2 cm. Studiile au raportat cazuri de leziuni mai avansate care pot afecta întregul perete, inclusiv lumenul intestinal, și care au ca rezultat retorragia, reprezentând procesul menstrual endoluminal intestinal44. O altă problemă relevantă este asocierea dintre adâncimea leziunilor și circumferința rectului compromis. Abrão et al.33 au observat că leziunile a căror implicare este mai profundă decât stratul muscular intern sunt legate de peste 40% din circumferința rectului cu boală microscopică.

Alterările produse în țesutul endometrial ectopic sunt secundare procesului menstrual fiziologic. Inițial, se declanșează un proces inflamator local, iar faza reparatorie ulterioară duce la fibroză care, într-un stadiu foarte avansat, poate deveni ireversibilă și rezistentă la terapia hormonală. Gradul și cantitatea de țesut fibrotic, prezent la marea majoritate a femeilor afectate de endometrioză (figura 3), sunt direct legate de amploarea bolii. În zonele cele mai afectate, fibroza se poate extinde la țesutul adipos și la țesutul conjunctiv perivisceral34.

Kavallaris et al.35 au studiat eșantioane de endometrioză colorectală în segmente de 7,5 cm și au observat că stratul seros a fost implicat în acest proces în 100% din cazuri; straturile submucoase și mucoase au fost afectate în 34% și, respectiv, 10% din cazuri. Anaf et al.36 au observat că în 53% din cazuri leziunile erau în contact direct cu elementele nervoase, dar nu au evidențiat nicio corelație între diametrul leziunilor și profunzimea invaziei de către implanturile ectopice. Ribeiro et al.31 au evaluat 125 de pacienți cu endometrioză intestinală cu ultrasonografie rectală și au raportat leziuni superficiale în 9,6% și afectare musculară în 71,2% din cazuri.

Rezecția totală a discului poate să nu fie completă la până la 40% dintre femeile cu endometrioză intestinală, la care poate exista o leziune reziduală. Această rezecție incompletă pare să provină din faptul că fibroza stratului muscular nu este întotdeauna suficientă pentru a înveli leziunile endometriotice intestinale.37.

Endometrioza și cancerul

Deși dezvoltarea proceselor neoplazice este puțin frecventă în cazurile de endometrioză, care a fost configurată ca o boală benignă în ciuda evoluției constante a afecțiunii, se estimează că 1% din cazuri sunt legate de cancer.38,39

Endometrioza are într-adevăr unele caracteristici tipic neoplazice, cum ar fi capacitatea de a invada stroma adiacentă și asocierea cu leziuni la distanță40. La fel ca și cancerul, endometrioza poate adera la alte țesuturi, le poate invada sau le poate distorsiona41, deși, de obicei, nu dă naștere la stări de consum metabolic42. În plus, teoriile etiopatogenice ale endometriozei implică factori de creștere și citokine asociate cu reglarea multiplicării celulare și a neoangiogenezei care pot acționa în carcinogeneză32. Podgaec et al.44 au demonstrat că endometrioza, ca boală inflamatorie, prezintă alterări ale componentei Th2, reprezentate de o creștere relativă a citokinelor reprezentative pentru acest pattern de răspuns imunitar. De asemenea, se pare că nivelurile factorului de creștere endotelială vasculară prezintă variații ciclice în lichidul peritoneal la pacientele cu endometrioză45, la care se adaugă faptul că densitatea vasculară și distribuția factorului de creștere endotelială vasculară și a receptorului său sunt semnificativ mai mari la pacientele cu endometrioză profundă care afectează rectul46.

Formele de cancer ovarian sunt de obicei asociate în mod special cu această afecțiune. Aproximativ 78% din cazurile de neoplasme legate de endometrioză apar în ovar, iar restul de 22% se referă la tumori extraovare care se găsesc, de obicei, în septul rectovaginal, colon, vezică, vagin și peritoneu din regiunea pelviană40.

Modificările celulare din tumorile mamare ginecologice au fost investigate în profunzime. Transformarea celulelor maligne pare să rezulte din alterarea expresiei proto-oncogenelor și a genelor supresoare de tumori care acționează, de asemenea, în ciclul celular. Este posibil ca aceste modificări să reprezinte evenimente cu un rol important în tumorigeneza și progresia tumorală, cel puțin în cazul tumorilor mamare47.

Modificări ale genei PTEN au fost deja identificate în 21% din chisturile endometrioide ovariene48. Studiile histochimice au arătat, de asemenea, că alterările în bcl-2 și p53 pot fi asociate cu malignizarea chisturilor endometriotice49.

În funcție de concentrația conținutului de ADN genomic, celulele pot fi clasificate în ADN diploid și aneuploid. În general, tumorile clasificate ca fiind diploide sunt asociate cu un prognostic favorabil. Acest parametru al conținutului de ADN nu distinge leziunile neoplazice de cele non-neoplazice, deoarece există carcinoame și alte neoplazii cu un model diploid50. În țesutul endometrial prelevat din chisturile ovariene, a fost deja identificat un model diploid în țesutul fără atipii morfologice și un model aneuploid în țesutul atipic51. Studiile in vitro au sugerat originea monoclonală a endometriozei52; alți autori au observat pierderi de heterozigozitate în 28% din leziunile din depozitele endometriotice53.

Endometrioza intestinală și cancerul

Multe cazuri de endometrioză implantată în intestin sunt diagnosticate tardiv, de la plângerea inițială de enteroragie și după suspiciunea de tumoră malignă21,54, deoarece nu există simptome patognomonice specifice endometriozei intestinale, ceea ce face ca diagnosticul acesteia să fie o provocare majoră.

Li et al55 au raportat un caz de obstrucție acută a colonului cauzată de endometrioza implantată în rect, diagnosticată doar după biopsii colonoscopice repetate și examinări imagistice care, în cea mai mare parte, nu au reușit să diferențieze leziunea endometriotică de procesul neoplazic, ceea ce i-a determinat pe autori să recomande studii suplimentare privind riscul de malignizare în cazurile de endometrioză intestinală.

Până în 2002, în literatura de specialitate au fost raportate nouă cazuri de malignizare a endometriozei intestinale56-57 și cazuri izolate au fost descrise în ultimii cinci ani58-59. Acestea sunt de obicei carcinoame endometrioide și rareori se referă la transformări sarcomatoase.

Posibilitatea de malignizare a endometriozei intestinale face imperios necesară efectuarea de studii histologice ale focarelor de endometrioză, mai ales având în vedere că mai multe caracteristici morfofuncționale ale țesutului endometrial ectopic îl apropie de fenotipul neoplazic60.

Procesele neoplazice asociate cu endometrioza intestinală s-au dovedit deja a fi estrogen-dependente și a fost raportat și un caz de malignitate în urma tratamentului cu progesteron. Kawate et al.61 au raportat un caz de adenocarcinom endometrial apărut din endometrioza mezenterului colonului sigmoid la o pacientă care a fost supusă unei histerectomii totale pentru leiom uterin și terapie de substituție hormonală. Celulele tumorale au fost pozitive pentru citokeratina 7, dar negative pentru citokeratina 20. Autorii au atribuit cauza malignizării endometriozei la hiperestrogenism, mai ales pentru că pacienta a urmat o terapie de substituție hormonală timp de 14 ani. Ei au recomandat o atenție deosebită în evoluția cazurilor de endometrioză intestinală la femeile cu antecedente de terapie de substituție hormonală.

Rojas-Cartagena et al.62 au studiat rolul factorului de necroză tumorală (TNF) și implicarea receptorilor TNF într-un model experimental în care endometrioza intestinală a fost indusă chirurgical la șobolani. La șaizeci de zile după operație, au fost analizate probe de țesut și de lichid. Expresia crescută a TNF și a genelor țintă și expresia scăzută a genelor receptorilor TNF au arătat implicarea sistemului TNF în patogeneza endometriozei intestinale. Dintre cele câteva mecanisme de acțiune ale TNF se evidențiază atât medierea manifestărilor inflamatorii, cât și distrugerea celulelor neoplazice. Factorii asociați cu receptorii TNF au fost corelați cu activarea proceselor antiapoptotice.

Deși rar raportată, prezența endometriozei în ganglionii limfatici i-a determinat pe unii autori să apere calea de diseminare retrogradă limfatică a endometriozei63. Abrão et al41 au evaluat dimensiunea leziunii, numărul de leziuni prezente în intestin, straturile peretelui intestinal și circumferința ansei intestinale compromise de leziunea endometriotică și prezența ganglionilor limfatici cu focare de endometrioză în 35 de cazuri consecutive de endometrioză intestinală. Analiza probelor chirurgicale a evidențiat ganglioni limfatici în țesutul adipos periculos în 54% din cazuri, iar în 26,3% din aceste cazuri ganglionii limfatici erau deja afectați de endometrioză. Toate probele cu grosimea leziunii endometriotice egală sau mai mare de 1,75 cm au prezentat implicarea ganglionilor limfatici, care au fost, de asemenea, pozitivi în toate cazurile în care mai mult de 80% din circumferința ansei intestinale a fost afectată de endometrioză. Potrivit autorilor, acestea sunt constatări care conduc la reconsiderarea afirmației că boala endometriotică ar fi exclusiv benignă.

Inegavelmente toate aceste studii evidențiază agresivitatea bolii care compromite intestinul, diagnosticul diferențial cu cancerul și șansa crescută de apariție a unor boli maligne concomitente la aceste paciente. În literatura de specialitate lipsesc încă studii privind alterările ploidiei ADN în endometrioza specifică leziunii infiltrative a peretelui intestinal64. În mod similar, sunt necunoscute investigațiile care se concentrează asupra echilibrului dintre proliferarea celulară și apoptoză și expresia proteinei p53 în țesutul endometrial implantat în peretele intestinal. Studiile care se concentrează asupra acestor aspecte celulare pot aduce cu siguranță subvenții pentru a confirma caracterul benign atribuit endometriozei intestinale, care a fost recent pus sub semnul întrebării de unii autori.

Conflict de interese: niciunul

REFERINȚE

1. Bianchi A, Pulido L, Espin F, Hidalgo LA, Heredia A, Fantova MJ, et al. Endometrioza. Cir Esp. 2007;81:170-6.

2. Abrão MS, Dias JA Jr, Podgaec S. Istoria și aspectele epidemiologice ale endometriozei: O boală prevalentă și cunoscută de mult timp. În: Abrão MS. Endometrioza: o viziune contemporană. Rio de Janeiro: Revinter; 2000. p.1-11.

3. Podgaec S, Abrão MS. Endometrioza: aspecte actuale ale diagnosticului și tratamentului. Rev Bras Med. 2004;61:41-6.

4. Nisolle M, Donnez J. Endometrioza peritoneală, endometrioza ovariană și noduli adenomiotici ai septului rectovaginal sunt trei entități diferite. Fertil Steril. 1997;68:585-96.

5. Abrão MS, Machado MAC, Campos FGCM, Habr Gama A, Pinotti HW. Endometrioza rectală. Rev Hosp Clin Fac Med Univ São Paulo. 1994;49:173-6.

6. Abrão MS, Podgaec S, Carvalho FM, Pinotti JA. Endometrioza în nervul presacral. Int J Gynecol Obstet. 1999;64:173-75.

7. Abrão MS, Neme RM, Averbach M. Endometrioza septului rectovaginal: Diagnostic și tratament specific bolii. Arch Gastroenterol. 2003;40:192-7.

8. Abrão MS, Podgaec S, Martorelli Filho B, Ramos LO, Pinotti HW, Oliveira RM. Utilizarea markerilor biomecanici în diagnosticul endometriozei pelvine. Hum Reprod. 1997;12:2523-7.

9. Abrão MS, Podgaes S, Pinotti JA, Oliveira RM. Markerii tumorali în endometrioză. Int J Gynaecol Obstet. 1999;66:19-22.

10. Crosignani P, Olive D, Bergquist A, Luciano A. Progrese în managementul endometriozei: O actualizare pentru clinicieni. Hum Reprod Update. 2006;12:179-80.

11. Sampson JA. Chisturi hemoragice perforante (de ciocolată) ale ovarului: importanța lor și în special relația lor cu adenoamele pelvine de tip endometrial. Arch Surg. 1921;3:245-323.

12. ASRM – Societatea Americană de Medicină a Reproducerii (American Society for Reproductive Medicine). Clasificarea revizuită a Societății Americane de Fertilitate a Endometriozei: 1996. Fertil Steril. 1997;67:817-21.

13. Koninckx PR, Martin DC. Endometrioza profundă: o consecință a infiltrării sau retracției sau, eventual, adenomioza externă? Fertil Steril. 1992;924-8.

14. Abrão MS, Neme RM, Averbach M, Petta CA, Aldrighi JM. Ecografia rectală cu o sondă radială în evaluarea endometriozei rectovaginale. J Am Am Gynecol Laparosc. 2004;11:50-4.

15. Abrão MS, Carvalho FM, Marques JA, Melo P, Schupp T, Noronha S. Clasificarea histologică a endometriozei: Importanța sa pentru răspunsul terapeutic. În; Congresul Mondial de Endometrioză 4. Salvador; 1994. .

16. Abrão MS, Neme RM, Carvalho FM, Aldrighi JM, Pinotti JA. Calssificarea histologică a endometriozei ca predictor al tratamentului de răspuns. Gynecol Obstet. 2003;82:31-40.

17. Darai E, Thomassin I, Barranger E, Detchev R, Cortez A, Houry S, et al. Fezabilitatea și rezultatul clinic al rezecției laparoscopice colorectale pentru endometrioză. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:392-400.

18. Paksoy M, Karabiçak I, Ayan F. Obstrucția intestinală datorată endometriozei rectale. Mount Sinai J Med. 2005;72:405-8.

19. Douglas C, Rotimi O. Endometrioza extragenitală: o revizuire clinico-patologică a experienței unui spital din Glasgow cu ilustrații de caz. J Obstet Gynaecol. 2004;24:804-8.

20. Koga K, Osuga Y, Yano T, Momoeda M, Hirota Y, Kugu K, et al. Imagini caracteristice ale endometriozei rectosigmoidale profund infiltrate pe ecografia transvaginală și transrectală. Hum Reprod. 2003;18:1328-33.

21. Dumontier I, Chapron C, Cahussade S, Dubuisson JB. Utilitatea ultrasonografiei endoscopice rectale pentru implicarea digestivă a endometriozei pelvine: Tehnică și rezultate. Gynecol Obstet Fertil. 2002;30:979-84.

22. Ohba T, Mizutani H, Maeda T, Maeda T, Matsuura K, Okamura H. Evaluarea endometriozei în ligamentele uterosacrale prin ultrasonografie transrectală. Hum Reprod. 1996;11:2014-7.

23. Abrão MS, Gonçalves MOC, Dias Junior JA, Podgaec S, Chamie LP, Blasbalg R. Compararea între examenul clinic, ecografia transvaginală și imagistica prin rezonanță magnetică pentru diagnosticul endometriozei profunde. Hum Reprod. 2007;187:1-6.

24. Chapron C, Liaras E, Fayet P, Fauconnier A, Vieira M, Barakat H, et al. Imagistica prin rezonanță magnetică în endometrioză: endometrioza infiltrată în profunzime nu provine din septul rectovaginal. Gynecol Obtet Invest. 2002;53:204-8.

25. Pishvaian AC, Ahlawast SK, Garvin D, Haddad NG. Rolul FNA-ului ghidat de Eus în diagnosticul endometriozei rectosigmoidale simptomatice. Gastrointest Endosc. 2006;63:331-5.

26. Ikoda F, Vanni D, Vasconcelos A, Podgaec S, Abrão MJ. Microlaparoscopie vs. laparoscopie convențională pentru managementul endometriozei pelvine în stadiu incipient: o comparație. J Reprod Med. 2005;50:771-8.

27. Almeida OD Jr. Microlaparoscopie și agonist GnRH: O abordare minim invazivă combinată pentru diagnosticul și tratamentul salpingitei ocluzive isthmica nodosa asociată cu endometrioza. JSLS. 2005;9:431-3.

28. Bailey HR, Ott MT, Hartendorp P. Management chirurgical agresiv pentru endometrioza colorectală avansată. Dis Col Rectum. 1994;37:743-7.

29. Dupree HJ, Sanagore AJ, Delaney CP, Marcello PW, Brady KM, Falcone T. Rezecția laparoscopică a endometriozei pelvine profunde cu afectare rectosigmoidiană. J Am Coll Surg. 2002;195:754-8.

30. Abrão MS, Sagae EU, Gonzáles M, Podgaec S, Dias JA Jr. Treatment of rectosigmoid endometriosis by laparoscopically assisted vaginal rectosigmoidectomy. Int J Gynecol Obstet. 2005;91:27-31.

31. Ribeiro PA, Rodrigues FC, Kehdi IP, Rossini L, Abdalla HS, Donadio N, et al. Rezecția laparoscopică a endometriozei intestinale: O experiență de 5 ani. J Minim Invasive Gynecol. 2006;13:442-6.

32. Sciumè C, Geraci G, Pisello F, Li Volsi F, Facella T, Modica G. Endometriosi intestinale: Una causa oscura di rettorragia ciclica. Ann Ital Chir. 2004;75:379-84.

33. Abrão MS, Podgaec S, Dias Jr JA, Averbach M, Silva LF, Marino de Carvalho F. Leziunile de endometrioză care compromit rectul mai profund decât stratul muscular intern au mai mult de 40% din circumferința rectului afectată de boală. J Minim Invasive Gynecol. 2008;15(3):280-5.

34. Itoga T, Matsumoto T, Takeuchi H, Yamasaki S, Sasahara N, Hoshi T, et al. Fibroză și metaplazie musculară netedă în endometrioza rectovaginală. Pathol Int. 2003;53:371-5.

35. Kavallaris A, Kohler C, Kuhne-Heidd R, Schneider A. Amploarea histopatologică a invaziei rectale de către endometrioza rectovaginală. Hum Reprod. 2003;18:1323-7.

36. Anaf V, El Nakadi I, Simon P, Van de Stadt J, Fayt I, Simonart T, et al. Infiltrarea preferențială a endometriozei intestinului gros de-a lungul nervilor colonului. Hum Reprod. 2004;19:996-1002.

37. Remorgida V, Ragni N, Ferrero S, Anserini P, Torelli P, Fulcheri E. Cât de completă este rezecția de grosime totală a leziunilor endometriotice intestinale? Un studiu chirurgical și histologic prospectiv. Hum Reprod. 2005;20:2317-20.

38. Abrão MS, Podgaec S, Podgaec S, Pinotti HW, Oliveira RM. Markerii tumorali în endometrioză. Int J Gynecol Obstet. 1999;66:19-22.

39. Mascaretti G, Di Berardino C, Mastrocola N, Patacchiola F. Endometrioza: localizări rare în două cazuri. Clin Exp Obstet Gynecol. 2007;34:123-5.

40. Stern RC, Dash R, Dash R, Bentley RC, Snyder MF, Haney AF, Robboy SJ. Malignitatea în endometrioză: Frecvența și comparații ale tipurilor ovariene și extraovare. Int J Gynecol Pathol. 2001;20:133-9.

41. Abrão MS, Podgaec S, Dias JA, Averbach M, Garry R, Ferraz Silva LF, et al. Endometrioza cu infiltrație profundă care afectează rectul și ganglionii limfatici. Fertil Steril. 2006;86:543-7.

42. Thomas EJ, Campbell IG. Defecte genetice moleculare în endometrioză. Gynecol Obstet Invest. 2000;59(Suppl 1):44-50.

43. Brinton LA, Gridley G, Persson I, Baron J, Bergqvist A. Riscul de cancer după un diagnostic de endometrioză la externarea din spital. Am J Obstet Gynecol. 1997;176(3):572-9.

44. Podgaec S, Abrão MS, Dias JA, Rizzo LV, Oliveira RM, Bacarat EC. Endometrioza: O boală inflamatorie cu componentă de răspuns imunitar Th2. Hum Reprod. 2007;22:1373-9.

45. Pupo-Nogueira A, Oliveira RM, Petta CA, Podgaec S, Abrão MS. Concentrațiile factorului de creștere endotelială vasculară în serul și lichidul peritoneal al femeilor cu endometrioză. Int J Gynaecol Obstet. 2007;99:33-7.

46. Machado DE, Abrao MS, Berardo PT, Berardo PT, Takiya CM, Nasciutti LE. Densitatea vasculară și distribuția factorului de creștere endotelială vasculară (VEGF) și a receptorului său VEGFR-2 (Flk-1) sunt semnificativ mai mari la pacientele cu endometrioză cu infiltrare profundă care afectează rectul. Fertil Steril. 2008;90:148-55.

47. Mommers ECM, van Diest PJ, Leonhart AM, Meijier CJ, Baak JP. Expresia proteinelor legate de proliferare și apoptoză în hiperplazia ductală obișnuită a sânului. Hum Pathol. 1998;29:1539-45.

48. Hitti IF, Glasberg SS, Lubicz S. Carcinom cu celule clare arisin în ensometrioza extraovariană: Raportarea a trei cazuri și revizuirea literaturii de specialitate. Gynecol Oncol. 1990;39:314-20.

49. Nezhat F, Cohen C, Rehamen J, Gretz H, Cole P, Kalir T. Studii imunohistochimice comparative ale proteinelor bcl-2 și p53 în chisturile endometrice ovariene benigne și maligne. Cancer. 2002;94:2935-40.

50. Lee AK, Wiley B, Dugan JM, Hamilton WH, Loda M, Heatley GJ, et al. Analiza cantitativă a ADN-ului și proliferarea în carcinoamele mamare. O comparație între analiza imaginii și citometria în flux. Pathol Res Pract. 1992;188:428-32.

51. Ballouck F, Ross JS, Wolf BC. Chisturi endometriotice ovariene: O analiză a aripiilor citologice și a modelelor de ploidie ADN. Am J Clin Pathol. 1994;102:415-9.

52. Jimbo H, Hitomi Y, Yoshikawa H, Yano T, Momoeda M, Sakamoto A, et al. Evidence for monoclonal expansion of epithelial cells in ovarian endometrial cysts. Am J Pathol. 1997;150:1173-8.

53. Thomas EJ, Campbell IG. Dovezi că endometrioza se comportă într-o manieră malignă. Gynecol Obstet Invest. 2000;50(Supp. 1):2-10.

54. Bessmertnaia VS, Galil-Ogly GA, Samoilov MV. Endometrioza sigmoidă. Arkh Patol. 2005;67:43.

55. Lin YH, Kuo LJ, Chuang AY, Cheng TI, Hung CF. Endometrioză extrapelvină complicată cu obstrucție colonică. J Chin Med Assoc. 2006;69:47-50.

56. Jones KD, Owen E, Berresford A, Sutton C. Adenocarcinom endometrial provenit din endometrioza colonului rectosigmoidian. Gynecol Oncol. 2002;86:220-2.

57. Cho HY, Kim MK, Kim MK, Cho SJ, Bae JW, Kim I. Sarcom stromal endometrial al colonului sigmoid apărut în endometrioză: Un raport de caz și o revizuire a literaturii. J. Korean Med Sci. 2002;17:412-4.

58. Hoang CD, Boettcher AK, Jessurun J, Pambuccian SE, Bullard KM. O masă rectosigmoidă neobișnuită: Adenocarcinom endometrioid apărut în endometrioza colonică: Raport de caz și analiza literaturii. Am Surg. 2005;71:694-7.

59. Leng J, Lang J, Lang J, Guo L, Li H, Liu Z. Carcinosarcom apărut din endometrioza atipică într-o cicatrice cezariană. Int J Gynecol Câncer. 2006;16:432-5.

60. Falco M, Ragusa M, Oliva G, Miranda A, Parmeggiani D, Sperlongano P, et a. Endometriosi esterna: Patologia di esclusivo interesse ginecologico? Il punto di vista del chirurgo generale. G Chir. 2007;28:83-92.

61. Kawate S, Takeyoshi I, Ikota H, Numaga Y, Sunose Y, Morishita Y. Adenocarcinom endometrioid care provine din endomatrioza mezenteriului colonului sigmoid. Jpn J Clin Oncol. 2005;35:154-7.

62. Rojas-Cartagena C, Appleyard CB, Santiago OI, Flores I. Endometrioza intestinală experimentală este caracterizată de niveluri crescute de TNFRSF1b solubil și de reglarea în jos a expresiei genelor Tranrsf1a și Trnrsf1b. Biol Reprod. 2005;73:1211-8.

63. Lorente R, Palacios A, Bravo F, Lopez FJ, Bouhmidi A, Huertas C, et al. Endometriois de rectosigma com affectión de los ganglios linfáticos. Gastroenterol Hepatol. 2003;26:23-5.

64. Somigliana E, Vigano P, Parazzini F, Stoppelli S, Giambattista E, Vercellini P. Association between endometriosis and cancer: O revizuire cuprinzătoare și o analiză critică a dovezilor clinice și epidemiologice. Gynecol Oncol. 2006; 101:331-41.