5 DISCUȚII

Scopul acestui studiu a fost de a evalua identificarea precisă a CTM de către studenții stomatologi din clasa a cincea, înainte de a urma stagiul de practică în domeniul anesteziologiei relevante. Mai mult, am urmărit să determinăm eficiența educațională a stagiului de practică de cricotirotomie în anesteziologie. Rata de identificare precisă a CTM în rândul studenților la medicină dentară a fost scăzută înainte ca aceștia să fie supuși practicumului relevant, dar majoritatea studenților au fost capabili să identifice CTM cu acuratețe după prelegerea și practicum-ul într-o clasă mică.

Oxigenarea prin cricotirotomie la pacienții aflați în starea „nu poate fi intubat, nu poate fi ventilat (CICV)” îmbunătățește dramatic simptomele, în timp ce penetrarea incorectă poate duce la complicații grave care pot duce la mortalitatea pacientului (McGill et al., 1982). Sunt disponibile diverse truse de penetrare pentru cricotirotomie, dar procedura de bază pentru cricotirotomie implică o tehnică în patru pași (Brofeldt, Panacek, & Richards, 1996). Primul pas este procedura de bază de „identificare a CTM”, care este cea mai importantă abilitate necesară pentru această tehnică.

Am folosit o fotografie a gâtului unui subiect de sex masculin pentru identificarea CTM, deoarece identificarea vizuală a cartilajelor tiroidiene și cricoide în fotografiile subiecților de sex feminin este dificilă, iar studiile anterioare au raportat că identificarea CTM prin palpare la pacienții de sex feminin este dificilă (Aslani et al., 2012; Hiller et al., 2016; Lamb et al., 2015). Lamb et al. (2015) au raportat că 72% dintre rezidenții de anesteziologie au identificat corect CTM la bărbații non-obezi; cu toate acestea, rata de răspuns corect în rândul studenților la medicină dentară din studiul nostru a fost la fel de scăzută ca 41,2% și 36,1% pentru fotografia gâtului și, respectiv, antrenorul de traheotomie (Tabelul 1), sugerând că cricotirotomia poate fi dificilă pentru medicii dentiști. Cu toate acestea, atunci când identificarea CTM a fost reevaluată după prelegerea despre cricotirotomie într-o clasă mică de opt până la nouă studenți, rata de identificare corectă la 2 și 16 zile după, a crescut la 80,7% și, respectiv, 77,3% pentru fotografiile de gât și la 97,5% și, respectiv, 94,1% pentru trainerul de traheotomie (Tabelul 1). În plus, după prelegere, distanța de la centrul situsului CTM la centrul autocolantelor s-a redus atât pentru fotografia de gât, cât și pentru formatorul de traheotomie (figura 3), iar suprafața autocolantului s-a redus, de asemenea, (figura 4).

În mod surprinzător, site-urile de penetrare a cricotirotomiei, selectate de mulți studenți înainte de prelegere, au deviat în direcția mediolaterală (fotografia gâtului: 21%; formatorul de traheotomie: 16,8%; Tabelul 1). În plus, numeroși studenți au selectat locurile de penetrare deasupra sau sub CTM înainte de prelegere (fotografia gâtului: 31,1%; formator de traheotomie: 49,6%; Tabelul 1). Prevalența complicațiilor asociate cu cricotirotomia a fost raportată ca fiind de 9-40% (McGill et al., 1982). În special, devierea punctelor de penetrare în direcția mediolaterală poate crește riscul de complicații grave, deoarece vasele de sânge și nervii importanți înconjoară CTM. Astfel, în timpul prelegerii și practicii, după plasarea primului autocolant, am subliniat faptul că locul de penetrare nu trebuie să devieze de la linia mediană. În consecință, niciunul dintre studenți nu a plasat autocolante în afara liniei mediane la 2 și 16 zile după prelegere. Numărul studenților care au plasat autocolantul deasupra sau sub locul de penetrare în trainerul de traheotomie a fost de aproximativ 50% înainte de prelegere. Acest procent este mai mare decât valoarea corespunzătoare pentru fotografia gâtului, probabil din cauza faptului că studenții nu au reușit să distingă textura cartilajului tiroidian, a cartilajului cricoid și a inelului traheal prin palpare. Este posibil ca neuniformitatea texturii datorată palpării să fi complicat înțelegerea structurilor anatomice. Această constatare indică importanța predării relației de poziționare a structurilor anatomice în linia mediană, cum ar fi cartilajul tiroidian, cartilajul cricoid și inelul traheal, precum și a tehnicii de palpare și a instrucțiunilor pentru a evita devierea de la linia mediană. Prin urmare, aceste rezultate arată că studenții la medicină dentară pot dobândi competență în identificarea CTM, într-o clasă mică, în care fiecare procedură este predată cu atenție, pas cu pas, în cadrul prelegerii și practicii. Această metodă este preferată prelegerilor în clase mari (de 130 de studenți) până în clasa a patra.

S-a raportat că utilizarea dispozitivelor cu ultrasunete îmbunătățește identificarea CTM (Siddiqui, Arzola, Friedman, Guerina, & You-Ten, 2015), deși doar câteva instituții stomatologice, inclusiv spitale universitare, sunt dotate cu dispozitive cu ultrasunete, ceea ce face ca astfel de proceduri de identificare să fie nerealiste. Prin urmare, palparea este principala metodă de identificare în rândul medicilor dentiști. Tehnicile de palpare utilizate pentru identificarea MC includ următoarele; tehnica generală de palpare (de exemplu, de sus în jos sau de jos în sus), tehnica celor patru degete și tehnica pliului gâtului (Bair & Chima, 2015). Prin urmare, va fi necesar să se determine tehnica cea mai potrivită pentru medicii dentiști. Un studiu a raportat că ratele de identificare a MC cu tehnica cu patru degete, tehnica pliului gâtului și tehnica de palpare generală au fost de 46%, 50% și, respectiv, 60% (Bair & Chima, 2015), sugerând că poate fi recomandată tehnica de palpare generală. Cu toate acestea, ghidurile britanice pentru gestionarea intubației dificile neprevăzute la adulți, au recomandat metoda strângerii de mână laringiană în timpul palpării, pentru a identifica CTM (Frerk et al., 2015). Metoda strângerii de mână laringiană este detaliată mai jos (Sato et al., 2013). Degetul arătător și degetul mare sunt folosite pentru a prinde partea superioară a laringelui (cornu mare al osului hioid) și pentru a-l rostogoli dintr-o parte în alta. Cușca osoasă și cartilaginoasă a laringelui este un con, care se conectează la trahee (Sato et al., 2014). Degetele și degetul mare sunt glisate în jos peste lamelele tiroidei (Japanese Society of Anesthesiologists, 2014). Degetul mijlociu și degetul mare sunt făcute să se sprijine pe cartilajul cricoid, iar degetul arătător este utilizat pentru palparea CTM (Frerk et al., 2015). Mai mult decât atât, s-a demonstrat că metoda strângerii de mână laringiană duce la o rată de identificare a CTM mai mare (62%) decât metoda convențională (33%; Drew & AcCaul, 2018). Din acest motiv, pare mai bine să îi învățăm pe studenți această metodă în viitor.

În diferitele spitale și departamente, incidența intubației percutanate de urgență a fost raportată ca fiind între 0,3% (Stephens, Kahntroff, & Dutton, 2009) și 0,8% (Walls, Brown, Bair, & Pallin, 2011). În schimb, se anticipează că incidența sa în clinicile stomatologice este de 0%, puțini stomatologi practicând cricotirotomia în mod regulat. Cu toate acestea, având în vedere că au fost raportate anterior accidente fatale datorate obstrucției căilor respiratorii în timpul tratamentului stomatologic (Sato et al., 2013; Sato et al., 2014), în studiile viitoare este necesară determinarea metodelor educaționale și a măsurilor luate în anumite momente, pentru a asigura învățarea adecvată a tehnicii.

Acest studiu are unele limitări. De exemplu, deoarece studiul de față a fost realizat în cadrul unui scenariu simulat, diferit de mediile clinice, participanții nu au fost supuși presiunilor de timp sau factorilor psihologici; cum ar fi nervozitatea și anxietatea care pot fi experimentate în situații de urgență grave. Deoarece studiile anterioare au raportat că acești factori reduc performanța, este posibil ca rezultatele acestui studiu să fi supraestimat performanța operatorilor (Borges et al., 2010; Takamura, Kikuchi, & Inaba, 1999).

În plus, deoarece am evaluat performanța într-o situație simulată folosind o fotografie și un manechin, rezultatele pot fi diferite în cazul subiecților umani. Anatomia din fotografie permite o vizualizare ușoară a structurilor laringiene, în timp ce manechinele de antrenament tind să aibă o anatomie de MC care este ușor de discriminat prin atingere. Acest lucru este confirmat de ratele ridicate de identificare a MC în acest studiu, care depășesc (cu mult) ratele din seriile clinice (Bair & Chima, 2015; Hiller et al., 2016). Acest lucru arată că identificarea CTM pe manechin nu este un substitut pentru evaluarea anatomică a oamenilor. Prin urmare, investigațiile privind metoda de palpare ar trebui efectuate cu gâtul uman, pentru a obține rezultate care pot fi transpuse în mediul clinic. Există diverse modele utilizate pentru formarea în gestionarea căilor respiratorii de urgență. Antrenorul de traheotomie s-a dovedit a fi eficient pentru formarea în tehnicile de bază (Friedman, You-Ten, Bould, & Naik, 2008) și este un model de formare fezabil și relativ ieftin în comparație cu formarea cu trahee de porc (Cho et al., 2008). În cadrul procedurilor de formare care utilizează cadavre, s-a raportat că tratamentul cu formol al cadavrelor denaturează pielea și alte țesuturi, interferând cu tehnicile de palpare utilizate pentru identificarea reperelor anatomice (Eisma, Mahendran, Majumdar, Smith, & Soames, 2011). În ciuda limitărilor discutate, instruirea cu ajutorul fotografiei gâtului și a trainerului de traheotomie din acest studiu este încă importantă pentru a oferi studenților cunoștințe anatomice de bază, cum ar fi relația de poziționare a CTM. Cunoștințele exacte de anatomie, o înțelegere clară a procedurilor efectuate în cadrul metodelor de gestionare a căilor respiratorii, cum ar fi intubația și ventilația, și bune abilități practice sunt necesare pentru a pune în aplicare cu promptitudine și eficacitate gestionarea căilor respiratorii de urgență (Hamaekers & Henderson, 2011). Sugerăm ca studenții să fie instruiți mai întâi folosind fotografii ale gâtului, apoi manechine, cum ar fi trainerul de traheotomie, și, în cele din urmă, trahee de porc și cadavre. S-a demonstrat că educația prin simulare, cu o fidelitate ridicată, influențează luarea deciziilor în scenariul CICV, îmbunătățind considerabil timpul de începere a gestionării de urgență a căilor aeriene și timpul de realizare a oxigenării (Borges et al., 2010). Studiile anterioare au sugerat că numărul minim de încercări de cricotirotomie necesare pentru a obține o competență de bază este de 5 (Greif, Egger, Basciani, Lockey, & Vogt, 2010; Wong, Prabhu, Coloma, Imasogie, & Chung, 2003). Mai mult, un raport a recomandat ca formarea să fie repetată o dată la 6 luni pentru a asigura un nivel suficient de competențe (Kuduvalli, Jervis, Tighe, & Robin, 2008). Prin urmare, instruirea regulată care acoperă fiecare caracteristică ar putea fi o contramăsură pentru obstrucția căilor respiratorii.

În cele din urmă, amploarea și perioada de timp de susținere a ratei de identificare corectă a MC (după prelegere și practică) nu sunt cunoscute, deoarece am putut urmări doar 16 zile după prelegere. Sugerăm ca studiile viitoare să investigheze acest aspect.

.