Epistaxisul recurent din sindromul zonei lui Kiesselbach (REKAS) a fost descris pentru prima dată de Mladina încă din 1985. El a redat acest sindrom ca fiind rezultatul unei interacțiuni simultane între următorii 4 factori constanți: (a) deformarea specifică a septului anterior, (b) vasele dilatate ale plexului venos al lui Kiesselbach, (c) infecția pielii vestibulare nazale și (d) ereditatea.2

Patofiziologia epistaxisului se bazează pe mucoasa nazală foarte vascularizată care conține vase de sânge cu arteriolele caracterizate de absența membranei elastice interne cu o membrană bazală endotelială foarte poroasă, ceea ce face ca musculatura subendotelială să poată fi influențată mai ușor de agenți; cum ar fi substanțele mediatoare, hormonii și medicamentele, care circulă în sânge. Capilarele aflate chiar sub epiteliul de suprafață și cele care înconjoară glandele sunt de tip fenestrat, ceea ce le face foarte potrivite pentru mișcarea rapidă a fluidelor prin peretele vascular. Sinusoidele venoase cavernoase mari, localizate în principal în cornetul inferior, sunt caracteristice mucoasei nazale.10

Observațiile clinice ale lui Mladina au sugerat, de asemenea, o posibilă relație fiziopatologică reciprocă între plexul venos Kiesselbach și cel anorectal. El a constatat, de asemenea, o corelație ridicată între sângerările nazale REKAS și incidența tulburărilor de insuficiență venoasă cronică a picioarelor inferioare cu vene varicoase.11 În ceea ce privește tulburările hemoroidale, s-a constatat că un număr mare de pacienți REKAS, adică 90% dintre ei, sufereau de hemoroizi. Vederea endoscopică a arătat vase remarcabil de dilatate ale plexului Kiesselbach. S-a sugerat că infecția cronică locală este un factor cauzal atât pentru hemoroizi, cât și pentru pacienții REKAS.12,13

Progresia insuficienței venoase cronice este inițial legată de hipertensiunea venoasă. O cascadă de evenimente biochimice legate atât de macro- cât și de microcirculație contribuie la această patologie. Îngroșarea și remodelarea peretelui venos sunt influențate de 2 parametri: stresul de forfecare anormal și hipoxia care activează endoteliul mai întâi la nivelul cuspidelor valvelor și apoi în venele mari. Hipoxia duce la activarea endoteliului și la acumularea de leucocite. Aceasta sfârșește prin deteriorarea peretelui vasului, restructurarea valvei și, în cele din urmă, apariția varicelor cu manifestări clinice consecvente. MPFF (Daflon® 500 mg) inhibă activarea endotelială și previne cascada inflamatorie rezultată din interacțiunea leucocite-endoteliu. Acest lucru întârzie ulterior apariția refluxului și inhibă inițierea cercului vicios care se termină prin creșterea presiunii venoase. De asemenea, crește tonusul venos prin capacitatea sa de a prelungi activitatea norepinefrinei parietale. Acest lucru duce la normalizarea fluxului sanguin, la dispersarea agregatelor de globule roșii și la o mai bună oxigenare. Astfel, Daflon® protejează microcirculația, ceea ce diminuează leziunile capilare.14-16

Studiul actual a încercat să evalueze eficacitatea și siguranța Daflon® în tratamentul epistaxisului idiopatic recurent. Raționamentul pentru utilizarea sa s-a bazat pe tulburarea venoasă subiacentă propusă anterior pentru epistaxis, cu efectul benefic bine cunoscut pentru Daflon® în gestionarea unei astfel de probleme. Am constatat că administrarea de Daflon®, fie timp de 1 lună, fie timp de 3 luni, a dus la o îmbunătățire semnificativă a indicatorilor noștri pentru controlul epistaxisului, inclusiv a numărului de pacienți care au vizitat camera de urgență și a celor care au avut nevoie de cauterizare după eșecul împachetării nazale ușoare, în comparație cu grupul de control. De asemenea, severitatea epistaxisului, așa cum a fost definită de ESS, a fost semnificativ mai mică la sfârșitul fiecărei perioade de tratament, în comparație cu severitatea de dinaintea tratamentului. Cu toate acestea, utilizarea Daflon® timp de 3 luni a fost asociată cu un control semnificativ mai mare al epistaxisului la 1 an de urmărire în comparație cu administrarea timp de 1 lună.

Deși ESS nu a fost validată pentru evaluarea cazurilor de cazuri de telangiectazie hemoragică neereditară, am adoptat această scală de scor pentru cazurile de epistaxis idiopatic pe baza a 2 puncte de vedere. În primul rând, itemii acestui chestionar pot fi aplicați oricărui caz de epistaxis recurent. În al doilea rând, epistaxisul idiopatic este apropiat de telangiectaziile hemoragice ereditare în ceea ce privește patologia lor de bază care se datorează unei tulburări a peretelui vasului, ceea ce face ca epistaxisul să fie de natură recurentă și spontană.

Galley și Thiollet17 au studiat eficacitatea și siguranța Daflon® la 100 de pacienți cu fragilitate capilară simptomatică într-un studiu dublu-orb, randomizat, controlat cu placebo. Aceștia au constatat că rezistența capilară a fost semnificativ mai mare în grupul Daflon® la săptămânile 4 și 6. Acest lucru a dus la o îmbunătățire semnificativă a simptomelor fragilității capilare, inclusiv echimoze spontane, epistaxis, purpură, peteșii, sângerare a gingiilor, metroragie și hemoragie conjunctivală la pacienții tratați cu Daflon® (P < 0,001). Daflon® a fost bine tolerat, cu o rată comparabilă de efecte secundare în ambele grupuri.17

Majoritatea articolelor publicate au discutat rolul Daflon® în tratamentul tulburărilor cronice de deficiență venoasă a plexului anorectal și a membrelor inferioare, o mare parte dintre acestea concentrându-se pe tratamentul hemoroizilor, al venelor varicoase și al ulcerelor venoase. În conformitate cu asocierea descrisă anterior de Maldina între insuficiența venoasă cronică și epistaxisul recurent din zona Kiesselbach, următoarele studii au fost trecute în revistă pentru a explica eficacitatea terapeutică a Daflon® cu justificarea utilizării sale în tratamentul epistaxisului idiopatic recurent.

Godeberge18 a efectuat un studiu dublu-orb, controlat cu placebo pentru a evalua eficacitatea Daflon® 500 mg în tratamentul simptomelor acute și cronice ale hemoroizilor, incluzând 120 de pacienți. Durata și severitatea sângerărilor au fost semnificativ mai mici la Daflon® decât la grupul de control (P < 0,01).18 În același an, Cospite a evaluat 100 de pacienți cu atac hemoroidal acut, care au fost repartizați aleatoriu în 2 grupuri paralele și tratați cu Daflon® 500 mg sau placebo în condiții dublu-orb. În general, ameliorarea simptomelor, inclusiv a sângerărilor, a fost semnificativ mai mare în grupul Daflon® decât în grupul placebo.19 Ho et al.20 au efectuat un studiu prospectiv randomizat și controlat pentru a evalua efectele Daflon® 500 mg asupra sângerărilor după hemoroidectomie. Aceștia au constatat că riscul de sângerare secundară în urma hemoroidectomiei este redus cu Daflon® postoperator.20 În 2000, Ho et al. au comparat MPFF cu ligatura cu bandă de cauciuc și cu fibrele singure în tratamentul hemoroizilor sângerânzi prin intermediul unui studiu randomizat controlat. Aceștia au constatat că fracțiunea flavonidică purificată micronizată, utilizată împreună cu suplimentele de fibre, a ameliorat rapid și sigur sângerarea hemoroizilor neprolapsați.21 Misra și Parshad22 au efectuat un studiu randomizat, dublu-orb, care a evaluat tratamentul cu MPFF în comparație cu placebo la 100 de pacienți ambulatoriali care s-au prezentat pentru tratamentul hemoroizilor interni acutizați cu o durată mai mică de 3 zile. Aceștia au constatat că MPFF a dus la încetarea rapidă a sângerării și la un risc redus de recidivă.22

În 2002, Meshikhes a evaluat 268 de pacienți care se prezentau cu simptome hemoroidale într-un studiu observațional multicentric nerandomizat fără braț placebo. Aceștia au constatat o ameliorare semnificativă din punct de vedere statistic (P < 0,001) a tuturor simptomelor hemoroidale (durere, greutate, sângerare, prurit și secreție anală) după tratamentul cu Daflon®.23 Jiang și Cao24 au evaluat eficacitatea și tolerabilitatea MPFF asupra simptomelor și semnelor de boală hemoroidală acută. Aceștia au constatat că MPFF a redus semnificativ amploarea durerii și a sângerării la subiecții selectați în acest studiu cu hemoroizi acuti.24

Alte studii au evidențiat eficacitatea semnificativă a Daflon® în tratamentul insuficienței venoase cronice a membrului inferior cu ameliorarea durerii, a greutății, a ulcerelor venoase și a edemelor, cum ar fi Gohel și Davies,25 Rabe și colab.26 și recenzia sistematică cu o meta-analiză a 7 studii randomizate de Kakkos și Nicolaidesic în 2018, care a afirmat că, pe baza dovezilor de înaltă calitate, MPFF a fost foarte eficient în îmbunătățirea simptomelor picioarelor, a edemului și a calității vieții la pacienții cu insuficiență venoasă cronică.27

În studiul actual, un număr mic de pacienți din ambele grupuri (8 și, respectiv, 10 pacienți) au prezentat efecte secundare limitate sub formă de tulburări gastrice care au fost ușor de gestionat prin măsuri antidispeptice. Nu a existat nicio relație între durata tratamentului și apariția efectelor secundare. Meyer28 a evaluat siguranța Daflon® prin analiza studiilor clinice care au îndeplinit cerințele științifice internaționale și au adunat peste 2850 de pacienți tratați cu Daflon® 500 mg în doză de 2 comprimate pe zi timp de 6 săptămâni până la 1 an. Proporția de pacienți cu reacții adverse (10% dintre cei tratați), în principal de natură gastrointestinală sau autonomă și care au condus la o rată de numai 1,1% de abandon al studiului, este mai mică decât cea descrisă la 225 de pacienți cărora li s-a administrat un placebo (13,9%) în studiile controlate. Acceptabilitatea clinică satisfăcătoare deja confirmată pe termen scurt a fost constatată în egală măsură și în cazul tratamentului pe termen lung. Parametrii hemodinamici (tensiunea arterială sistolică și diastolică), precum și parametrii de laborator (hematologie, funcții hepatice și renale și metabolice), nu au fost influențați nici măcar de tratamentul prelungit timp de 1 an, în doza de 2 comprimate pe zi.28

Limitele acestui studiu includ lipsa unui placebo în grupul de control. Acest lucru ar putea fi explicat prin necesitatea fabricării unui medicament placebo de aceeași culoare, dimensiune și greutate ca și medicamentul țintă. Acest lucru nu a fost disponibil pentru acest studiu din cauza lipsei de comunicare cu compania producătoare a Daflon®, evitându-se orice conflict de interese. Autorul a selectat „niciun tratament” pentru grupul de control în acest studiu pe baza concluziei finale a unei revizuiri sistematice publicate de Cochrane Collaboration, conform căreia nu există dovezi că intervențiile placebo, în general, au avut efecte importante din punct de vedere clinic.29 O altă limitare a studiului este lipsa de orbire în acest studiu deschis. Deși autorul știa în ce braț al studiului se afla pacientul, el nu a putut interveni în strategia de tratament oferită la camera de urgență a spitalului său, deoarece nu a fost responsabil de tratarea cazurilor de urgență. Autorul a folosit fișele medicale documentate pentru fiecare pacient la orice camera de urgență la care s-a prezentat pacientul.

Punctul forte al studiului nostru este utilizarea nouă a Daflon® pentru tratamentul epistaxisului. Cu toate acestea, sunt necesare studii suplimentare în diferite centre pentru a susține rezultatele studiului nostru. Eficacitatea terapeutică a Daflon® în tratamentul epistaxisului relevă necesitatea unei forme de sirop a medicamentului pentru a facilita utilizarea acestuia în grupa de vârstă pediatrică.

.