Către editor:
Patentul foramen ovale (PFO) este frecvent la adulți (prevalență de 25% în populația generală) și există numeroase cazuri descrise care prezintă relația dintre această entitate și diferite profiluri medicale.1
Prezentăm cazul unui pacient care a suferit o desaturație intraoperatorie bruscă urmată de hipoxemie refractară cu dovezi ecocardiografice ale unui șunt de la dreapta la stânga prin foramen ovale, necunoscut anterior.
Femeie în vârstă de 77 de ani, obeză și cu hipertensiune arterială, internată pentru o intervenție chirurgicală asupra unui anevrism de aortă abdominală de 6 cm. Auscultația cardiopulmonară, electrocardiograma și spirometria au fost normale. Radiografia toracică a prezentat o ușoară supraînălțare a ambelor hemidiafragme.
Intervenția a constat într-o rezecție a anevrismului și introducerea unei proteze Dacron. În timpul procedurii, a avut loc o hemoragie severă care a necesitat o transfuzie de patru unități de hematii și o scădere a saturației de oxigen la 72%, cu o scădere a CO2 expirat. Nu au fost detectate modificări electrocardiografice. A fost extrasă o gazometrie arterială: pH, 7,52; pCO2, 28; pO2, 49; Sat, 88%; hematocrit, 28%; D-dimer, 2920. Cu FiO2 la 0,7, s-a obținut o pO2 de 54 mm Hg la ieșirea din sala de operație. Auscultația pulmonară și radiografia au fost normale.
A fost solicitată o ecocardiografie transoesofagiană urgentă care a arătat un PFO mare cu bule care treceau imediat prin el (Figura). Cavitățile drepte nu erau dilatate, funcția ventriculară dreaptă era normală și nu s-a observat o insuficiență tricuspidiană semnificativă, excluzând embolia pulmonară ca și cauză a hipoxemiei.2
Figura.Ecocardiografie transoesofagiană după administrarea serului salin. 1: în timpul inspirației din ventilația mecanică, septum primum se deplasează până la 6 mm. 2: bulele ajung în atriul stâng prin foramen. 3: în timpul expirației, septum primum se apropie. 4: bulele ajung imediat în atriul stâng într-un număr mare (mai mult de 50).
Ventilația a fost menținută în modul de control al volumului (FiO2, 0,7; PEEP, 5) cu o saturație a oxigenului de 90%, iar PEEP a fost suspendată după ecocardiografie. FiO2 a fost redusă ulterior la 0,5 cu o saturație de 99%.
A fost externată din spital după o evoluție favorabilă în secție. Închiderea percutanată a PFO a fost exclusă și s-a decis un tratament medicamentos antiplachetar ca măsură preventivă în fața dimensiunii foramenului și a prezenței unei predispoziții la tromboză venoasă.
PFO este în mod normal o alterare fără repercusiuni clinice; cu toate acestea, au fost descrise cazuri de hipoxemie și fenomene embolice în circumstanțe în care presiunea atriului drept o depășește pe cea a atriului stâng.3 Această diferență de presiune este frecventă în etapa perioperatorie. Unele situații care o favorizează sunt anatomice, cum ar fi orizontalizarea inimii care direcționează fluxul venei cave inferioare spre PFO (în paralizia diafragmatică), iar altele prin creșterea presiunii cavităților drepte, cum ar fi tromboembolismul pulmonar, tamponada, infarctul ventriculului drept sau insuficiența tricuspidiană severă.3 Ventilația mecanică la acești pacienți este complexă. Hipoxemia nu răspunde la creșterile presiunii pozitive de expirație finală (PEEP), care a fost chiar legată de creșterea șuntului.4 De asemenea, neadaptarea pacientului în timpul înțărcării, care implică o manevră similară cu cea de Valsalva, crește șuntul și, în consecință, hipoxemia, ceea ce împiedică extubarea.3
La pacientul nostru, decompresia cavităților stângi datorată pierderilor masive de sânge arterial intraoperator, ventilația mecanică și PEEP, precum și ridicarea diafragmatică au fost mecanisme probabile de hipoxemie în perioada intraoperatorie și postoperatorie imediată.
Este esențial să se țină cont de această manifestare a PFO în cazurile de hipoxemie intraoperatorie sau perioperatorie. Cu aceste simptome clinice, ecocardiograma transoesofagiană poate exclude, fără a fi necesară deplasarea pacientului, o embolie pulmonară semnificativă sau un PFO.
Postura cu care se confruntă un șunt PFO în etapa perioperatorie trebuie să fie corectarea situației precipitante, dacă este posibil. Oxidul de azot diminuează șuntul3 prin reducerea presiunii în arborele pulmonar și trebuie evitată PEEP.4 Închiderea percutanată este un subiect discutabil.3 În afara indicațiilor de embolie paradoxală, au fost descrise cazuri de închidere la pacienți cu hipoxemie cronică5 sau acută refractară6. Evoluția pacientului nostru a fost favorabilă fără închidere percutanată și nu există în prezent nicio indicație de utilizare a acesteia pentru a evita apariții similare.