John R Williams a

Determinarea relației optime dintre sănătatea publică și sănătatea individuală este o provocare etică majoră pentru sistemele și furnizorii de sănătate. În teorie, nu ar trebui să existe niciun conflict între cele două – publicul este format din indivizi, iar sănătatea publică poate fi considerată ca fiind suma sănătății tuturor acestor indivizi. Cu toate acestea, situația nu este chiar atât de simplă. Există conflicte – cu privire la aspecte care includ finanțarea, tratamentul, îndatoririle, drepturile și preferințele.

Lucrarea de față se concentrează pe conflictul dintre sănătatea publică și cea individuală în etica cercetării pe oameni. Voi folosi Declarația de la Helsinki (DoH) a Asociației Medicale Mondiale (AMM) pentru a demonstra că, deși preocuparea pentru individ a predominat asupra nevoilor de sănătate publică încă din timpul celui de-al Doilea Război Mondial, în ultimii ani a existat o anumită mișcare în direcția redresării acestui dezechilibru.

DoH a fost adoptată pentru prima dată la Adunarea Generală a AMM din 1964, la Helsinki. Scopul său a fost acela de a oferi îndrumări medicilor implicați în cercetarea clinică și s-a axat în principal pe responsabilitățile cercetătorilor în ceea ce privește protecția subiecților de cercetare. Progresul științei medicale și promovarea sănătății publice, deși recunoscute ca obiective importante ale cercetării medicale, erau în mod clar subordonate bunăstării subiecților individuali ai cercetării.

Motivele pentru acest accent pus pe protecția subiecților cercetării nu sunt greu de discernut. DoH, ca și predecesorul său bine-cunoscut, Codul de la Nürnberg, a fost menit să prevină relele tratamente aplicate subiecților cercetării, așa cum au fost practicate de medicii naziști. În absența unor constrângeri externe, cum ar fi cadrele juridice și comitetele de etică a cercetării, acesta a plasat responsabilitatea de a proteja subiecții de cercetare în sarcina cercetătorilor medicali, care la acea vreme erau în mare parte medici. Aceasta s-a bazat în mare măsură pe etica medicală tradițională, așa cum este rezumată în documente precum Declarația de la Geneva a AMM, care cere medicului că: „Sănătatea pacientului meu va fi prima mea considerație. „1

Cu toate acestea, în raport cu Codul de la Nürnberg, DoH din 1964 a reprezentat o schimbare subtilă în echilibrul dintre responsabilitățile cercetătorului față de participanții individuali la cercetare și „pentru a avansa cunoașterea științifică și pentru a ajuta umanitatea suferindă”, adică pentru sănătatea publică. Această schimbare este cea mai evidentă în cerința de a obține consimțământul în cunoștință de cauză al participanților. Această cerință era absolută în Codul de la Nürnberg, dar a fost atenuată în DoH pentru a permite cercetarea pe copii, în special pentru vaccinuri, și pe populații incompetente sau „captive”, cum ar fi prizonierii și personalul militar.2 Cu toate acestea, DoH din 1964 era compusă în principal din restricții privind cercetarea medicală menite să protejeze interesele participanților individuali.

Prima revizuire a DoH a fost adoptată în 1975. Ca urmare a dezvăluirilor conform cărora abuzurile grave ale eticii cercetării erau relativ frecvente, WMA a făcut explicit ceea ce fusese doar implicit în versiunea din 1964, și anume că „În cercetarea asupra omului, interesul științei și al societății nu ar trebui să aibă niciodată prioritate față de considerațiile legate de bunăstarea subiectului” (paragraful III. 4, versiunea din 1975). Oricât de importante ar fi nevoile de sănătate publică, acestea nu trebuie să prevaleze asupra drepturilor persoanelor care participă la cercetarea medicală. Deoarece se părea că nu se putea avea încredere în unii cercetători pentru a proteja participanții la cercetare, au fost adăugate noi cerințe la DoH, inclusiv revizuirea prealabilă a proiectelor de către un comitet independent și aderarea la principiile DoH ca o condiție pentru publicarea rezultatelor cercetării.

Modificări minore la DoH au fost adoptate în 1983, 1989 și 1996.3 Acestea nu au modificat predominanța intereselor individuale ale subiectului de cercetare asupra celor ale societății. În schimb, versiunea care a fost adoptată la Adunarea Generală a AMM din 2000 a reprezentat o revizuire și o extindere majoră a documentului. Deși accentul pe primatul individului a fost păstrat, următoarele amendamente indică o conștientizare sporită a nevoilor sănătății publice: Versiunea din 2000 a eliminat distincția dintre cercetarea „terapeutică” și cea „non-terapeutică”, care a fost un semn distinctiv al DoH încă din 1964. Această distincție se baza pe premisa că o mare parte din cercetarea medicală este terapeutică, adică este destinată să aducă beneficii subiectului cercetării: „Medicul poate combina cercetarea medicală cu îngrijirea profesională, obiectivul fiind dobândirea de noi cunoștințe medicale, numai în măsura în care cercetarea medicală este justificată de potențiala sa valoare diagnostică sau terapeutică pentru pacient” (paragraful II. 6, versiunea din 1996). În schimb, în versiunea 2000, scopul cercetării este avansarea cunoștințelor în beneficiul viitorilor pacienți; studiile clinice dublu-orbite demonstrează în mod clar acest scop și limitările sale în ceea ce privește nevoile de sănătate ale subiecților cercetării.” Versiunea 2000 a introdus un concept cu totul nou – responsabilitatea cercetătorilor și a sponsorilor de a oferi beneficii populației: „Cercetarea medicală este justificată numai dacă există o probabilitate rezonabilă ca populațiile în care se desfășoară cercetarea să beneficieze de rezultatele cercetării” (punctul 19). Deși natura și amploarea acestor beneficii nu este specificată, amendamentul adaugă în mod clar o componentă semnificativă de sănătate publică la etica cercetării.4 În mai 2007, Consiliul AMM a autorizat o nouă revizuire a DoH.5 Un apel pentru sugestii de amendamente a fost distribuit pe scară largă pe parcursul anului 2007; răspunsurile au fost adunate și prezentate Comitetului de etică medicală al AMM în octombrie 2007. În urma acestei întâlniri, un grup de lucru a pregătit un set de proiecte de amendamente și le-a distribuit pentru comentarii. Un proiect revizuit a fost analizat de Comitetul de etică medicală în mai 2008 și o altă consultare a avut loc în timpul verii. Recomandările finale ale grupului de lucru vor fi luate în considerare la Adunarea Generală a AMM din 2008.

Deși Adunarea Generală va fi cea care va decide ce modificări, dacă vor fi făcute, vor fi aduse la DoH, proiectul de amendamente al grupului de lucru sugerează o continuare a tendinței, observată în versiunea din 2000, către o mai mare preocupare pentru sănătatea publică, după cum urmează:Se menționează în mod specific cercetarea epidemiologică, care, prin natura sa, are ca scop îmbunătățirea sănătății publice și a sistemelor de sănătate, mai degrabă decât sănătatea subiecților individuali ai cercetării.Un alt amendament sugerat solicită un acces adecvat la participarea la cercetare pentru populațiile care au fost anterior subreprezentate, cum ar fi copiii și femeile însărcinate.Declarația privind riscurile și sarcinile este extinsă pentru a include aplicarea acestora la comunități, precum și la persoanele implicate în cercetare.Cu toate acestea, declarația conform căreia „considerațiile legate de bunăstarea subiectului uman ar trebui să aibă prioritate față de interesele științei și ale societății” rămâne în esență neschimbată.

Comentarii

Alte articole din acest număr al Buletinului dezbat dacă cerințele de sănătate publică prevalează uneori asupra drepturilor individului. Foarte puține părți interesate ar da un răspuns fără rezerve la această întrebare, fie afirmativ, fie negativ. Cu toate acestea, există o prăpastie vizibilă între clinicieni, care consideră că datoria lor principală este față de pacienții lor individuali, și oficialii din domeniul sănătății publice, care acordă prioritate nevoilor comunității față de cele ale indivizilor.5 Poate fi depășită această prăpastie sau reflectă pur și simplu întrebarea mai amplă fără răspuns, și poate fără răspuns, a relației dintre drepturile individuale și cele colective care frământă autoritățile publice de pretutindeni?

O modalitate de a ne asigura că această întrebare nu va fi rezolvată este de a dezvolta etica sănătății publice independent de etica tradițională a asistenței medicale care se concentrează pe individ. Obiectivele legitime ale intervențiilor de sănătate publică nu ar trebui să prevaleze pur și simplu asupra nevoilor și dorințelor indivizilor și asupra îndatoririlor corespunzătoare ale practicienilor din domeniul sănătății de a servi aceste nevoi și dorințe. O astfel de abordare ar fi atât inutil de conflictuală, cât și contraproductivă.

O abordare alternativă este ca etica sănătății publice să se bazeze pe experiența îndelungată și pe literatura extinsă a eticii tradiționale a asistenței medicale, recunoscând în același timp că această etică tradițională evoluează spre o mai mare preocupare pentru nevoile de sănătate ale populațiilor. Un exemplu al acestei evoluții este revizuirea din 2006 a Codului internațional de etică medicală al AMM1 , în care au fost adăugate următoarele fraze: „Un medic trebuie să se străduiască să utilizeze resursele de asistență medicală în cel mai bun mod pentru a aduce beneficii pacienților și comunității lor” și „Este etic să se divulge informații confidențiale atunci când pacientul își dă consimțământul sau când există o amenințare reală și iminentă de vătămare a pacientului sau a altora, iar această amenințare poate fi înlăturată doar prin încălcarea confidențialității”. Pe măsură ce etica în domeniul sănătății publice se dezvoltă, trebuie să dea dovadă de o deschidere similară față de drepturile legitime ale indivizilor.

O astfel de deschidere ar trebui să fie o caracteristică a eticii cercetării în domeniul sănătății publice, un lucru care are mare nevoie de dezvoltare. Versiunea din 2000 a DoH a fost aspru criticată de unii susținători ai sănătății publice pentru restricțiile sale privind cercetarea medicală6 , dar cel puțin o parte din aceste critici par să se bazeze mai degrabă pe o respingere a eticii (în favoarea comerțului) decât pe o etică alternativă a cercetării în domeniul sănătății publice. Există un domeniu de aplicare enorm pentru aceasta din urmă, în domeniul epidemiologiei, al cercetării sistemelor de sănătate, al pregătirii și ajutorului în caz de dezastre etc., dar aceasta trebuie să fie în concordanță cu etica tradițională a asistenței medicale, nu să o respingă. Numai atunci își va putea atinge scopul de a îmbunătăți asistența medicală pentru toți membrii publicului. ■

Interese concurente: John R Williams coordonează revizuirea actuală (2007-2008) a Declarației de la Helsinki pentru WMA.

Afilieri

• Universitatea din Ottawa, Ottawa, ON, Canada.