Editor original – Jennifer Withers, studentă la masterat în fizioterapie la Universitatea Queens. Pagină completată pentru proiectul de plasament 884.
Instructorii clinici comuni ai plasamentului 884 – Laura Ritchie PT și Malini Dhandapani PT
Definiție
Vizualizare generală
Constipația poate fi descrisă, în linii mari, ca fiind mișcări intestinale rare de scaun tare sau uscat. Ea poate fi clasificată în continuare în două subtipuri, constipație organică și constipație funcțională. Constipația organică apare în 5% din cazurile pediatrice și este rezultatul unor tulburări structurale, neurologice, toxice/metabolice sau intestinale. Această prezentare generală se va concentra asupra constipației funcționale (CF), care este mai frecventă și implică motive care depășesc cauzele organice.
ROME IV Criterii de diagnostic pentru CF:
trebuie să includă 2 sau mai multe dintre următoarele, care apar cel puțin o dată pe săptămână timp de cel puțin 1 lună, cu criterii insuficiente pentru un diagnostic de sindrom de colon iritabil (IBS):
- 2 sau mai puține defecări la toaletă pe săptămână la un copil cu vârsta de dezvoltare de cel puțin 4 ani
- Cel puțin 1 episod de incontinență fecală pe săptămână
- Istoric de postură retentivă sau de voință excesivă. retenție fecală
- Istoric de scaune dureroase sau dureroase
- Prezența unei mase fecale mari în rect
- Istoric de scaune cu diametru mare care pot obstrucționa toaleta
După o evaluare adecvată, simptomele nu pot fi pe deplin explicate de o altă afecțiune medicală.
NB: Revizuirile ROME IV, publicate în mai 2016, evidențiază faptul că, în timp ce tulburările intestinale funcționale (diaree funcțională, constipație funcțională, SII cu diaree predominantă , SII cu constipație predominantă și SII cu obiceiuri intestinale mixte) au propriile criterii de diagnostic distincte, acestea sunt considerate a fi pe un continuum mai degrabă decât entități independente și pot împărtăși strategii de tratament similare.
Definirea CF nu trebuie confundată cu:
Constipație intratabilă: Constipație care nu răspunde la tratament timp de cel puțin 3 luni. Pentru copiii cu constipație intratabilă severă, care nu răspunde la tratamentul farmacologic, se recomandă trimiterea la un gastroenterolog pediatru specializat. Intervenția chirurgicală poate fi indicată în ultimă instanță.
Pocupare fecală: Este o masă dură în abdomenul inferior identificată în timpul unui examen fizic, sau un rect dilatat și umplut cu o cantitate mare de scaun la examinarea rectală, sau scaun excesiv în colonul distal vizualizat la o radiografie abdominală. Constipația pe termen lung poate evolua în impactare fecală. Impactul fecal poate provoca durere și vărsături și poate necesita tratament de urgență sau spitalizare.
Prevalența
Prevalența CF pediatrice variază de la 0,7-29,6%. Intervalul larg raportat se poate datora utilizării unor criterii diferite de CF și influențelor culturale. Incidența maximă a constipației apare în momentul antrenamentului la toaletă, vârsta mediană de debut fiind de aproximativ 2,3 ani, fără diferențe de sex. CF este distribuită în mod egal între diferite medii socio-economice, fără nicio legătură cu mărimea familiei, poziția ordinară a copilului în familie sau vârsta părinților. Băieții cu constipație au rate mai mari de incontinență fecală în comparație cu fetele.
Impact
Există costuri de asistență medicală mai mari asociate cu copiii cu constipație, în principal din cauza costurilor de îngrijire ambulatorie și, și, de asemenea, într-o măsură mai mică legate de spitalizări și vizite la camera de urgență. Simptomele de constipație pot duce la reducerea calității vieții legate de sănătate, performanțe școlare slabe și interacțiuni sociale dificile într-o perioadă crucială în care copiii creează bazele pentru învățare și dezvoltarea abilităților sociale. În ciuda opțiunilor de tratament disponibile în prezent, calitatea îngrijirii în CF este limitată de lipsa de îndrumare pentru management, caracteristici ale afecțiunii slab definite și date insuficiente privind terapiile medicamentoase și alternative.
Procesul patologic
Figura 1: Ciclul constipației
Constipația funcțională la copii se datorează cel mai adesea unui istoric de defecare dureroasă, sau unor motive sociale. Ca urmare, un copil va reține scaunul, ceea ce duce la o absorbție mai mare de apă prin mucoasa rectală și la întărirea scaunului, ceea ce face ca acesta să fie progresiv mai dificil de a părăsi organismul. Acest lucru duce la un cerc vicios al retenției, în care rectul devine din ce în ce mai dilatat, ceea ce duce la incontinență prin revărsare, la pierderea senzației rectale și, în cele din urmă, la pierderea impulsului normal de a defeca (a se vedea figura 1).
Copiii sunt predispuși să dezvolte constipație funcțională în 3 perioade:
1. După introducerea cerealelor și a alimentelor solide
2. Învățarea mersului la toaletă
3. La începerea școlii
Care dintre aceste etape are potențialul de a transforma defecarea într-o experiență neplăcută.
La copiii mai mari, dietele sărace în fibre și bogate în produse lactate pot duce la scaune tari, care sunt incomode de eliminat și pot provoca fisuri anale. Fisurile anale cauzează durere la trecerea scaunului, ceea ce duce la un cerc vicios similar de întârziere a scaunelor, ceea ce duce la un scaun mai dur care este mai dureros de eliminat.
Factori de risc
- Antecedente de defecare dureroasă
- Constipație cronică în timpul copilăriei
- Prematuritate
- Dezvoltare psihologică necorespunzătoare
- Tonus muscular scăzut
- Sexul masculin (în special la începutul copilăriei și la vârsta prevârsta școlară)
- Intoleranța la laptele de vacă
- Nutriție inadecvată (alimentație săracă în fibre, bogată în grăsimi și zaharuri, băuturi dulci)
- Nivel scăzut de activitate fizică
- Antecedente familiale pozitive de CF
- Abuz sexual
- Context psihoemoțional care poate fi asociat în mod obișnuit cu stresul, dorința de control, temeri și fobii în jurul schimbărilor în rutina normală (exemple incluzând: învățarea mersului la toaletă, începerea/schimbarea creșei, schimbări în familie etc.)
- Copiii pot ignora, de asemenea, nevoia de a avea o mișcare intestinală deoarece atenția lor este concentrată pe alte activități mai interesante.
Prezentare clinică
- Pot prezenta poziții neobișnuite, de exemplu copiii mici își arcuiesc spatele, stau pe vârfuri și se mișcă sau se agită, sau se pot ghemui
- Distensie și durere abdominală
- Plinătate postprandială excesivă
- Pierderea poftei de mâncare
- Encopresis (murdărirea fecalelor de către copiii care au depășit vârsta de învățare a mersului la toaletă)
- Sânge și mucus în scaun
- Greață
- Vărsături
- Creștere în greutate anormal de lentă
- Disfuncția intestinală este, de asemenea, puternic asociată cu disfuncționalitatea evacuării
Proceduri de diagnosticare
Anamneza medicală: Este primul pas în diagnosticare. Interviul cu părinții trebuie să includă factori precum vârsta de debut, trecerea primului meconiu, frecvența și consistența scaunelor, durerea abdominală, incontinența fecală, comportamentul de reținere, istoricul alimentar, vărsăturile, pierderea în greutate, evenimente de viață stresante, întârzierea neurodezvoltării și investigarea istoricului familial pozitiv pentru boli gastrointestinale.
Examenul fizic: Ar trebui să includă parametrii de creștere, examenul abdominal (căutând distensie, sensibilitate și mase fecale palpabile), inspecția regiunii perianale (examinați pentru sfincterul extern anormal plasat, posibile fistule/fistule anale, inflamație și semne care indică abuz sexual) și include un examen al regiunii lombosacrale.
Examen digital rectal: Există dovezi contradictorii cu privire la faptul dacă acesta este întotdeauna necesar pentru diagnosticarea CF. Conform Societății Nord-Americane de Gastroenterologie, Hepatologie și Nutriție Pediatrică, dacă este prezent doar unul dintre criteriile ROME IV și diagnosticul de CF este incert, va fi necesar un examen rectal. Furnizorul de servicii medicale care efectuează examinarea trebuie să ia în considerare modul în care constipația funcțională este adesea corelată cu o teamă puternică de examinarea rectală.
Imagistică abdominală: Din cauza corelației scăzute între aspectul clinic și cel radiologic, ecografia abdominală este o alternativă mai fiabilă.
Manometrie anorectală: O manometrie anorectală poate fi un instrument de screening util la copiii mai mari cu constipație netratabilă cu suspiciune de boală Hirschsprung. Testul poate ajuta la determinarea presiunilor anale, a senzației rectale și a absenței potențiale a reflexelor necesare pentru mișcările intestinale.
Testări de laborator: pentru cazurile de constipație cronică, poate fi necesară testarea alergiilor. Deși procesul fiziologic rămâne neclar, se recomandă că inflamația alergică a sfincterului intern poate duce la creșterea presiunii anale în repaus.
Măsuri de măsurare a rezultatelor
| Măsură de măsurare a rezultatelor | Descriere/Utilizare |
|---|---|
| Scala de scaun Bristol sau Scala de scaun pentru sugari Amsterdam | Furnizează elemente vizuale care ajută la raportarea consistenței scaunului |
| Inventarul pediatric al calității vieții | Revizuiește efectele constipației funcționale și ale incontinenței fecale asupra calității vieții (include fizic, psihosocială, și componente de funcționare familială) |
| Childhood Bladder and Bowel Dysfunction Questionnaire | Identificarea frecvenței simptomelor cu tulburări concomitente ale intestinului și vezicii urinare la copiii cu vârste cuprinse între 5 și 12 ani |
| Sistemul de scorare a disfuncționalităților de golire | Pentru a cuantifica sau clasifica severitatea comportamentelor anormale de golire la copii |
| Jurnal al mișcărilor intestinale și al simptomelor | Ajută la urmărirea după fiecare ședință la toaletă: data, descrierea scaunului, timpul de ședere, dacă a ieșit sau nu scaun, dacă lenjeria intimă a fost curată sau murdară, când/câtă medicație a fost administrată în acea zi și orice durere sau alte simptome |
Management medical
Care program de management trebuie să fie adaptat pentru a satisface nevoile fiecărui copil și ale familiei sale. De obicei, un astfel de program constă din șase etape, nu neapărat în această ordine: evacuarea materiilor fecale/pietrelor fecale acumulate în rect (atunci când este necesar), schimbarea obiceiurilor alimentare, antrenamentul la toaletă, tratamentul comportamental, sprijinul familiei și farmacoterapia.
| Non- Management farmacologic | Management farmacologic |
|---|---|
| Educație | Laxative osmotice |
| Tratament comportamental | Psihoterapie |
| Biofeedback | Stimulante |
| Creșterea aportului de fibre | Supresoare |
| Creșterea aportului de lichide | Bulk-.producătoare de agenți |
| Exercițiu | Agoniști ai receptorilor de serotonină |
| Spasmolitice | |
| Probiotice |
Metoda cea mai eficientă și recomandată de tratament este intervenția non-farmacologică, care este sigură, nu are efecte secundare și aduce beneficii pe termen lung. Din păcate, unii copii nu reușesc să răspundă la acest management și au nevoie de tratament farmacologic.
Fizioterapie
Fizioterapia podelei pelvine: Este capabilă să ofere o evaluare și un tratament specializat al planșeului pelvian, adesea complementar managementului medical de către medicul de familie al pacientului. În funcție de pacient și de familia acestuia, există o varietate de instrumente educaționale și de tratament pe care un fizioterapeut le va putea oferi. Nu există un plan universal de îngrijire standardizat. Cu toate acestea, au fost propuse mai multe – folosind o combinație de educație, jurnale de golire și defecare, antrenament pentru toaletă, exerciții de respirație și relaxare și antrenament al mușchilor planșeului pelvian (care implică exerciții și biofeedback).
Fizioterapia pentru CF se concentrează pe îmbunătățirea coordonării dintre musculatura abdominală și cea a planșeului pelvian. Punctul forte al fizioterapiei este că exercițiile fizice sunt combinate cu elemente cognitive și comportamentale, cum ar fi educația și antrenamentul pentru toaletă. Au fost finalizate puține studii care să cerceteze efectele fizioterapiei la copiii cu CF, deși se așteaptă ca fizioterapia să dea rezultate optime la copiii cu debut recent al simptomelor.
| Strategii de intervenție | Descriere |
|---|---|
| Exerciții | 1. Creșterea nivelului de activitate: activitatea fizică regulată promovează forța centrală, motilitatea intestinală, conștientizarea corpului și poate ajuta la reducerea stresului. |
| 2. Încorporarea exercițiilor într-o poziție care imită postura ghemuită atunci când se folosește toaleta. Postura ghemuită ajută la relaxarea unei părți din musculatura planșeului pelvian și la îmbunătățirea unghiului rectal-anal pentru eliminarea scaunelor. Activitatea în această poziție va depinde de confortul și toleranța copilului, urmăriți să ajungeți treptat până la 10 minute, inclusiv pauze. | |
| a. Mersul în poziția semi-ghemuit: Încurajați-le imaginația cu această activitate, puneți-i să pretindă că sunt un urs sau un monstru. | |
| b. Poziția invizibilă de yoga a scaunului jos: instruiți copilul să se prefacă că stă pe un scaun jos, țintind timp de 5 secunde. Luați în considerare posibilitatea de a avea o activitate pe care să o facă în poziția mai joasă, de exemplu, de fiecare dată când se coboară în acea poziție, poate să sufle în bule, să prindă/aruncheze o minge, etc. | |
| c. Frog Squat: Puneți copilul să se ghemuiască pe podea cu picioarele depărtate. Rugați copilul să rămână în această poziție timp de 5-10 secunde. Îl poate pune să exerseze zgomotele de broască, apoi, pentru a întrerupe poziția, puneți-l să sară ca o broască unde poate ateriza și să țină din nou poziția. | |
| Biofeedback | Copiii cu CF pot avea o postură instabilă sau încordată pe toaletă, ceea ce împiedică mușchii planșeului pelvian să se poată relaxa în mod corespunzător. Tehnicile de biofeedback pot ajuta la reeducarea forței podelei pelvine, a coordonării și a senzației rectale. Tehnicile de biofeedback variază considerabil în rândul cercetătorilor. Cele mai comune tehnici includ manometria anorectală pentru a afișa presiunile sfincteriene sau electromiografia (EMG) pentru a afișa activitatea musculară electrică. |
| Postura | Revizuiți postura la toaletă: 1. Fundul în partea din spate a scaunului de toaletă, picioarele sprijinite pe un scăunel astfel încât genunchii să fie depărtați și ușor mai sus decât șoldurile 2. Cu spatele drept, aplecați-vă în față astfel încât șoldurile să fie îndoite 3. Lăsați burta să se umfle înainte între coapse 4. Lăsați anusul (sau alegeți împreună cu copilul un alt cuvânt, cum ar fi ușă sau poartă, pentru a-l ajuta să vizualizeze) . 5. Continuați să respirați încet și ușor, așteptând 6. Gândiți-vă la cum se simt. Goliți sau plini? Stați jos timp de cel puțin 3 minute. |
| Masaj | Masaj abdominal „I Love U” pe traseul intestinului gros: 1) deplasându-vă de la dreapta la stânga, 2) formați litera „I” prin mângâiere de la osul drept al șoldului până la cutia toracică dreaptă, folosind o presiune moderată, 3) formați apoi litera „L” prin mângâierea literei „I” până la cutia toracică dreaptă și apoi de-a lungul abdomenului până la cutia toracică stângă, 4) în final faceți litera U prin combinarea literelor „I” și „L” și apoi terminați prin mângâierea de la cutia toracică stângă până la osul stâng al șoldului. Se poate începe cu 5min de masaj. |
| Echipament | 1. Toaleta trebuie să fie poziționată și la un nivel adecvat astfel încât copilul să se simtă confortabil, relaxat și în siguranță atunci când o folosește. Luați în considerare un scaun de toaletă/inserție de dimensiuni pentru copii. Inserția poate avea mânere pe lateral, permite o mai bună pârghie atunci când copilul se pregătește să „împingă”.” |
| 2. Scaun sigur pentru a ajuta la asigurarea stabilității și pentru a permite o mai bună motilitate a scaunului, scaunul trebuie să permită ca genunchii să fie puțin mai sus decât înălțimea șoldului. | |
| Mediu | 1. Reamenajați baia pentru a o face mai confortabilă pentru copil. Este prea întunecată? miroase urât? sunt prezente pânze de păianjen? |
| 2. Luați în considerare posibilitatea de a face ca timpul petrecut în baie să fie mai primitor, de exemplu, adăugând imaginile preferate ale copilului și permițându-i să nu se grăbească în baie. | |
| 3. Asigurați-vă că hârtia igienică este la îndemână. Dacă copilul se luptă cu ștergerea, luați în considerare șervețele umede lavabile. | |
| Lucrarea respirației | Diamfragma și mușchii planșeului pelvian lucrează împreună pentru a genera presiune, a relaxa sfincterele anale și a prelungi mușchii planșeului pelvian atunci când are loc o mișcare intestinală. Aceștia sunt adesea necoordonați la copiii cu constipație. |
| 1. Respirație profundă pe burtă: exersați mirosirea florilor și suflarea lumânărilor. Se pot folosi și alte obiecte pentru a ajuta la exercițiile de respirație, cum ar fi o jucărie de tip moară de vânt, iar atunci când nu se află pe toaletă se poate exersa suflarea buburuzei folosind un pai într-o băutură. Încorporați zgomote de animale după cum este necesar (ssssss, grrrrrr) pentru a-i împiedica să își țină respirația în timp ce încearcă să defuleze. | |
| 2. Relaxarea musculară progresivă: folosirea imaginilor pentru a-l ajuta pe copil să vizualizeze strângerea și relaxarea anumitor mușchi ai corpului. De exemplu, stoarcerea unei lămâi și scăparea lămâii, „poziția puternică” arătând mușchii brațului și lăsând-o să cadă, stoarcerea printr-un tunel sau printr-un gard și ieșirea în aer liber pe partea cealaltă, etc. | |
| Abordare comportamentală | 1. Rutina de toaletă – ajutați la restabilirea semnalului automat de a folosi baia. Acest semnal începe adesea atunci când stomacul este întins după masă, 20-30min după ora mesei este ideal pentru programarea utilizării toaletei. Încurajați copilul să vadă timp de 3-5minute. Asigurați-vă că includeți acest timp în rutină, astfel încât copilul să nu se simtă grăbit. |
| 2. Încurajați participarea – diagrame, autocolante, completarea jurnalului intestinal, stabilirea unui sistem de recompense și puneți-l să aleagă jocurile pe care dorește să le completeze în timp ce se află la toaletă (asigurându-vă în același timp că este încă capabil să se concentreze asupra defecației) | |
| Comunicare | 1. Înregistrarea cu jurnalul intestinal (a se vedea măsurile de rezultat anterioare): Ajută la urmărirea după fiecare ședință la toaletă: data, descrierea scaunului, timpul de ședere, dacă a ieșit sau nu scaun, dacă lenjeria de corp a fost curată sau murdară, când/cât de multă medicație a fost administrată în acea zi și orice durere sau alte simptome. |
2. Encopresisul poate fi stresant pentru copii și familiile lor. Atunci când îi instruiți pe părinți cu privire la modul de reacție, încurajați comunicarea deschisă cu copilul lor în ceea ce privește obiceiurile de mers la baie, simptomele și modul de a diminua orice stres sau anxietate asociată cu timpul de mers la baie. Câteva lucruri pe care părinții trebuie să le aibă în vedere:
|
Resurse
Royal Children’s Hospital Foundation and Queen’sland Health – „Managing Chronic Constipation and Soiling in Children – Conquering Poos Guide”
Evident Cochrane: Easing the Strain: puneți-vă picioarele în sus pentru constipație
ManualulMERCK Constipația la copii
Societatea Pediatrică Canadiană – Managementul constipației funcționale la copii
Ghidul alimentar al Canadei – Alimentație sănătoasă pentru părinți și pentru copii
- 1.0 1.1 1.1 1.2 1.3 1.4 Consolini DM. Constipația la copii – Pediatrie . Merck Manuals Professional Edition. Manualele Merck; 2018 . Disponibil la: https://www.merckmanuals.com/en-ca/professional/pediatrics/symptoms-in-infants-and-children/constipation-in-children?query=Constipation la copii
- 2.0 2.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, Shulman RJ, Staiano A, van Tilburg M. Tulburări gastrointestinale funcționale la copii: copil/adolescent. Gastroenterologie. 2016 May 1;150(6):1456-68.
- Schmulson MJ, Drossman DA. Ce este nou în Roma IV. Jurnalul de neurogastroenterologie și motilitate. 2017 Apr;23(2):151.
- 4.0 4.1 Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, Faure C, Langendam MW, Nurko S, Staiano A, Vandenplas Y, Benninga MA. Evaluarea și tratamentul constipației funcționale la sugari și copii: recomandări bazate pe dovezi de la ESPGHAN și NASPGHAN. Jurnalul de gastroenterologie și nutriție pediatrică. 2014 Feb 1;58(2):258-74.
- Koppen IJ, Lammers LA, Benninga MA, Tabbers MM. Managementul constipației funcționale la copii: terapie în practică. Medicamente pediatrice. 2015 Oct 1;17(5):349-60.
- Harvard Health Publishing. Constipația și impactul . Harvard Health. 2016 . Disponibil la: https://www.health.harvard.edu/a_to_z/constipation-and-impaction-a-to-z
- Mugie SM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Epidemiologia constipației la copii și adulți: o revizuire sistematică. Cele mai bune practici & de cercetare Gastroenterologie clinică. 2011 Feb 1;25(1):3-18.
- Malowitz S, Green M, Karpinski A, Rosenberg A, Hyman PE. Vârsta de apariție a constipației funcționale. Jurnalul de gastroenterologie și nutriție pediatrică. 2016 Apr 1;62(4):600-2.
- Choung RS, Shah ND, Chitkara D, Branda ME, Van MT, Whitehead WE, Katusic SK, Talley NJ. Costurile medicale directe ale constipației din copilărie până la vârsta adultă timpurie: un studiu de cohortă de naștere bazat pe populație. Jurnalul de gastroenterologie și nutriție pediatrică. 2011 Jan;52(1):47-54.
- Bongers ME, van Dijk M, Benninga MA, Grootenhuis MA. Calitatea vieții legate de sănătate la copiii cu incontinență fecală asociată constipației. Jurnalul de pediatrie. 2009 May 1;154(5):749-53.
- Sood M, Lichtlen P, Perez MC. Nevoi nesatisfăcute în constipația funcțională pediatrică. Pediatrie clinică. 2018 Nov;57(13):1489-95.
- 12.0 12.1 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 12.7 12.8 Gibas-Dorna M, Piątek J. Constipația funcțională la copii-evaluare și management. Przeglad gastroenterologiczny. 2014;9(4):194.
- Combs AJ, Van Batavia JP, Chan J, Glassberg KI. Sindroame de eliminare disfuncțională – cât de strâns legate sunt constipația și encopresisul cu afecțiuni specifice ale tractului urinar inferior? Jurnalul de urologie. 2013 Sep;190(3):1015-20.
- 14.0 14.1 14.1 14.2 14.3 14.4 Levy EI, Lemmens R, Vandenplas Y, Devreker T. Constipația funcțională la copii: provocări și soluții. Sănătate, medicină și terapeutică pediatrică. 2017;8:19.
- Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, Faure C, Langendam MW, Nurko S, Staiano A, Vandenplas Y, Benninga MA. Evaluarea și tratamentul constipației funcționale la sugari și copii: recomandări bazate pe dovezi de la ESPGHAN și NASPGHAN. Jurnalul de gastroenterologie și nutriție pediatrică. 2014 Feb 1;58(2):258-74.
- Sopo SM, Arena R, Greco M, Bergamini M, Monaco S. Constipație și alergie la laptele de vacă: o revizuire a literaturii. Arhivele internaționale de alergie și imunologie. 2014;164(1):40-5.
- Kuizenga-Wessel S, Heckert SL, Tros W, van Etten-Jamaludin FS, Benninga MA, Tabbers MM. Raportarea privind măsurile de rezultat ale constipației funcționale la copii – o revizuire sistematică. Jurnalul de gastroenterologie și nutriție pediatrică. 2016 Jun 1;62(6):840-6.
- Kovacic K, Sood MR, Mugie S, Di Lorenzo C, Nurko S, Heinz N, Ponnambalam A, Beesley C, Sanghavi R, Silverman AH. Un studiu multicentric privind constipația infantilă și incontinența fecală: efecte asupra calității vieții. Jurnalul de pediatrie. 2015 Jun 1;166(6):1482-7.
- 19.0 19.1 19.2 van Engelenburg-van Lonkhuyzen ML, Bols EM, Bastiaenen CH, Benninga MA, de Bie RA. Chestionarul privind disfuncțiile vezicii urinare și intestinale la copii: dezvoltare, fezabilitate și aspecte de validitate și fiabilitate. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2017 Jun 1;64(6):911-7.
- Akbal CE, Genc Y, Burgu B, Ozden E, Tekgul S. Sistemul de scorare a disfuncționalității de golire și incontinență: evaluarea cantitativă a simptomelor de incontinență în populația pediatrică. Jurnalul de urologie. 2005 Mar;173(3):969-73.
- 21.00 21.01 21.01 21.02 21.03 21.04 21.05 21.06 21.07 21.08 21.09 21.10 21.11 21.12 Royal Children’s Hospital Foundation. Gestionarea constipației cronice și a murdăriei la copii – cucerirea cacaului, un ghid pentru părinți & îngrijitori. 2012 Disponibil la: http://www.brisbanenorthphn.org.au/content/Document/Pathways/pathways_parenthandout.pdf
- van Engelenburg-van Lonkhuyzen ML, Bols EM, Benninga MA, Verwijs WA, Bluijssen NM, de Bie RA. Efectul fizioterapiei pelviene asupra reducerii constipației funcționale la copii: proiectarea unui studiu controlat randomizat multicentric. BMC pediatrie. 2013 Dec;13(1):112.
- van Summeren JJ, Holtman GA, Lisman-van Leeuwen Y, Louer LE, van Ulsen-Rust AH, Vermeulen KM, Kollen BJ, Dekker JH, Berger MY. Fizioterapie plus tratament convențional versus doar tratament convențional în tratamentul constipației funcționale la copii: proiectarea unui studiu randomizat controlat și a unui studiu cost-eficacitate în asistența medicală primară. BMC pediatrie. 2018 Dec;18(1):249.
- Sikirov BA. Constipația primară: un mecanism de bază. Ipoteze medicale. 1989 Feb 1;28(2):71-3.
- Lee HJ, Jung KW, Myung SJ. Tehnica testului funcțional și de motilitate: cum să efectuați biofeedback pentru constipație și incontinență fecală. Jurnalul de neurogastroenterologie și motilitate. 2013 oct;19(4):532.
- 26.0 26.1 26.2 Castiglia PT. Encopresis. Journal of Pediatric Health Care. 1987 Nov 1;1(6):335-7.