Abstract

Background. Depresia este o problemă foarte răspândită, la nivel mondial, cu multiple consecințe sociale și de sănătate. Ea se prezintă adesea în asistența medicală primară cu simptome fizice. S-au făcut puține cercetări cu privire la expresia transculturală a depresiei în asistența medicală primară. Această lucrare examinează ipoteza că pacienții japonezi deprimați se prezintă cu mai multe și cu mai multe plângeri somatice distincte decât pacienții americani deprimați.

Metode. Datele au fost colectate prin auditul fișelor pacienților cu diagnostic de depresie în două locații: Minamikawachi Tochigi, Japonia și Cleveland, Ohio, SUA. Au fost comparate datele demografice ale pacienților și tipul și numărul de simptome prezentate la cele două populații. S-a folosit regresia logistică pentru a determina dacă au existat diferențe între țări în ceea ce privește simptomele fizice și pentru a ajusta caracteristicile demografice relevante.

Rezultate. Medicii de familie japonezi au consemnat mai multe plângeri somatice de la pacienții diagnosticați ca fiind deprimați decât medicii de familie americani. Simptomele fizice specifice au fost diferite în funcție de țară: Pacienții japonezi au avut mai multă suferință abdominală, dureri de cap și dureri de gât. Aceste simptome au o semnificație culturală puternică pentru pacienții japonezi.

Concluzii. Acest studiu indică în mod clar proeminența și importanța simptomelor fizice în prezentarea depresiei la pacienții japonezi din asistența medicală primară. Medicii acestora trebuie să fie alertați cu privire la posibilitatea depresiei, în special atunci când plângerile pacienților includ dureri abdominale, de gât sau de cap.

Waza K, Graham AV, Zyzanski SJ și Inoue K. Compararea simptomelor la pacienții japonezi și americani depresivi din asistența medicală primară. Family Practice 1999; 16:528-533.

Introducere

Depresia este o problemă prevalentă, la nivel mondial, cu ramificații sociale și de sănătate majore. Cercetările indică faptul că depresia este în creștere, în special la persoanele tinere,1 și că este puternic corelată cu scăderea stării funcționale,2,3 sănătatea precară,4,5 sinuciderea6,7 și discordia maritală.8,9 Deși pacienții deprimați caută frecvent asistență medicală, iar tratamentul pentru depresie este eficient, medicii de îngrijire primară o subdiagnostichează adesea. Studiile efectuate în Statele Unite (SUA) indică o prevalență ridicată a depresiei în populațiile din asistența medicală primară și, cu toate acestea, până la 50% dintre pacienții depresivi nu sunt recunoscuți de către medicii lor de îngrijire primară.10,11 În Japonia, cercetările au constatat că prevalența depresiei în populațiile din asistența medicală primară este similară cu cea din SUA, atunci când se utilizează aceleași instrumente de screening,12,13 dar s-a raportat că rata reală de diagnosticare clinică realizată de medicii de asistență medicală primară este mai mică în Japonia.14

Medicii de asistență medicală primară din SUA sunt adesea alertați de prezența depresiei prin suferința fizică a unui pacient.15,16 Între cincizeci și șaptezeci la sută dintre pacienții din asistența medicală primară cu boli psihiatrice, în principal tulburări de dispoziție, prezintă plângeri somatice.17 În Japonia, s-a constatat, de asemenea, că plângerile somatice sunt markeri clinici utili pentru depresie.18 Studiile raportate în literatura de specialitate privind depresia la pacienții japonezi și americani din asistența medicală primară au folosit chestionare standardizate pentru a identifica pacienții cu depresie.5,12,13,15 Cu toate acestea, medicii din asistența medicală primară folosesc rareori chestionare pentru a diagnostica depresia. Ei se bazează pe judecata clinică, inclusiv pe simptomele prezentate. O trecere în revistă a literaturii de specialitate nu a relevat niciun studiu care să compare diferențele în ceea ce privește plângerile prezentate între pacienții japonezi și americani din asistența medicală primară, care au fost ulterior diagnosticați cu depresie de către medicul lor de îngrijire primară. Obiectivele acestui studiu au fost: (i) examinarea plângerilor de prezentare ale pacienților atunci când medicii de familie japonezi și americani au pus diagnosticul de depresie; și (ii) evaluarea influenței factorilor culturali prin compararea tipului și numărului de simptome somatice prezentate de pacienții din asistența medicală primară din fiecare țară. S-a emis ipoteza că pacienții japonezi deprimați ar avea mai multe plângeri somatice și o tendință mai mare de a menționa simptome abdominale și ale gâtului decât pacienții americani deprimați. Această ipoteză se bazează pe observația clinică a primului autor și pe cunoașterea de către acesta a importanței abdomenului și a gâtului în Japonia ca loc de concentrare a emoțiilor.

Metode

Datele au fost colectate din toate fișele medicale ale pacienților la care a fost pus un nou diagnostic de depresie de către medicul lor de familie din cadrul Centrului de Medicină de Familie de la University Hospitals of Cleveland (UHC) din Cleveland, Ohio, SUA, între 1 ianuarie 1995 și 31 decembrie 1995, și din cadrul Departamentului de Medicină Comunitară și de Familie de la Jichi Medical School (JMS) din Minamikawachi, Tochigi, Japonia, între 20 iunie 1993 și 19 iunie 1996. Eșantionul a fost obținut prin examinarea tuturor formularelor de facturare și de întâlnire în timpul perioadelor de studiu la fiecare instituție. Aceste date conțin diagnosticele medicilor pentru fiecare vizită și din aceste date a fost întocmită o listă de pacienți cu un nou diagnostic de depresie. Dosarele medicale ale pacienților de sex masculin și feminin cu vârste cuprinse între 18 și 65 de ani cu un nou diagnostic de depresie au fost eligibile pentru studiu. Primul autor (KW) a revizuit toate dosarele de la fiecare locație. El a fost asistat în SUA de cel de-al doilea autor și de un student în anul IV la medicină. În cadrul revizuirii fișelor, au fost colectate informațiile demografice ale pacienților și simptomele prezentate, iar diagnosticele finale ale medicilor au fost validate cu informațiile obținute din formularele de facturare și de întâlnire. Pentru acest studiu au fost utilizate toate diagnosticele de depresie, inclusiv depresia majoră, distimia, tulburarea afectivă bipolară și tulburarea de adaptare cu depresie. Simptomele obținute din fișă au fost clasificate ca fiind fie fizice, fie psihologice.

Analiză

Analiza statistică a datelor a fost realizată în trei etape. În etapa inițială, pacienții depresivi din Japonia și SUA au fost comparați în ceea ce privește caracteristicile demografice selectate și tipul și numărul de simptome prezentate. Variabilele continue, cum ar fi vârsta, au fost testate pentru asocierea cu țara de origine prin intermediul testelor t, în timp ce variabilele categoriale, cum ar fi sexul, au fost evaluate prin intermediul statisticilor chi-pătrat. Probabilitatea testelor a fost ajustată în continuare prin intermediul procedurii lui Holm19 pentru a ține cont de testele statistice multiple.

În a doua etapă a analizei, numărul de simptome fizice raportate de fiecare pacient a fost regresat cu următoarele variabile: vârsta, sexul, numărul total de simptome prezentate și țara de origine. Cu toate variabilele din model, coeficientul de regresie care reprezintă contribuția diferențelor dintre țări, controlând factorii de confuzie măsurați, a fost evaluat prin intermediul unei statistici F.

În etapa finală a analizei, au fost utilizate analize de regresie logistică pentru a evalua dacă diferențele dintre țări în ceea ce privește simptomele fizice specifice s-au menținut după controlul pentru numărul total de alte simptome prezentate și pentru caracteristicile demografice relevante. Aceste analize oferă cele mai puternice dovezi că țara de origine este asociată în mod independent cu prezentarea simptomelor fizice specifice după controlul diferențelor cunoscute în ceea ce privește datele demografice ale pacienților și numărul total de alte simptome raportate.

Rezultate

În compararea fișelor medicilor pacienților depresivi din Japonia cu cele din SUA, au fost observate o serie de diferențe. Rezultatele prezentate în tabelul 1 relevă faptul că pacienții japonezi deprimați aveau o probabilitate mai mare de a fi de sex masculin și de a fi puțin mai în vârstă. Pacienții japonezi au raportat mai multe simptome totale, iar simptomele lor fizice, în comparație cu cele psihologice, au reprezentat un procent mai mare din numărul total de simptome. O diferență de trei ori mai mare a fost observată în cazul pacienților japonezi care prezentau doar simptome fizice, adică 27% dintre pacienții japonezi au raportat doar simptome fizice, în timp ce 9% dintre pacienții din SUA s-au prezentat în acest mod. Invers a fost valabil pentru procentul de pacienți care au prezentat doar simptome psihologice. Prezentarea pacienților doar cu simptome psihologice a fost mult mai caracteristică pacienților din SUA.

Șase categorii au reprezentat majoritatea simptomelor fizice prezentate. Descrierea acestor șase categorii, împreună cu testele privind diferențele dintre țări, este prezentată în tabelul 2. Procentele din tabel reprezintă proporția de pacienți depresivi din fiecare țară care au raportat un simptom specific. Deoarece pacienții japonezi au raportat mai multe simptome decât pacienții americani, s-a folosit regresia logistică pentru a ajusta aceste procente pentru numărul total de simptome raportate minus simptomul comparat. Doar simptomele cu un P ⩽ 0,05 după ajustarea pentru teste multiple au fost considerate semnificative. Pacienții depresivi din ambele țări au raportat cantități similare de oboseală, pierderea poftei de mâncare și probleme de somn după ajustarea pentru teste multiple. Cu toate acestea, s-a constatat că suferința abdominală, durerile de cap și durerile de gât diferă semnificativ între țări, pacienții japonezi prezentând mai multe din fiecare.

A fost efectuată o analiză de regresie multiplă folosind numărul de simptome fizice ca măsură a rezultatului și țara de origine, vârsta, sexul și numărul de simptome non-fizice ca variabile predictive. Numărul de simptome fizice a fost scăzut din numărul total de simptome pentru a crea o variabilă ajustată a tuturor simptomelor non-fizice. După cum se arată în tabelul 3, doar o singură variabilă a demonstrat o asociere independentă și semnificativă din punct de vedere statistic cu numărul de simptome fizice: țara de origine. Astfel, datele vin în sprijinul ipotezei a priori, și anume că pacienții japonezi prezintă mai multe simptome fizice decât pacienții din SUA, independent de vârsta pacientului, de sex sau de numărul de simptome non-fizice raportate. Țara de origine a reprezentat singură 17% din variația numărului de simptome fizice.

Analizele inițiale univariate au documentat faptul că pacienții japonezi prezintă semnificativ mai multe simptome abdominale decât pacienții din SUA. Cu toate acestea, o testare mai riguroasă a acestei ipoteze a necesitat aplicarea unui model de regresie logistică pentru a controla numărul total de simptome non-abdominale și variabilele demografice relevante. Rezultatele acestei analize sunt prezentate în tabelul 4. Constatările arată că, după ajustarea pentru efectele potențiale de confuzie ale celorlalte variabile din model, țara de origine a rămas cel mai bun predictor unic al simptomelor abdominale în acest studiu.

Rezultatele analizelor de regresie logistică pentru simptomele fizice de cefalee și durere de gât (rezultate neevidențiate) au fost similare cu cele pentru simptomele abdominale. Pentru pacienții care au prezentat simptome de cefalee, țara de origine a fost singurul factor predictiv semnificativ din punct de vedere statistic (odds ratio ajustat de 15,2, P ⩽ 0,001). Pacienții care au prezentat dureri de gât au fost, de asemenea, cel mai bine caracterizați de țara de origine (odds ratio ajustat de 6,1, P ⩽ 0,014). Deoarece fiecare variabilă din aceste analize a fost evaluată prin ajustarea celorlalte variabile din model, s-a constatat că țara de origine a fost un factor de predicție independent atât pentru simptomele cefaleei, cât și pentru cele ale durerii de gât, după ce s-a controlat vârsta, sexul și numărul total de alte simptome raportate.

Discuție

Multe studii care compară simptomele pacienților depresivi din diferite țări raportează că pacienții din națiunile occidentale tind să prezinte mai multe simptome psihologice și mai puține simptome fizice decât cei din țările non-occidentale.20-23 Cu toate acestea, în mediile de îngrijire primară, cercetările au constatat că pacienții deprimați, atât în Japonia, cât și în SUA, pot prezenta o serie de simptome somatice.17,18

Constatările prezentului studiu indică faptul că, în cadrul îngrijirii primare, pacienții japonezi deprimați raportează mai multe simptome fizice decât pacienții americani și că aceste simptome diferă de cele raportate de pacienții americani. Un aspect important al acestui studiu este utilizarea auditurilor fișelor mai degrabă decât a chestionarelor pacienților pentru a identifica pacienții deprimați. Studiile japoneze anterioare au folosit chestionare pentru a identifica pacienții deprimați.13,14,24 Deși cele două metode servesc unor scopuri diferite și obțin date diferite, ele sunt de obicei considerate complementare una față de cealaltă. Cu toate acestea, utilizarea de chestionare standardizate pentru a evalua depresia poate prezenta limitări serioase, inclusiv dificultăți de traducere, pentru comparațiile interculturale. În plus, pacienții japonezi ezită adesea să dezvăluie preocupări legate de sănătatea mintală prin intermediul chestionarelor și există constrângeri culturale stricte împotriva dezvăluirii unor stări emoționale, cum ar fi depresia.25 În studiul de față, fișele au fost auditate pentru a obține simptomele pacienților, iar cazurile au fost identificate din diagnosticul de depresie pus prin judecata clinică a medicilor de îngrijire primară. Este mai probabil ca această metodă de identificare a cazurilor să includă cazuri ratate din cauza reticenței pacienților de a răspunde la un chestionar scris. Un punct forte al acestui studiu constă în metoda sa de depășire a problemei unei prejudecăți culturale japoneze împotriva utilizării chestionarelor pentru a obține informații despre sănătatea mintală.

Un studiu al pacienților din asistența medicală primară din SUA, Israel și Japonia24 a constatat similitudini în simptomele pacienților cu depresie majoră și minoră. Lipsa unor diferențe semnificative între simptomele prezentate de pacienții depresivi din aceste trei țări trebuie privită cu atenție, deoarece numărul de cazuri studiate a fost mic. Acest eșantion mic a oferit o putere limitată pentru a stabili diferențe semnificative din punct de vedere statistic. Dimensiunea eșantionului din prezentul studiu a oferit suficientă putere pentru a detecta diferențe moderate între țări.

În acest studiu, pacienții din asistența medicală primară din Japonia au prezentat mai multe simptome fizice decât cei din SUA. Acest lucru indică faptul că simptomele fizice sunt susceptibile de a fi indicii importante în detectarea depresiei la pacienții japonezi. Cercetările din SUA evidențiază faptul că principalul motiv pentru care medicii din asistența medicală primară diagnostichează greșit pacienții depresivi este natura somatică a plângerilor acestora.26 În Japonia, din cauza prezentării mai mari a simptomelor somatice, este posibil ca diagnosticarea greșită a depresiei să fie chiar mai mare decât în SUA. De fapt, cercetările au arătat că recunoașterea depresiei în Japonia de către medicii din asistența medicală primară nu numai că este rară, dar este diagnosticată în asistența medicală primară la o rată mai mică decât în alte țări.14 Medicii japonezi ar trebui să fie încurajați să ia în considerare diagnosticul de depresie atunci când întâlnesc pacienți care se prezintă cu simptome fizice, care nu pot fi explicate în termeni de motive organice.

În mod specific, aceste date indică faptul că pacienții japonezi depresivi sunt mai predispuși să prezinte simptome abdominale, dureri de gât/umeri și dureri de cap decât omologii lor americani. Cultura poate juca un rol important în alegerea acestor trei zone ale corpului pentru exprimarea somatică a depresiei. În primul rând, conform referințelor medicale antropologice, există multe expresii japoneze care folosesc cuvântul „Hara”, sau abdomen, pentru a verbaliza emoția. Printre acestea se numără: „hara ga tatu” (provocator), „hara guroi” (rău) sau „hara gei” (depinzând de inimă pentru înțelegere). În japoneză, „hara” (abdomen) este considerat a fi locul în care se află ideile și sentimentele.27 „Kanpo”, o formă tradițională de medicină japoneză de origine chineză, este populară printre mulți japonezi. Un medic „kanpo” folosește adesea procedura ortodoxă, „Sesshin” (diagnostic prin atingere), pentru a diagnostica natura unui dezechilibru din corpul pacientului. Atingerea abdomenului este cea mai importantă examinare din cadrul „Sesshin”.28 Pentru japonezi, „hara” sau abdomenul are o semnificație specială. Potrivit Ministerului Sănătății și Protecției Sociale, afecțiunile sistemului digestiv reprezintă motivul numărul unu al vizitelor medicale în ambulatoriu.29 Din cauza asocierii culturale a abdomenului cu emoțiile și a numărului mare de vizite medicale pentru probleme ale sistemului digestiv, este de înțeles că pacienții japonezi deprimați ar somatiza „durerea” lor psihologică la nivelul abdomenului.

În al doilea rând, în Japonia, durerile de gât/umăr („katakori”) reprezintă, de asemenea, un motiv frecvent pentru vizitele în ambulatoriu.30 ‘Katakori’ este o expresie considerată foarte specifică Japoniei și ar putea fi imposibil de tradus cu precizie în limba engleză.31 Cu toate acestea, pot exista expresii în limba engleză pentru ‘katakori’, cum ar fi ‘tensiune la nivelul gâtului’, ‘rigiditate la nivelul gâtului’ sau ‘durere în gât’.32 Ca și în cazul afecțiunilor abdominale, frecvența vizitelor medicale pentru ‘katakori’ arată că pacienții japonezi folosesc locurile corpului pentru a-și localiza durerea psihologică. Din cauza stigmatului asociat în Japonia cu tulburările psihice,14 folosirea simptomelor fizice comune distrage atenția de la problemele psihiatrice.

În al treilea rând, conform studiilor de antropologie medicală, japonezii asociază adesea cuvântul pentru depresie, ‘yu-utsu’, cu fenomene externe, cum ar fi ploaia sau norii, sau cu simptome somatice, cum ar fi durerile de cap. Cu toate acestea, japonezii americani asociază în mod predominant același cuvânt cu termeni legați de starea de spirit, cum ar fi „trist” și „singur „33. Schimbarea în conceptualizarea depresiei susține o asociere mai puternică cu afecțiunile somatice în rândul cetățenilor japonezi decât în cazul celor care se mută în SUA. Această concepție indică faptul că cultura influențează prezentarea depresiei și susține rezultatele studiului.

Datele din acest studiu privind depresia diagnosticată de medic arată că pacienții depresivi din asistența medicală primară din Japonia prezintă mai multe plângeri fizice, în special simptome abdominale, dureri de gât (umăr) și dureri de cap decât pacienții din asistența medicală primară din SUA. Un diagnostic precoce și precis poate economisi costul intervențiilor medicale inutile, cum ar fi analizele de diagnosticare costisitoare, și poate, de asemenea, să ofere un tratament adecvat pentru pacienți. Problemele de sănătate mintală diagnosticate greșit în asistența medicală primară pot duce la o morbiditate crescută și la pierderi de productivitate care pot depăși consecințele multor probleme fizice.34 Atunci când depresia este diagnosticată de un medic, constatările din acest studiu sugerează că simptomele somatice sunt indicii chiar mai importante pentru stabilirea unui diagnostic de depresie pentru japonezi decât pentru pacienții americani din asistența medicală primară.

Acest studiu a avut mai multe limitări. În primul rând, din moment ce s-a estimat că până la 50% dintre pacienții depresivi nu sunt recunoscuți de către medicii lor de îngrijire primară, includerea doar a pacienților depresivi diagnosticați de medici ar putea omite simptome de prezentare importante ale pacienților depresivi a căror boală nu a fost diagnosticată de către medicii lor de îngrijire primară. Astfel, este posibil ca rezultatele acestui studiu să nu se generalizeze la astfel de pacienți sau la pacienții diagnosticați de un psihiatru. În al doilea rând, studiul se bazează pe un eșantion de dimensiuni modeste și a inclus doar un singur sit din Japonia și unul din SUA. Fiecare site este un program de predare a rezidențiatului, astfel încât generalizările la alte populații trebuie făcute cu prudență. În al treilea rând, ratele de depresie din fiecare eșantion nu sunt comparate în acest studiu. Cu toate acestea, alte studii au constatat că ratele sunt similare în populațiile din SUA și Japonia.13, 14 În al patrulea rând, cultura poate afecta, de asemenea, întocmirea fișelor de către medici. Având în vedere că medicii au diagnosticat cazurile de depresie, datele ar putea fi interpretate ca arătând că medicii de familie japonezi au fost mai buni decât medicii de familie din SUA la diagnosticarea depresiei atunci când pacienții au prezentat simptome somatice. Dacă medicii de familie din SUA trec cu vederea diagnosticarea depresiei la pacienții cu somatizări, acești pacienți nu ar fi fost incluși în eșantionul din SUA. Din motive culturale, este posibil ca medicii americani și japonezi să înregistreze simptome diferite. Prin urmare, relația dintre informațiile consemnate în fișe și simptomele pe care pacienții le-au raportat efectiv unui medic este incertă. Ca în orice studiu care utilizează un audit al fișelor medicale, informațiile au depins de practicile de documentare ale medicilor. Este posibil ca medicii din oricare dintre țări să fi obținut mai multe informații despre simptomele pacientului decât cele pe care le-au consemnat în fișe.

Rezumat

Deși depresia este o boală tratabilă, ea este mult subdiagnosticată în asistența medicală primară. Acest studiu indică proeminența și importanța simptomelor fizice în prezentarea depresiei la pacienții japonezi din asistența medicală primară. Mai exact, acesta documentează apariția frecventă a simptomelor abdominale, a durerilor de cap și a durerilor de gât. Atunci când ne ocupăm de pacienții japonezi din asistența medicală primară, este necesar să se elaboreze criterii sensibile din punct de vedere cultural pentru a diagnostica depresia. Aceste criterii, inclusiv importanța simptomelor somatice, ar trebui să fie predate rezidenților și medicilor practicieni, astfel încât detectarea și tratamentul depresiei la pacienții japonezi din asistența medicală primară să poată fi îmbunătățite.

.