Granulomatoza pulmonară cu celule Langerhans (LCG) este o boală pulmonară difuză, legată de fumat, caracterizată patologic prin inflamație bronhiolocentrică, formare de chisturi și anomalii vasculare extinse, iar fiziologic prin limitarea exercițiului fizic. Fibroza pulmonară este o sechelă pe termen lung. Diagnosticul poate fi pus prin biopsie pulmonară și prin lavaj bronhoalveolar (BAL).

Articolele lui Gabbay et al1 și Habibet al2 prezintă două cazuri de LCG care au recidivat după un dublu transplant pulmonar la doi ani și, respectiv, patru ani. Acestea sunt primele raportări de LCG recurentă în plămânul transplantat. Deoarece transplantul pulmonar este acum recunoscut ca tratament pentru această boală, aceste două rapoarte servesc pentru a ne atrage atenția asupra a ceea ce s-ar putea dovedi a fi începutul unei serii de astfel de cazuri.

Titlurile acestor două lucrări12 ne atrag, de asemenea, atenția asupra confuziei care persistă în ceea ce privește terminologia acestei boli. Această confuzie s-a bazat pe rapoarte morfologice istorice. „histiocitozele” sunt boli reactive sau proliferative ale celulelor sistemului fagocitar mononuclear, întâlnite în mod clasic în copilărie, și includ histiocitoza sau granulomatoza celulelor Langerhans (LCH) sau granulomatoza (LCG), sindromul hemofagocitar (familial și reactiv), histiocitoza sinusală cu limfadenopatie masivă (boala Rosai-Dorfman), xantogranulomul juvenil și histiocitoza malignă. Aceste afecțiuni prezintă o mare variație în ceea ce privește prezentarea clinică, prognosticul și implicațiile genetice.3 Toate sunt caracterizate de proliferarea localizată sau generalizată a histiocitelor, dar diferă în ceea ce privește morfologia, modelele de colorare histochimică și imunochimică și caracteristicile microscopice electronice. Bolile histiocitare pot fi generalizate sau pot implica un singur organ, cu implicarea oaselor, pielii, splinei, creierului și plămânilor, în ordinea frecvenței.45

Termenul „histiocitoză X” a fost menit să acopere un spectru de trei boli: granulomul eozinofilic, boala Hand-Schüller-Christian și boala Letterer-Siwe. Cu toate acestea, acești termeni sunt mai degrabă lipsiți de sens din punct de vedere patologic. Boala Hand-Schüller-Christian a devenit un sinonim pentru LCG multifocal. Termenul de histiocitoză cu celule Langerhans (LCH)2 reflectă convingerea că această boală este o adevărată „histiocitoză”. Unii preferă termenul de granulomatoză cu celule Langerhans (LCG)1 pentru a evita confuzia cu termenul de histiocitoză X, deoarece există unele dovezi care susțin opinia că celula Langerhans nu este un membru al sistemului fagocitar mononuclear și, prin urmare, nu este un macrofag tisular (sau histiocit).35

Celele Langerhans fac parte din sistemul larg răspândit de „celule dendritice” care apar din progenitori CD34+ din măduva osoasă. Celulele Langerhans sunt celule specializate și eficiente de prezentare a antigenului pentru imunitatea mediată de celulele T. Cu toate acestea, în LCG, principalele celule asociate nu sunt celulele T, ci eozinofilele mature, de unde și denumirea originală de „granulom eozinofilic”.

Aceste două rapoarte de caz au demonstrat în mod elegant rolul imunohistochimiei în confirmarea diagnosticului și s-au bazat pe utilizarea S100 ca marker pentru celula lui Langerhans. Imunofenotipul și fracția de proliferare au fost investigate recent în 26 de cazuri de LCG.3 În toate cazurile, celulele LCG au fost pozitive pentru proteina S100, CD1a sau ambele. În majoritatea cazurilor, celulele LCG au exprimat markerul CD68 asociat macrofagilor și, în două cazuri, conțineau lizozimă. În secțiunile de criostat s-a observat expresia atât a CD2 cât și a CD3 citoplasmatic. O constatare neașteptată a fost prezența fosfatazei alcaline placentare în celulele LCG. Celulele Langerhans din pielea normală au fost negative atât pentru CD2, cât și pentru CD3, dar o proporție conținea fosfatază alcalină placentară.

Granulomatoza celulelor Langerhans a fost considerată o afecțiune reactivă non-malignă, implicând faptul că conținutul de ADN al celulelor Langerhans este normal. Cu toate acestea, Isaacson et al3au arătat recent că celulele LCG au un fenotip aberant și că acestea proliferează local. În celulele Langerhans din LCG sunt observate mitoze, ceea ce ar putea sugera că LCG este mai degrabă un proces neoplazic decât unul reactiv. Implicațiile acestor studii pot avea relevanță în determinarea viitoarelor regimuri de tratament.

Subiecții cu LCG pulmonară prezintă o fiziologie pulmonară normală sau predominant restrictivă; afectarea la efort este frecventă și pare să reflecte disfuncția vasculară pulmonară.6 Evoluția LCG pulmonară este variabilă, dificil de prezis și variază de la remisiune spontană la insuficiență respiratorie progresivă și deces. Pentru a identifica factorii determinanți ai supraviețuirii, Delobbe et al4 au efectuat recent o analiză de supraviețuire la 45 de pacienți cu LCG pulmonară. Pacienții aveau vârste cuprinse între 12 și 62 de ani, 32 erau bărbați și erau aproape exclusiv fumători actuali (96%). Acești 45 de pacienți au fost urmăriți pentru o perioadă mediană de șase ani (interval 1-29) după diagnostic. În timpul perioadei de observație, 33 de pacienți (73%) au supraviețuit (perioadă mediană de urmărire 5,8 ani; interval 1-29) și 12 (27%) au decedat sau au fost supuși unui transplant pulmonar (perioadă mediană de urmărire 8,4 ani; interval 1,4-16,1). Supraviețuirea mediană a fost de aproximativ 13 ani. O analiză univariată a arătat că supraviețuirea diminuată a fost asociată în mod semnificativ cu o vârstă mai înaintată la diagnostic, un raport mai mic între volumul expirator forțat într-o secundă/capacitatea vitală forțată (FEV1/FVC) la diagnostic, un raport mai mare între volumul rezidual și volumul pulmonar total (RV/TLV) la diagnostic și terapia cu steroizi în timpul urmăririi.

LCCG recurentă poate mima bronșiolita obliterantă (OB) în plămânul transplantat. Bronșiolocentrismul bolii și asocierea cu fumatul sugerează că există o bază imunologică în geneza sau progresia bolii, astfel încât prima linie de tratament este ca pacientul să renunțe la fumat. Implicarea celulelor Langerhans în reacțiile imune mediate de limfocitele T ridică posibilitatea unui rol pentru terapia imunosupresoare de transplant, inclusiv ciclosporina și prednisolonul, în tratamentul LCG recurente.7 După cum a arătat raportul de caz al lui Gabbay et al1, ciclofosfamida se poate dovedi a fi eficientă în tratamentul LCG pulmonară recurentă.

În concluzie, aceste două rapoarte au arătat că este important să ne gândim la posibilitatea diagnosticării LCG pulmonară recurentă la pacienții cu transplant pulmonar și că această boală poate mima clinic sindromul de bronșiolită obliterantă. Un țesut adecvat pentru examinarea histopatologică și utilizarea markerilor imunofenotipici vor confirma diagnosticul. În prezent, sunt așteptate studii clinice pentru a determina regimurile de tratament adecvate pentru LCG recurentă în contextul plămânului transplantat.

↵