Introducere

Cistita emfizematoasă (CE) este o boală rară atât în medicina umană, cât și în medicina veterinară; în ambele, este definită ca o formă neobișnuită de infecție complicată a tractului urinar (ITU), caracterizată prin prezența gazului în peretele și lumenul vezicii urinare.1-3

A fost descrisă pentru prima dată ca pneumaturie în 1671 în medicina umană1 și, în cele din urmă, a fost definită ca „cistită emfizematoasă” de către Bailey în 1961, când a fost identificată pentru prima dată o legătură între CE și pneumaturie2,3. De fapt, pneumaturia este descrisă ca fiind trecerea gazului sau a „aerului” în urină, o afecțiune care poate apărea și din cauze iatrogene, de exemplu, prin utilizarea de instrumente în tractul urogenital sau în cazul unor conexiuni fistuloase între vezica urinară și colon sau vagin, în timp ce CE este o boală inflamatorie a vezicii urinare care rezultă, în general, dintr-o infecție bacteriană producătoare de gaz.4

EC a fost, de asemenea, raportată la câini, pisici și la o vacă,5 și a fost raportată pentru prima dată la un câine diabetic în 1926.6 De atunci, EC a fost descrisă atât la câini și pisici diabetici, cât și la câini și pisici nediabetici.

Scopul acestei analize este de a oferi o descriere generală și cuprinzătoare la câini, cu o privire la medicina umană.

Prevalență și impact

EC este o formă rară de infecție urinară complicată al cărei diagnostic clinic se bazează pe dovezile de acumulare de gaz în lumenul și peretele vezicii urinare, constatate cu ajutorul tehnicilor imagistice de diagnostic. Examinările radiografice sau ultrasonografice sunt rareori solicitate la câinii cu bacteriurie sau glicozurie, ceea ce determină o probabilă subestimare a acestei boli, a cărei prevalență reală este încă necunoscută.7

EC este aproape întotdeauna asociată cu glicozuria și infecția urinară complicată, dar, de departe, cele mai frecvente apariții, atât la om, cât și la animale, sunt la pacienții cu diabet zaharat;4 la om, aproape 70% dintre pacienți au diabet zaharat.1

EC a fost diagnosticată la pacienții cu glicozurie renală primară (sindromul Fanconi), obstrucție a tractului urinar, infecții cronice ale tractului urinar, disfuncție neurogenă a vezicii urinare, anomalii morfologice și imunosupresie.4,8-11

Mecanismul exact al pneumaturiei este încă neclar și nu este pe deplin înțeles. Cu toate acestea, la pacienții diabetici, precum și în cazul glicozuriei renale primare, s-a sugerat că carbonul poate fi produs prin fermentare de către agenții patogeni, ori de câte ori concentrațiile de glucoză sunt ridicate. Având în vedere că infecția afectează și non-diabeticii, se crede că proteinele tisulare și lactuloza urinară pot servi, de asemenea, ca substraturi.10 Pe de altă parte, apariția formării de gaze doar la unii pacienți cu ITU ar putea fi explicată prin mecanisme de supraviețuire a bacteriilor la pacienții cu anumite comorbidități asociate cu CE sau prin prezența unor factori de virulență specifici la unele bacterii uropatogene.7 Deteriorarea transportului de gaze din cauza inflamației locale sau a proceselor obstructive (care cresc presiunea intracelulară și în același timp scad circulația) poate, de asemenea, să crească acumularea de gaze în țesuturi și riscul de pneumaturie.7,11 Eliberarea de endotoxine bacteriene în ITU complicate poate contribui la procesul inflamator și poate induce paralizia tractului urinar și stază urinară.2,11

Alți factori de risc potențiali identificați la câini includ refluxul vezico-ureteral, diverticulul vezical trigonal și administrarea pe termen lung de steroizi.5,7,12 În ceea ce privește administrarea prelungită de glucocorticoizi, afectarea mecanismelor de apărare a gazdei este probabil unul dintre cei mai importanți factori care dispun pacientul la ITU complicată recurentă,4 presupunând că o terapie imunosupresoare (de exemplu, cu steroizi, dar chiar și cu medicamente chimioterapeutice) este un potențial factor de risc pentru dezvoltarea ITU recurentă și CE.

În cele din urmă, un raport recent a descris o pionefroză emfizematoasă apărută la un câine cu șunt portosistemic extrahepatic congenital (PSS);13 deși raportul nu a menționat apariția CE, cu toate acestea, PSS ar putea fi considerat ca un potențial factor de risc al bolii, deoarece poate provoca o obstrucție urinară și ITU.

La om, cazurile de CE sunt raportate de aproximativ două ori mai des la femei decât la bărbați; în general, femeile diabetice de vârstă mijlocie par să prezinte un risc semnificativ mai mare de îmbolnăvire.1 În timp ce câinii și pisicile de sex feminin prezintă un risc crescut de a dezvolta o ITU, iar mai multe studii au demonstrat un risc crescut odată cu creșterea vârstei, pentru CE nu a fost raportată până în prezent nicio predispoziție de gen sau de vârstă la câini sau pisici.8,14

După cum s-a menționat anterior, niciun studiu nu s-a axat pe prevalența bolii, aceasta putând fi dificil de evaluat din cauza subestimării sale; chiar și așa, CE este cel mai frecvent asociată cu pacienții diabetici. În ciuda acestui fapt, în două studii retrospective realizate pe un eșantion destul de numeros, diabetul zaharat a fost prezent, respectiv, la 33, 3% din 27 de câini și la 10, 5% din 36 de câini și 2 pisici, în timp ce pacienții cu boli neurologice (26% și, respectiv, 18, 4%), sistem imunitar afectat (22, 2% și 26, 3%), diferite forme de infecții urinare complicate sau recurente (65, 8%) și alte boli de bază au fost mai reprezentate decât apare de obicei.7,15 Acest lucru ar putea sugera nu numai că ar putea fi realizate studii suplimentare cu privire la prevalența EC, dar și că la câini DM ar putea să nu reprezinte principalii factori de risc, acordând mai multă importanță altor patologii predispozante.

Agenți microbiologici

Majoritatea infecțiilor urinare la câini și pisici (aproximativ 75%) implică un singur agent, Escherichia coli fiind responsabilă pentru până la jumătate din infecțiile la câini și fiind, de asemenea, cei mai frecvenți agenți patogeni la pisici.14

La om, cele două organisme majore izolate în culturile de urină în cazurile de CE sunt Escherichia coli (60%) și Klebsiella pneumoniae (10-20%).1 Alte microorganisme izolate în cazurile de CE la om includ Klebsiella aerogenes (cunoscut anterior ca Enterobacter aerogenes), Proteus mirabilis, Aerobacter spp., Citrobacter spp., Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Nocardia spp, Clostridium perfringes și Clostridium welchii, unele ciuperci precum Candida albicans, Candida tropicalis și chiar Aspergillus spp.1,4

La câini și pisici, E. coli este cel mai frecvent agent patogen al tractului urinar, cu și fără CE, precum și atât la animalele mici diabetice, cât și la cele nediabetice.4,7 Alte bacterii producătoare de gaze raportate anterior la animale includ Klebsiella spp., Proteus spp., Klebsiella aerogenes și Costridium perfringens,4 iar infecțiile mixte nu sunt rare. Pe baza cazurilor raportate până în prezent, s-ar putea presupune că speciile bacteriene izolate sunt adesea similare cu cele izolate de la om. Pe de altă parte, deși, conform cunoștințelor noastre, ciupercile nu au fost raportate până în prezent ca agenți microbiologici ai CE la animale, acestea ar trebui să fie considerate agenți patogeni potențiali.

Semne clinice și rezultate de laborator

Prezentarea clinică este variabilă. Atât la om, cât și la câine, CE se poate prezenta similar cistitei necomplicate, care se caracterizează prin semne ITU nespecifice, cum ar fi hematurie, disurie, strangurie sau polakiurie, durere abdominală, precum și urgența și frecvența urinară.7 În unele cazuri, pneumaturia este prezentă și ar putea reprezenta un semn clinic mai specific, dar adesea nu este recunoscută sau nu este observată; la om, este observată la 70% dintre pacienții cu cateterism vezical.1 Febra a fost raportată ca o caracteristică frecventă la om, chiar și fără pielonefrită emfizematoasă (EP), spre deosebire de populația animală, la care acest semn clinic a fost descris rar.1,7

Pacienții pot fi asimptomatici sau pot prezenta semne asociate cu bolile lor de bază. Trebuie luat în considerare faptul că EP și peritonita au fost raportate ca și consecințe ale CE la câini, pisici și oameni,1,7,8,12,16 iar în medicina umană a fost descris un caz de sepsis sever secundar CE18. Prin urmare, depistarea precoce a CE este de maximă importanță; de aceea, este necesară o mai mare atenție asupra prezenței factorilor de risc pentru CE.

Urinaliza și cultura de urină aerobă și anaerobă ar trebui efectuate în mod obișnuit și sunt recomandate ca punct de plecare al procesului de diagnosticare dacă se suspectează orice formă de ITU.14 Ar trebui să se efectueze apoi antibiograma, pentru a pune în aplicare o terapie antibiotică eficientă. În cazurile raportate de EC în medicina veterinară, culturile au fost obținute din probe recoltate prin cistocenteză, cateterizare sterilă sau, în puține cazuri, prin golire în mijlocul jetului.4,5,7-9,12-14,16 Cistocenteza este o formă simplă, dar invazivă de paracenteză utilizată pentru a obține probe sterile de urină; s-a raportat că, în unele cazuri, după această procedură pot fi detectate câteva bule de aer prinse în peretele vezicii urinare.17 Prin urmare, atât cistocenteza, cât și cateterizarea pot fi considerate proceduri care ar putea introduce aer în lumenul sau peretele vezicii urinare și ar trebui efectuate numai după orice evaluare imagistică de diagnosticare.

Urinaliza relevă de obicei hematurie, piurie și bacteriurie și, adesea, glicozurie.4,5,7-9

În cele din urmă, ar trebui efectuată evaluarea hemogramelor complete (CBC) și a panourilor biochimice serice, deși nu există date specifice care să sugereze prezența CE. Hemograma este recomandată pentru a evalua prezența inflamației sistemice sau locale7 și, împreună cu profilurile biochimice serice, ar trebui estimată pentru a detecta eventuala afecțiune de bază, cum ar fi bolile endocrine sau renale. În medicina umană, s-a raportat că 50% dintre pacienții cu CE prezintă bacteriemie, sfătuindu-se hemocultura ca test de laborator suplimentar.1

Diagnostic imagistic

Tehnicile imagistice de diagnostic sunt necesare pentru diagnosticul CE, care se bazează pe detectarea unei afecțiuni inflamatorii a vezicii urinare cu acumulare de gaze în lumen și/sau în peretele vezicii urinare prin radiografie, ultrasonografie și/sau CT la om și câine. CE este o cauză a pneumaturiei (definită ca „aer în urină”). Gazul din tractul urinar poate fi, de asemenea, introdus iatrogenic sau poate fi secundar unei conexiuni fistuloase cu intestinul sau cu tractul genital.12

Deși imagistica diagnostică nu este recomandată pentru diagnosticul ITU necomplicate, aceasta poate fi considerată un instrument util pentru a caracteriza mai bine leziunile și, în cele din urmă, pentru a exclude CE, în special în cazul ITU recurente sau complicate, în special în acele cazuri în care sunt prezenți factori de risc de CE și în care cultura de urină este pozitivă.7

Cauzele iatrogene, cum ar fi procedurile care ar putea introduce aer în vezica urinară (de exemplu, cateterizarea, cistocenteza, cistoscopia, chirurgia urologică) și afecțiunile anatomice (cum ar fi fistulele dintre vagin/coatee și vezica urinară) trebuie mai întâi să fie excluse.7

Radiografia abdominală convențională simplă este cea mai frecventă metodă imagistică pentru detectarea CE atât la om, cât și la câine.1,5,8,17,18 Radiografia simplă arată o linie radiolucentă de gaz în jurul peretelui vezicii urinare, separată de gazul rectal mai dorsal (figura 1). Prezența aerului în peretele vezicii urinare este caracterizată de un aspect pavat sau de „colier de mărgele”, reflectând îngroșarea neregulată a suprafeței mucoasei nedependente din cauza sângerărilor submucoase.1 La pacienții umani au fost descrise trei stadii radiografice ale CE.20 În stadiul unu, se poate observa o zonă clară de 1 mm în jurul mediului de contrast, iar gazul liber nu este prezent în lumenul vezical. În stadiul doi, peretele vezicii urinare este neregulat și îngroșat din cauza creșterii gazului intramural și încă nu există gaz intraluminal liber. În stadiul trei, gazul liber în lumenul vezicii urinare este evident din punct de vedere radiografic. Ligamentele laterale ale vezicii urinare pot deveni, de asemenea, emfizematoase, așa cum a fost descris la un câine.21 Cu toate acestea, o clasificare radiografică nu a fost încă adoptată la câini. Acumularea de gaz în tractul urinar poate fi dificil de diferențiat de aerul din ansele intestinale suprapuse prin radiografie simplă, o explicație pentru sensibilitatea scăzută a acesteia raportată în literatura de specialitate la om (33%).12,18 În plus, în medicina veterinară, dacă pacientul este emaciat, este posibil ca radiografia să nu ofere informații morfologice adecvate despre rinichi, ceea ce face ca detectarea unei ITU superioare emfizematoase să fie dificil de realizat.12

Figura 1 Aspectul radiografic (A, B) și ultrasonografic (C) al unei cistite emfizematoase prin E. coli la o femelă Labrador retriever în vârstă de 9 ani cu antecedente de diabet zaharat.

Din aceste motive, unii autori au sugerat superioritatea ultrasonografiei față de radiografie pentru detectarea modificărilor emfizematoase, în special într-un stadiu incipient și atunci când este prezentă doar o cantitate mică de gaz.8,12,17

Constatările ultrasonografice ale CE murală includ o bandă hiperechoică cu artefact de reverberație în peretele superficial al vezicii urinare (figura 2), în timp ce acumularea de gaz imediat în profunzimea mucoasei superficiale a vezicii urinare cu artefactul caracteristic de reverberație/ring down se observă în cazul CE luminală. Scanarea pacientului atât în poziție culcată, cât și în picioare (figura 3) poate ajuta la diferențierea calculilor și hematoamelor mobile, dependente de gravitație, de leziunile de masă aderente sau la diferențierea gazului liber din lumenul vezicii urinare de gazul intramural.8,19

Figura 2 Scanarea longitudinală ultrasonografică a vezicii urinare cu cistită emfizematoasă prin E. coli la un câine setter englez diabetic de 14 ani de sex feminin. Multiple artefacte de reverberație sunt prezente în interiorul lumenului vezical (săgeți).

Figura 3 Scanarea ultrasonografică longitudinală a vezicii urinare a unui câine setter englez în vârstă de 4 ani, femelă, în decubit dorsal (A) și în poziție verticală (B). Observați interfața hiperechoică cu artefacte de reverberație care se deplasează spre peretele dorsal în funcție de schimbarea poziției. Câinele suferea de boală renală cronică complicată cu ITU (a fost cultivată E. coli din urină), fără dovezi de diabet zaharat.

La om, CT este modalitatea imagistică recomandată de alegere pentru diagnosticul, monitorizarea și prognosticul ITU EC și emfizematoase în general, având o sensibilitate și o specificitate raportate de până la 100%.1,2,10,10,11,16 CT poate defini mai bine extinderea și severitatea bolii și poate detecta cazurile ușoare, precum și exclude alte cauze de gaze urinare, cum ar fi fistulele vezicocolice.8,22 Deși utilizarea tomografiei computerizate pentru diagnosticarea pielonefritei EC sau emfizematoase nu a fost descrisă amănunțit în literatura veterinară,8 o tomografie computerizată a abdomenului ar trebui să fie considerată un instrument util pentru a evidenția prezența bulelor de gaz în parenchimul renal și în tractul urinar superior la câini, ca și la om (figura 4). Chiar și așa, riscurile asociate cu anestezia generală sau sedarea la pacienții debilitați trebuie evaluate cu atenție.12

Figura 4 Ecografia (A) și tomografia computerizată (B) la un mascul de 4 ani, pisică domestică cu părul scurt, de sex masculin, cu pielonefrită și cistită emfizematoasă prin E. coli. Gazul este detectat cu ultrasunete (A) ca focare ecogene multiple cu artefact de reverberație (săgeți). CT (B) a confirmat conținutul gazos al vezicii urinare (săgeți).

În cele din urmă, cistoscopia ar putea fi evaluată ca o modalitate imagistică diferită pentru detectarea CE; în medicina umană, această examinare este indicată ca fiind utilă pentru a dezvălui prezența obstrucției de evacuare a vezicii urinare,1 dar unii autori raportează că nu este esențială pentru diagnostic.18

Management și rezultate

Administrarea antibioticelor este terapia medicală de elecție pentru CE, ajustată în mod oportun în funcție de rezultatele culturilor de urină și/sau sânge. La om, terapia medicală constă în antibiotice, drenaj vezical prin cateterizare și tratamentul afecțiunilor predispozante.1 Stabilirea controlului glicemic la pacienții diabetici este extrem de importantă, deoarece multe dintre cazurile raportate în literatură implică un diabet prost controlat.

În mod normal, tratamentul CE trebuie să se bazeze pe medicamente bactericide și liposolubile, care trebuie să atingă concentrații ridicate atât în urină, cât și în țesuturi, deoarece infecția se poate extinde dincolo de uroteliu.7 Trimetoprim-sulfametoxazol este recomandat ca medicament de primă linie pentru tratamentul ITU de către International Society for Companion Animal Infectious Diseases. Câinii cu infecții mixte care includ Enterococcus spp. sau Streptococcus spp. pot necesita adăugarea unei peniciline, deoarece aceste organisme au demonstrat o anumită rezistență la TMS.7 În contextul creșterii rezistenței antimicrobiene la nivel mondial, E. coli este unul dintre microorganismele care trebuie monitorizate din cauza dobândirii frecvente a mecanismelor de rezistență la antibiotice, inclusiv față de acele antibiotice utilizate ca tratament de primă linie, cum ar fi TMS sau β-lactamice. De aceea, cultura de urină și antibiograma trebuie efectuate și în timpul tratamentului, de preferință la 7 zile după începerea antibioterapiei și la 1 săptămână după terminarea acesteia.14

Durata tratamentului medical este neclară. În general, tratamentul ITU complicate este de 4 săptămâni.14

În cazul CE complicate, cu o infecție ascendentă a tractului urinar, poate fi necesară o terapie chirurgicală; severitatea bolii determină metoda chirurgicală, de exemplu, debridarea chirurgicală, cistectomia parțială, cistectomia totală sau chiar nefrectomia în cazurile combinate CE/EP.

Prognosticul pentru pacienții canini cu CE este în general favorabil.4,5,19

La om, rata generală de deces în rândul pacienților cu CE a fost raportată la aproximativ 7%.1 Cu toate acestea, dacă nu este tratată prompt și adecvat, CE poate afecta UT superioară și se poate dezvolta în EP, o boală cu un prognostic mai slab atât la om, cât și la câine, necesitând un tratament mai agresiv și chiar intervenție chirurgicală în unele cazuri.8,12,13

Un prognostic bun ar putea fi obținut doar printr-un diagnostic precoce al CE, urmat de un management medical prompt.

Concluzii

CE este o formă rară de ITU caracterizată prin prezența gazului în peretele și/sau lumenul vezicii urinare. Afectează în principal pacienții cu DM severă sau necontrolată, deși a fost descrisă la pacienți nondiabetici și recunoaște diferiți factori de risc potențiali. Trebuie efectuate o urocultură și o antibiogramă pentru a se stabili o antibioterapie adecvată, ceea ce ar putea reduce necesitatea unei intervenții chirurgicale, împreună cu un diagnostic precoce. Prevalența CE ar putea fi subestimată, deoarece imagistica de diagnostic este necesară pentru depistarea acestei afecțiuni și s-a sugerat că ultrasonografia poate fi o tehnică mai sensibilă pentru detectarea gazului în interiorul vezicii urinare într-un stadiu incipient. Până în prezent, nu au fost raportate caracteristici clinice semnificative care să sugereze puternic prezența CE; prin urmare, s-ar putea presupune că fiecare pacient care prezintă semne de ITU, chiar și ușoare, și cu antecedente de diabet sau alți factori de risc, ar trebui să fie evaluat radiografic și ultrasonografic, pentru a detecta sau exclude prezența CE.

.