Ca un incendiu brusc de pădure fără origine identificabilă, depresia izbucnește adesea fără un motiv aparent. Uneori, însă, se poate identifica un catalizator – fulgerul care a produs scânteia. De una singură, nicio nenorocire nu poate explica pe deplin de ce și cum cineva dezvoltă depresia, iar depresia apare și persistă uneori în mare măsură fără a ține cont de evenimente sau circumstanțe din afara minții. Dar unele experiențe dureroase – cum ar fi moartea unei persoane dragi, divorțul și șomajul brusc – pot declanșa episoade individuale de depresie, în special prima incidență.
Pentru o lungă perioadă de timp, psihiatrii și psihologii au grupat astfel de factori declanșatori sub termeni generali destul de vagi, inclusiv „factori de stres psihosocial sever” și „evenimente de viață stresante”. În ultimii ani, însă, câțiva cercetători au analizat mai atent diferitele tipuri de evenimente care provoacă un episod depresiv. Dovezile pe care le-au adunat până acum pledează pentru o înțelegere mai nuanțată a modului în care stresul interacționează cu susceptibilitatea individuală la depresie, cât de repede urmează depresia după diferite tipuri de stres și cum să tratăm cel mai bine depresia în aceste diverse situații.
Ghidul actual pentru psihiatri, Manualul de diagnostic și statistică a tulburărilor mentale IV (DSM-IV), definește un episod depresiv major ca fiind cel puțin cinci simptome caracteristice ale depresiei care persistă două săptămâni sau mai mult. Simptomele includ dispoziție și energie scăzute, insomnie, sentimente de inutilitate, diminuarea plăcerii în activitățile zilnice și modificări ale greutății; pentru a îndeplini criteriile de diagnostic, simptomele trebuie să interfereze cu munca sau viața socială.
Taxonomia evenimentelor care precipită un episod depresiv major este vastă și diversă. Unii oameni devin depresivi după ce află că au o boală gravă, după ce un dezastru natural le distruge locuința sau când nu reușesc să își atingă obiectivele importante. Depresia este, de asemenea, răspândită în rândul celor care au supraviețuit unui viol sau unui război. Cel mai frecvent declanșator al depresiei este pierderea, care ia multe forme diferite, inclusiv ghinionul economic, șomajul neașteptat și pierderea unor bunuri dragi. Potrivit unor studii de amploare, aproximativ 44% dintre episoadele depresive sunt precedate de „pierderi interpersonale”, cum ar fi moartea unei persoane dragi, divorțul, sfârșitul unei relații romantice sau faptul că un prieten apropiat s-a mutat în altă parte a țării. Cu alte cuvinte, o legătură întreruptă cu o altă persoană declanșează probabil mai multă depresie decât orice alt tip de experiență dureroasă.
Un eveniment care catalizează un episod depresiv nu trebuie să fie neapărat catastrofal – uneori, ceea ce pare a fi un stres ușor sau o pierdere minoră pentru majoritatea oamenilor este suficient pentru a arunca pe cineva într-o mizerie tulbure care refuză să se estompeze. Totul depinde de vulnerabilitatea individului la depresie, care este determinată de o interacțiune complexă a mai multor factori diferiți, printre care: sursele de stres din viața cuiva; istoricul familial de boli mintale; stilul cognitiv – adică tiparele de gândire unice ale individului; și factorii psihosociali, cum ar fi adversitatea din copilăria timpurie și prezența sau absența rudelor și prietenilor grijulii. O persoană cu o vulnerabilitate scăzută și fără episoade depresive anterioare poate supraviețui unui uragan devastator sau poate ieși dintr-o perioadă de doliu în urma morții unui frate sau a unei surori fără să fi trecut niciodată printr-o depresie adevărată. În schimb, cineva cu risc ridicat de depresie și cu puțin sprijin social ar putea cădea în adâncurile disperării timp de luni întregi după ce o poveste de dragoste în devenire se ofilește și se ofilește.
Kenneth Kendler de la Virginia Commonwealth University și alți cercetători au susținut că persoanele cu risc ridicat de depresie sunt „preaprinse” – s-ar putea să nu fie nevoie de prea mult pentru a declanșa primul lor episod depresiv și, de atunci încolo, sunt din ce în ce mai susceptibile la crize spontane de depresie care nu sunt declanșate de niciun eveniment specific. Este nevoie de o scânteie mai mare – sau de un număr mai mare de scântei mici – pentru a aprinde depresia la persoanele al căror risc este mai mic, iar orice recidivă este mai probabil să fie legată de o anumită pierdere sau experiență stresantă, mai degrabă decât să izbucnească de la sine.
Un exemplu al modului în care stresul interacționează cu susceptibilitatea individuală la depresie provine din cercetările recente ale lui George Slavich de la Universitatea din California, Los Angeles, și ale colegilor săi. Dintre 100 de persoane care fuseseră diagnosticate cu tulburare depresivă majoră, cei care au avut parte de o adversitate mai mare în copilărie și care aveau un istoric mai lung de depresie erau mai predispuși să fi avut episoade de depresie declanșate de forme relativ minore de pierdere. Experiențele din trecut le coborâseră pragul depresiei sau, cum ar putea spune Kendler, le aprinseseră în prealabil mințile – brazii depresiei erau încă fierbinți. Slavich și colegii săi speculează că persoanele care pierd relații importante la început – prin moartea unui părinte, de exemplu – pot deveni deosebit de sensibile chiar și la pierderi mici în viitor, în special la pierderi interpersonale.
Slavich a descoperit, de asemenea, că respingerea deliberată a unei persoane de către o alta – o formă de pierdere interpersonală cunoscută sub numele de „respingere țintită” – este un catalizator deosebit de puternic al depresiei. Într-un studiu, el și colegii săi au intervievat 27 de persoane care fuseseră diagnosticate cu tulburare depresivă majoră. Doisprezece din 16 participanți (75 la sută) care experimentaseră respingerea țintită au dezvoltat depresie în decurs de 30 de zile; doar trei din 11 intervievați (27 la sută) care nu fuseseră respinși în mod activ au devenit deprimați atât de repede. În general, debutul depresiei a fost de trei ori mai rapid după o respingere țintită decât după alte forme de pierdere. Cercetătorii remarcă faptul că respingerea de către o persoană implică adesea o excludere mai subtilă din partea multor alte persoane, un fenomen pe care ei îl numesc reverberația respingerii: dacă șeful dvs. vă concediază, probabil că veți pierde contactul cu mulți dintre colegii dvs. de serviciu; dacă partenerul dvs. pune capăt în mod unilateral unei relații romantice, este posibil să pierdeți unii prieteni comuni.
Noua înțelegere a rapidității cu care pierderea interpersonală poate declanșa depresia la anumite persoane vulnerabile este reflectată într-o modificare recentă a DSM. Versiunea actuală, DSM-IV, stipulează că o persoană care a pierdut recent o persoană dragă nu ar trebui să fie diagnosticată cu un episod depresiv major decât dacă simptomele sale depresive persistă mai mult de două luni. Dacă simptomele nu au durat atât de mult timp, se spune, atunci cel mai probabil persoana respectivă este îndurerată – un răspuns tipic și adesea trecător – și nu suferă de depresie. DSM-5, care va fi publicat în luna mai a acestui an, elimină acest avertisment, permițând ca o persoană să fie diagnosticată cu depresie la două săptămâni după moartea unei persoane dragi. Acesta include totuși câteva note de subsol care disting depresia de doliu. În timp ce depresia este, de obicei, constantă, durerea are mai degrabă un flux și un reflux în valuri și, de obicei, nu invocă sentimentele de inutilitate și de stimă de sine scăzută care sunt atât de caracteristice depresiei. Persoanele în doliu tânjesc să se reîntâlnească cu cineva pe care l-au iubit; cei deprimați cred adesea că nu pot fi iubiți.
Revizuirea DSM a apărut ca urmare a unor noi studii care confirmă faptul că doliul este una dintre cele mai devastatoare forme de pierdere interpersonală și uneori declanșează un episod depresiv autentic în paralel cu doliul. Studiile au arătat, de asemenea, că persoanele care sunt atât în doliu, cât și deprimate, beneficiază de terapie și de antidepresive.
De exemplu, într-un experiment desfășurat în California, 22 de adulți care își pierduseră soțul/soția în ultimele șase până la opt săptămâni și care, ulterior, îndeplineau criteriile DSM-IV pentru un episod depresiv major s-au oferit voluntari pentru a lua o doză zilnică de bupropion, un antidepresiv prescris în mod obișnuit, cunoscut și sub numele de marcă Wellbutrin. Durerea și depresia au răspuns diferit la tratament, sugerând că voluntarii se confruntau într-adevăr cu ambele simultan: majoritatea persoanelor au prezentat o diminuare a simptomelor de depresie, dar nu și a celor de durere. De fapt, unele persoane au constatat că, pe măsură ce ceața depresiei s-a ridicat, au fost capabili să jelească în mod corespunzător și să se confrunte cu faptul că soțul/soția lor a murit. Sidney Zisook de la U.C. San Diego, care a realizat studiul împreună cu colegii săi, avertizează că este vorba de un studiu mic și necontrolat, ceea ce înseamnă că voluntarii tratați nu au fost comparați direct cu un grup similar de persoane care nu au primit medicamente. De asemenea, studiul a fost sponsorizat de o companie farmaceutică, GlaxoSmithKline, pentru care Zisook a fost consultant.
Când un pacient prezintă simptome de depresie la scurt timp după o pierdere – fie că este vorba de moartea soțului/soției sau de o poveste de dragoste eșuată – medicii se confruntă cu o dilemă: ei trebuie să determine dacă pacientul se îndreaptă spre sau a dezvoltat deja o depresie adevărată sau, în schimb, dacă pacientul trece printr-o fază de doliu tipică. Cântărirea unor factori precum schimbările în stima de sine și istoricul familial de boli mintale îi poate ajuta pe clinicieni să facă o evaluare în cunoștință de cauză în multe cazuri, dar unele situații sunt mai ambigue. Psihiatria nu are un test universal de turnesol pentru depresie. Richard Friedman de la Weill Cornell Medical College și alți psihiatri au susținut că modificările din DSM-5 vor descuraja medicii să ia în considerare cu atenție diferența dintre doliu și depresie, încurajând astfel o medicație excesivă. În conformitate cu DSM-IV, ei pledează pentru o perioadă de așteptare vigilentă de cel puțin două luni după ce un pacient a pierdut o persoană dragă înainte de a pune diagnosticul de depresie. „Nu este nimic de pierdut dacă se așteaptă”, spune Friedman. „Există probabil o fracțiune infimă de persoane cu risc ridicat de a dezvolta rapid o depresie după un doliu și acestea vor avea un istoric cunoscut de depresie.”
Zisook recunoaște că eliminarea excluderii doliului din DSM-5 va ajuta doar un mic segment al populației. Cu toate acestea, atunci când tratează un pacient vulnerabil cu un istoric de depresie, un clinician ar putea fi nevoit să acționeze rapid pentru a preveni ca doliul să declanșeze un alt episod depresiv major. Acest lucru este ceea ce permite DSM-5. Zisook consideră, de asemenea, că DSM-IV a derutat mulți clinicieni prin faptul că a lăsat să se înțeleagă că doliul nu durează mai mult de două luni. Dimpotrivă, spune Zisook, doliul poate dura o viață întreagă. De asemenea, el subliniază că antidepresivele nu sunt singura sau neapărat cea mai bună opțiune pentru persoanele care sunt atât deprimate, cât și în doliu. Terapia prin discuții și terapia cognitiv-comportamentală – care implică recunoașterea și schimbarea tiparelor de gândire dezadaptative – funcționează la fel de bine.
Tratamentele mai eficiente vor necesita probabil o înțelegere mult mai clară a ceea ce se întâmplă exact în creier și în corp în timpul depresiei. Ca și în cazul majorității tulburărilor mintale, biologia care stă la baza depresiei rămâne neclară – dar proiecte cum ar fi Research Domain Criteria a Institutului Național de Sănătate Mintală fac progrese impresionante. Deocamdată, deși s-ar putea să nu reușim să guvernăm toți factorii genetici și sociali care ne aprind mintea, putem învăța cum să stăpânim scânteile pe care ni le aruncă viața. „Până la urmă, nu doar evenimentele stresante sunt cele care duc la depresie”, spune Slavich. „Este vorba despre diferențele în modul în care creierul nostru interpretează aceste tipuri de evenimente. Tot stresul pe care îl experimentăm se traduce în tipurile de procese biologice și cognitive care precipită depresia. Unii oameni le rumegă, iar alții nu. Unii oameni pot să nu dezvolte niciodată depresie, indiferent cât de mult sunt respinși. Aceasta este partea bună a lucrurilor – deși nu putem controla întotdeauna dacă cineva moare sau dacă prietena noastră se desparte de noi, putem încerca să controlăm modul în care ne gândim la asta și cum o abordăm.”

.