Introducere
Leziunile nervului alveolar inferior (IAN) pot fi cauzate de tracțiunea nervului, traumatisme, plasarea de șuruburi osoase sau tăierea cu instrumente în timpul procedurilor chirurgicale.1 Pentru a evita leziunile iatrogene ale IAN, trebuie să se țină cont de cursul, forma, curbura și direcția canalului mandibular, iar leziunile pot provoca parestezii și leziuni vasculare, sângerări sau hematomuri.1-3 Uneori, traseul canalului mandibular (MC) este apropiat de rădăcinile dinților sau de marginea inferioară a mandibulei,4 și a fost descrisă variația anatomică sau de traiectorie a MC.3-5 Chiar dacă manualele nu oferă o descriere detaliată a traseului MC, s-a raportat că fasciculele nervoase și vasculare pot fi apropiate de cortexul bucal. S-a relatat că 7% din MC sunt în contact cu cortexul bucal al mandibulei.6 Scopul acestui raport de caz este de a ilustra un CM neobișnuit cu o traiectorie atipică la nivelul cortexului bucal al mandibulei prin intermediul unui examen de tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT).
Raport de caz
O pacientă caucaziană în vârstă de 45 de ani a fost trimisă pentru un examen CBCT pentru a evalua condițiile osoase maxilare înainte de intervenția chirurgicală de plasare a implantului dentar. Scanarea a fost efectuată cu ajutorul unui dispozitiv i-CAT Classic t cu dimensiunea voxelului de 8cm×0,3×20s de scanare de protocol. În timpul evaluării imaginilor tomografice cu ajutorul software-ului i-CAT Vision (Imaging Science International, Hatfield, PA), a fost observată o fenestrare atipică IAN pe suprafața vestibulară dreaptă a mandibulei, în apropierea celui de-al treilea molar, cu o extensie de 4,5 mm (Fig. 1). Această variație anatomică nu a fost observată pe partea stângă. Această fenestrare IAN a fost o variație a traiectoriei MC la nivelul suprafeței bucale a mandibulei. Nu a existat nicio dovadă tomografică a unei bifurcații MC, niciun proces patologic și o exodonție în urmă cu 10 ani. Nu a existat nicio altă alterare tomografică.
Vedere parasagitală (a), vedere axială (b) și vedere sagitală (c) a fenestrării canalului mandibular pe partea dreaptă a mandibulei.
Reconstrucția tridimensională a fost realizată cu InVivo (Dental Anatomage, versiunea 5.1.10) pentru a ilustra și îmbunătăți observarea MC și a structurilor adiacente (Fig. 2).
Comparare între partea dreaptă (a) și partea stângă (b) a mandibulei într-o reconstrucție 3D.
Discuție
Pentru a reduce complicațiile legate de leziunile IAN, trebuie avută în vedere o evaluare a preradiografiilor și a examenelor tomografice pentru a localiza structurile anatomice și variația acestora în zona chirurgicală.1,6 Din punct de vedere clinic, acest tip de variație este important, deoarece în această zonă se efectuează multe proceduri invazive, cum ar fi plasarea de implanturi, chirurgia ortognatică, extracțiile dentare și osteotomiile. Cunoașterea variației MC previne leziunile la nivelul mănunchiului neuromuscular alveolar inferior, care ar putea provoca neuroame traumatice, parestezii sau sângerări.7,8 Prin urmare, în cazul în care fenestrarea IAN nu este identificată poate fi o preocupare reală în timpul intervențiilor chirurgicale orale și în perioada postoperatorie.
S-a dovedit că este mai ușor să se estimeze poziția MC în funcție de cortex cu ajutorul tomografiei computerizate (CT) decât cu ajutorul radiografiei panoramice, mai ales că radiografiile convenționale nu informează despre grosimea sau localizarea structurilor anatomice în direcție buccolinguală.2,6 Altfel, imaginile 3D permit evaluarea suprafeței, formei, măsurătorilor și măririi structurilor anatomice,6,8 dar studiul măsurilor și dimensiunilor CM nu este bine standardizat și există o mulțime de metodologii de obținere a măsurătorilor.9 Principalele preocupări în ceea ce privește CBCT, CT și alte modalități de examinare 3D sunt cantitatea de radiații și costul ridicat.2 Variația anatomică asociată cu CM poate cauza complicații în timpul intervențiilor chirurgicale, dar utilizarea noilor tehnologii, precum CBCT, permite planificarea și demascarea acestor structuri neobișnuite.
Canalul mandibular este descris ca o zonă radiolucentă bine definită, limitată de margini radioopace. Definirea granițelor radioopace depinde de corticalizare și de variabile precum vârsta, regiunea mandibulară și procedurile chirurgicale.2,10 Nu s-a găsit nicio relație între corticalizarea MC în radiografiile panoramice și proximitatea față de cortexul buccolingual mandibular.6
Pentru Ylikontiola, MC este poziționat aproape de cortexul lingual deoarece s-a observat că grosimea medie între MC și cortexul lingual în zona posterioară a fost de 0,6 mm, iar între MC și cortexul bucal a fost de 2,5 mm. Într-un studiu cadaveric, s-a observat că MC se află aproape de cortexul bucal în cazul ramurilor mandibulare subțiri, dar fasciculele vasculare și nervoase pot fi aproape de cortexul bucal în cazul ramurilor late și groase.6 Conform lui Balaji et al. grosimea cortexului bucal mandibular este minoră la nivelul celui de-al doilea molar, sub influența mușchiului maseter.2 Nu a fost găsită nicio diferență semnificativă în ceea ce privește distanța dintre MC și marginea corticală bucală a mandibulei între pacienții cu sau fără prognatism.9 Distanța medie dintre MC și cortexul bucal a fost, de asemenea, descrisă ca fiind în creștere în direcția dinspre posterior spre anterior.1 Aceste constatări sunt în concordanță cu faptul că, în regiunea posterioară, grosimea zonei dintre MC și cortexul bucal este minoră în zona posterioară a mandibulei. Cu toate acestea, de asemenea, s-a constatat că cursul MC în zona posterioară mandibulară aproape de suprafața linguală și s-a deplasat în zona anterioară legată de suprafața bucală.10
Pentru a evidenția cât de neobișnuită este fenestrarea bucală a MC, un studiu care a examinat 250 de examene CBCT pentru a raporta variațiile anatomice mandibulare nu a găsit nicio fenestrare.11 Un alt studiu, a încercat să determine dacă vârsta/sexul ar putea avea legătură cu traiectoria IAN sau cu prezența foraminelor, dar s-a dovedit că ambele apar fără influența vârstei/sexului.12
Într-un raport de caz al lui Tolentino et al.5, o femeie de 49 de ani a prezentat o fenestrație localizată în regiunea canină pe partea stângă și o alta pe partea dreaptă lângă regiunea molară a treia. Extensia fenestrării a fost de 6 mm în zona posterioară și de 4 mm în regiunea anterioară. Ambele au putut fi observate în vedere axială și într-o redare în volum. Orice complicație a fost legată de aceste variații anatomice.5 Similar cu descoperirile noastre, au fost raportate două cazuri clinice cu fenestrare în zona posterioară, ambele în cadrul unei examinări CBCT de evaluare pentru plasarea implantului dentar.8 Un caz a fost găsit la o femeie de 58 de ani, localizat în corpul mandibular stâng, în timp ce celălalt a fost la un bărbat de 68 de ani, bilateral tot în corpul mandibular.8
Un caz de fenestrare bucală a fost asociat cu un proces patologic la o pacientă de 20 de ani cu microssomie hemifacială unilaterală de partea stângă. În imaginile ortopantomografice și 3D, MC și foramenul mental erau absente. În timpul unei proceduri chirurgicale intraorale, a fost observat un pachet neurovascular în fața laterală posterioară a mandibulei pe partea afectată.7
La fel ca Tolentino et al. și Oliveira et al., nu putem afirma dacă IAN a fost expus sau a fost acoperit de periost. Mai mult, trebuie luat în considerare faptul că un strat osos subțire nu poate fi observat în examinările CBCT, dar încă existent clinic. Tolentino et al.5 au găsit fenestrare bilaterală, iar Oliveira et al. au găsit două cazuri, unul unilateral și celălalt bilateral.8 Cele mai multe cazuri au fost găsite la pacienți de sex feminin, de vârstă mijlocie. Doar unul singur a fost asociat cu un proces patologic și toate au fost constatări anatomice.5,7,8
Concluzie
Grosimea cortexului bucal este minoră în regiunea posterioară a mandibulei, dar cazurile de fenestrare a MC sunt extrem de rare. Poziția buccolinguală a MC și măsurătorile sale sunt mai bine evaluate prin examene CBCT și CT, demonstrând responsabilitatea medicilor dentiști de a o localiza și de a evita posibilele leziuni ale IAN în timpul procedurilor chirurgicale. În plus, sunt necesare mai multe studii observaționale sau chiar rapoarte de caz pentru a afirma înclinația fenestrării MC la sexul feminin.
Dezvăluiri eticeProtecția subiecților umani și a animalelor
Autorii declară că nu au fost efectuate experimente pe oameni sau animale pentru acest studiu.
Confidențialitatea datelor
Autorii declară că au respectat protocoalele centrului lor de lucru privind publicarea datelor pacienților.
Dreptul la intimitate și consimțământul informat
Autorii declară că în acest articol nu apar date despre pacienți.
Conflicte de interese
Autorii nu au conflicte de interese de declarat.
.